Einschätzung der Suizidalität: strukturierte Beurteilung und Maßnahmen

Zusammenfassung

Die Einschätzung der Suizidalität ist ein strukturierter klinischer Prozess mit drei Zielen: anhaltendes oder kürzlich aufgetretenes suizidales Verhalten zu erkennen, herauszuarbeiten, was eine erneute suizidale Krise auslösen könnte, und das Risiko durch konkrete Maßnahmen unmittelbar zu senken. Die Beurteilung muss aktuelle Suizidgedanken, Absicht, Plan, Zugang zu einer Methode, Vorbereitungshandlungen, frühere Suizidversuche, psychischen und somatischen Zustand, Substanzeinfluss, aktuelle Belastungen, protektive Faktoren und die Fähigkeit zur Mitwirkung an der Sicherheit umfassen. Angehörige, Krankenakte und andere Behandelnde sind wichtige Informationsquellen.

Ratingskalen können Struktur, Sprachgebrauch und Dokumentation verbessern, dürfen aber nicht allein zur Vorhersage eines Suizids oder zur Einstufung von Patienten als sicher verwendet werden. Weder ein niedriger Skalenwert noch verneinte Suizidgedanken schließen ein Risiko aus. Fassen Sie die Beurteilung stattdessen als individuelle Risikoformulierung zusammen: langfristige Vulnerabilität, aktueller Zustand, mögliche Auslöser, verfügbare Methoden, Schutz und erwartete Veränderungen. Das Maßnahmenniveau richtet sich nach dem besorgniserregendsten glaubhaften Befund und danach, was für eine sichere Versorgungsumgebung erforderlich ist.

Bei unmittelbarem oder schwer kontrollierbarem Risiko darf der Patient nicht allein gelassen werden. Sichern Sie die Umgebung, behandeln Sie eine Intoxikation oder andere akute Erkrankung, veranlassen Sie eine zeitnahe psychiatrische Beurteilung und erwägen Sie eine stationäre Behandlung. Vor einer ambulanten Weiterbehandlung sind ein umsetzbarer Sicherheitsplan, ein eingeschränkter Zugang zu potenziell tödlichen Methoden, die Einbeziehung von Angehörigen, wenn möglich, eine namentlich benannte übernehmende Stelle für die Behandlungsverantwortung und eine rasche aktive Nachsorge erforderlich. Ein Versprechen, sich nicht das Leben zu nehmen, ersetzt diese Maßnahmen nicht. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt unter anderem eine strukturierte Beurteilung, ein sicherheitsorientiertes Management, eine suizidfokussierte kognitive Verhaltenstherapie und wiederholte Kontakte nach einem Suizidversuch [1].

Hintergrund und Begriffe

Suizidalität ist kein stabiles Persönlichkeitsmerkmal, und Suizidrisiko ist keine Diagnose. Das Risiko entsteht durch ein veränderliches Zusammenspiel aus langfristiger Vulnerabilität, psychischer oder somatischer Erkrankung, akuten Belastungen, Zugang zu einer tödlichen Methode und Faktoren, die die Fähigkeit beeinflussen, einen Impuls zu unterdrücken. Die Beurteilung ist daher eine Momentaufnahme, die an eine zeitliche Perspektive und an wahrscheinliche Veränderungen in den kommenden Stunden, Tagen und Wochen geknüpft werden muss.

Suizid ist selbst in Hochrisikogruppen ein seltenes Ereignis. Daraus ergibt sich ein grundlegendes Vorhersageproblem. In einer systematischen Übersicht über 64 Prädiktionsmodelle mit mehr als 14 Millionen Teilnehmenden war die globale Klassifikationsgüte oft gut, der positive prädiktive Wert für Suizid lag in den meisten Modellen jedoch bei 1 Prozent oder darunter [2]. Instrumente, die statistisch treffsicher erscheinen, können daher viele falsch positive Ergebnisse liefern und zugleich Personen übersehen, die später durch Suizid versterben.

Eine systematische Übersicht prospektiver Studien fand keine ausreichende Evidenz dafür, dass ein einzelnes Instrument oder eine unstrukturierte klinische Beurteilung Suizid oder wiederholte Selbstverletzung mit hinreichender Präzision vorhersagen kann. So konnte SAD PERSONS wiederholte suizidale Handlungen nicht vorhersagen und sollte für solche Entscheidungen nicht routinemäßig eingesetzt werden [3]. Die primäre Aufgabe der Beurteilung besteht somit nicht darin, ein seltenes Ereignis vorherzusagen, sondern behandelbare Bedürfnisse zu erkennen und angemessene Sicherheitsmaßnahmen auszuwählen.

Zentrale Definitionen

Der Grad der Suizidabsicht kann unsicher, wechselnd oder ambivalent sein. Ein Verhalten darf nicht automatisch nach der medizinischen Schwere der Methode eingestuft werden. Eine Überdosis mit geringer Toxizität kann mit starker Todesabsicht erfolgt sein, während eine medizinisch schwerwiegende Handlung bei unklarer Absicht stattgefunden haben kann. Nicht-suizidale Selbstverletzung und Suizidalität können zudem bei derselben Person vorkommen.

Wann die Suizidalität eingeschätzt werden sollte

Eine gezielte Einschätzung der Suizidalität ist erforderlich, wenn der Patient Todeswünsche, Suizidgedanken oder Hoffnungslosigkeit äußert, nach einem Suizidversuch oder einer anderen absichtlichen Selbstverletzung sowie wenn das Verhalten den Verdacht auf Vorbereitungshandlungen weckt. Sie ist außerdem angezeigt bei:

• neu aufgetretener oder rasch verschlechterter Depression
• Agitiertheit, schwerer Angst, Schlaflosigkeit oder unerträglichem seelischem Schmerz
• Psychose, insbesondere imperativen Halluzinationen, Verfolgungsideen oder depressivem Wahn
• Manie oder gemischter Episode mit Impulsivität und Agitiertheit
• Substanzintoxikation, Entzug oder Rückfall in eine Abhängigkeit
• kürzlicher psychiatrischer Entlassung oder abgebrochener Behandlung
• Verlust, Trennung, Gewalt, juristischer Krise, Verschuldung oder drohendem Verlust der Wohnung oder des Sorgerechts
• schwerer somatischer Erkrankung, chronischen Schmerzen oder neu aufgetretener Funktionseinschränkung
• Besorgnis von Angehörigen oder Pflege- und Behandlungspersonal, auch wenn der Patient selbst Suizidgedanken verneint
• plötzlicher Ruhe nach ausgeprägter Suizidalität, insbesondere wenn ein Entschluss gefasst oder praktische Vorbereitungen getroffen worden sein könnten.

In depressiven Populationen sind frühere Suizidversuche, aktuelle Suizidgedanken, schwere Depression, Hoffnungslosigkeit, psychotische Symptome, Schlafstörungen und eine lange Zeit bis zur Remission mit späteren suizidalen Handlungen oder Suizid assoziiert [4]. Eine frühere suizidale Handlung ist besonders bedeutsam, muss aber detailliert beschrieben werden. Anzahl der Versuche, Absicht, Methode, medizinische Gefährlichkeit, Planung, Rettungswahrscheinlichkeit und die Reaktion des Patienten danach liefern mehr Information als die bloße Angabe, dass ein Versuch stattgefunden hat.

Die Zeit nach der Entlassung aus stationärer psychiatrischer Behandlung ist eine Risikophase. Frühere Selbstverletzung und depressive Symptome sind deutliche Risikomarker, doch auch zusammengesetzte Hochrisikoklassifikationen haben eine geringe Sensitivität. In einer Metaanalyse wären etwa 60 Prozent derjenigen, die später durch Suizid verstarben, als Niedrigrisikopatienten eingestuft worden [5]. Entlassung und Nachsorge dürfen daher nicht auf dem Etikett „niedriges Risiko“ beruhen.

Gruppen, die eine angepasste Beurteilung erfordern

Bei Kindern und Jugendlichen sollten in der Regel die Sorgeberechtigten einbezogen werden, Teile des Gesprächs müssen jedoch unter vier Augen geführt werden. Fragen Sie nach Mobbing, Konflikten im Elternhaus, Schulabsentismus, Cybermobbing, sexueller Gewalt, Impulskontrolle und suizidalen Inhalten in sozialen Medien. Mädchen und junge Frauen berichten häufiger über Suizidversuche, während Jungen und junge Männer eine höhere Suizidmortalität aufweisen, teilweise durch Zugang zu tödlicheren Methoden [6]. Für kein Instrument für Jugendliche ist eine ausreichende Treffsicherheit für die individuelle Vorhersage belegt [7].

Bei älteren Menschen muss die Beurteilung insbesondere Depression, körperliche Erkrankung, Schmerzen, Funktionsverlust, kognitive Beeinträchtigung, Trauer, Einsamkeit und das Gefühl, eine Last zu sein, umfassen. Suizidale Handlungen im Alter können stärker geplant und medizinisch tödlicher sein. Männliches Geschlecht, gewaltsame Methode, psychiatrische Erkrankung, schlechter körperlicher Gesundheitszustand, Verlust und Alleinleben sind mit Suizid im hohen Alter assoziiert [8].

Bei Autismus muss die Kommunikation konkret und wörtlich sein. Geben Sie zusätzliche Zeit, prüfen Sie, ob Fragen verstanden wurden, und unterscheiden Sie zwischen chronischen Vorstellungen, Überlastung, Selbstverletzung und aktueller Todesabsicht. Autismus ist in einer Metaanalyse mit etwa dreifach erhöhten Odds sowohl für Selbstverletzung als auch für Suizidalität assoziiert [9].

Strukturierte klinische Beurteilung

Voraussetzungen für das Gespräch

Beurteilen Sie den Patienten in einer ruhigen Umgebung mit ausreichender Privatsphäre und Zeit. Die akute medizinische Stabilisierung hat immer Vorrang. Ein Patient mit Bewusstseinsstörung, Delir oder erheblicher Intoxikation kann psychiatrisch erst abschließend beurteilt werden, wenn sich der Zustand gebessert hat. Bis dahin sind Beobachtung, wiederholte Beurteilungen und Informationen von Dritten erforderlich.

Erklären Sie, warum die Fragen gestellt werden und welche Grenzen der Schweigepflicht gelten. Ein möglicher Einstieg ist:

Wenn es Menschen so schwer geht, wie Sie es beschreiben, denken sie manchmal, dass das Leben nicht mehr lebenswert ist. Hatten Sie solche Gedanken?

Gehen Sie anschließend vom Allgemeinen zum Spezifischen über. Direkt nach Suizid zu fragen, löst kein suizidales Verhalten aus. Gezielte Fragen an Personen mit erhöhtem Risiko verbessern die Möglichkeit, die Gefahr zu erkennen und zu behandeln [10].

Vermeiden Sie Moralisieren, Argumentieren und vorschnelle Beschwichtigung. Erkennen Sie das Leiden an, ohne zu bestätigen, dass der Tod eine Lösung ist. Fragen Sie nicht nur, ob der Patient suizidal ist. Der Begriff kann unterschiedlich verstanden werden und liefert unzureichende Information.

Aktuelle Gedanken, Absicht und Kontrolle

Erfassen Sie den letzten Monat und legen Sie besonderes Gewicht auf die letzten Tage und den Zeitpunkt der Beurteilung:

1. Besteht der Wunsch, tot zu sein oder nicht mehr aufzuwachen?
2. Bestehen Gedanken, den Tod selbst herbeizuführen?
3. Wie oft treten die Gedanken auf und wie lange halten sie an?
4. Sind die Gedanken intrusiv, grüblerisch oder situationsgebunden?
5. Kann der Patient sich von ihnen ablenken oder sie kontrollieren?
6. Besteht die Absicht zu handeln, jetzt oder zu einem bestimmten künftigen Zeitpunkt?
7. Was hat bisher von einer Handlung abgehalten?
8. Hat etwas, das den Patienten früher abgehalten hat, seine Bedeutung verloren?
9. Was könnte nach Einschätzung des Patienten selbst geschehen, wenn er die Versorgung verlässt?

Unterscheiden Sie zwischen einem Gedanken, einer vorgestellten Methode, einem Entschluss und einer begonnenen Handlung. Ein Patient kann eine detaillierte Methode im Kopf haben, aber eine aktuelle Absicht verneinen, oder eine starke Absicht ohne detaillierten Plan äußern. Beide Situationen erfordern eine weitere Beurteilung.

Plan, Methode und Vorbereitungen

Fragen Sie konkret:

• Welche Methode wurde in Erwägung gezogen?
• Sind Medikamente, Waffen, ein Strick, Chemikalien, ein Fahrzeug oder eine andere Methode verfügbar?
• Hat sich der Patient über Dosen, Orte, Fahrpläne oder Letalität informiert?
• Wurden ein Zeitpunkt oder ein Ort gewählt?
• Wurden Medikamente gesammelt, Waffen beschafft oder andere praktische Vorbereitungen getroffen?
• Wurden Abschiedsbriefe geschrieben, Besitztümer verschenkt oder digitale Informationen gelöscht?
• Hat der Patient versucht, eine Entdeckung zu vermeiden, oder so geplant, dass Hilfe ihn nicht erreichen kann?

Fragen Sie, ohne unnötige technische Details zu erfragen. Ziel ist es, Zugang, Unmittelbarkeit und Unterbrechungsmöglichkeiten zu beurteilen, nicht eine Methodenbeschreibung zu rekonstruieren.

Früheres suizidales Verhalten und Selbstverletzung

Für jede relevante Episode wird dokumentiert:

• Zeitpunkt und auslösende Situation
• Absicht zu sterben und etwaige Ambivalenz
• Methode und erwartete Letalität
• Grad der Planung
• Substanzeinfluss
• Wahrscheinlichkeit, entdeckt zu werden
• ob die Person vor oder nach der Handlung Hilfe gesucht hat
• medizinische Folgen
• wie der Versuch beendet wurde
• die Haltung des Patienten danach
• was anschließend geschützt hat und welche Behandlung geholfen hat.

Die Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, unterscheidet systematisch zwischen Todeswunsch, aktiven Gedanken, Methode, Absicht, Plan, Vorbereitungen und verschiedenen Arten unterbrochener oder vollendeter Versuche. Das Instrument klassifiziert suizidales Verhalten gut und kann eine gemeinsame Sprache zwischen Behandelnden schaffen [11].

Ein ausreichendes Prädiktionsinstrument ist es hingegen nicht. In einer schwedischen Kohorte mit 804 Erwachsenen, die nach Selbstverletzung beurteilt wurden, unternahmen 20,5 Prozent innerhalb von sechs Monaten einen erneuten nicht-tödlichen oder tödlichen Suizidversuch. Der C-SSRS-Gesamtwert hatte eine AUC von 0,65 und die Intensität der Gedanken eine AUC von 0,62, was nur geringfügig besser als der Zufall ist [12]. Die C-SSRS sollte daher zur Strukturierung von Anamnese und Klassifikation eingesetzt werden, nicht als automatische Grundlage für Aufnahme oder Entlassung.

Psychiatrische, somatische und situative Faktoren

Beurteilen Sie aktuelle Symptome und Veränderungen gegenüber dem gewohnten Zustand des Patienten:

• Depression, Anhedonie, Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle und Selbstvorwürfe
• Agitiertheit, Panik, unerträgliche Angst oder Schlaflosigkeit
• Impulsivität, affektive Instabilität und Aggressivität
• Psychose, insbesondere Stimmen, die zur Selbstverletzung auffordern
• Manie, gemischte Episode oder rasch wechselnder Affekt
• Alkohol, Drogen, Medikamentenmissbrauch und Entzug
• Essstörung, posttraumatische Belastungsstörung oder Persönlichkeitsstörung
• Delir, kognitive Beeinträchtigung oder Intelligenzminderung
• Schmerzen, neurologische Erkrankung, Malignom oder andere schwere körperliche Erkrankung.

Erfassen Sie anschließend die aktuelle Lebenssituation. Trennung, Trauer, Gewalt, Scham, juristische oder finanzielle Krise, Wohnungslosigkeit und Verlust des sozialen Status können unmittelbare Auslöser sein. Fragen Sie nach Gewalterfahrungen und danach, ob der Patient Gefahr läuft, eine andere Person zu schädigen. Eine Kombination aus Suizidabsicht, Bedrohung anderer, Psychose und Zugang zu Waffen erfordert ein besonders zügiges Sicherheitsmanagement.

Protektive Faktoren

Protektive Faktoren sind konkret zu beschreiben, nicht als Checkliste. Relevante Fragen sind:

• Wen kann der Patient in einer Krise kontaktieren?
• Gibt es Kinder, Partner, Tiere, Glauben, Zukunftsziele oder Verpflichtungen, die noch Bedeutung haben?
• Hat der Patient früher eine ähnliche Krise bewältigt?
• Besteht eine funktionierende therapeutische Beziehung?
• Kann der Patient Hilfe annehmen und einen Plan befolgen?
• Ist das Wohnumfeld sicher, und gibt es jemanden, der beim Patienten bleiben kann?
• Gibt es Gründe zu leben, die der Patient selbst als glaubwürdig erlebt?

Schutz ist dynamisch. Die Sorge um Kinder kann beispielsweise in einer Phase schützen, aber zu einem Risikofaktor werden, wenn der Patient meint, die Kinder hätten es ohne ihn besser. Ein mündlich angegebener Schutzfaktor ist daher nach Stabilität und tatsächlicher Bedeutung zu bewerten.

Informationen von Dritten

Die Einwilligung des Patienten sollte angestrebt werden, bei Verdacht auf eine ernsthafte Gefahr kann es jedoch notwendig sein, erforderliche Informationen gemäß den geltenden Schweigepflichtregelungen einzuholen und weiterzugeben. Kontaktieren Sie Angehörige, Rettungsdienst, Polizei, Behandelnde oder Betreuungspersonal, wenn deren Angaben die Sicherheitsbeurteilung verändern können.

Eine Abweichung zwischen den Angaben des Patienten und denen anderer ist an sich klinisch relevant. Ein Beispiel ist, dass der Patient Suizidgedanken verneint, während Angehörige Abschiedsnachrichten oder die Beschaffung einer Methode schildern. Einträge in der Krankenakte zu früheren Versuchen und Behandlungsverläufen sind zu prüfen, sobald die Zeit es erlaubt.

Risikoformulierung und Dokumentation

Vermeiden Sie, dass die Schlussfolgerung nur aus niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko besteht. Ein solches Etikett gibt weder an, worin das Risiko besteht, noch, was zu tun ist. Formulieren Sie stattdessen Folgendes:

Eine brauchbare Zusammenfassung könnte etwa lauten:

Der Patient hat eine erhöhte langfristige Vulnerabilität durch rezidivierende Depression und zwei frühere Suizidversuche. Das aktuelle Risiko ist gegenüber dem Ausgangsniveau deutlich erhöht aufgrund von Trennung, Schlaflosigkeit, Alkoholrückfall, wiederkehrenden Suizidgedanken mit Absicht und Zugang zu gesammelten Medikamenten. Die Fähigkeit, Hilfe zu suchen, ist unsicher, und der Patient kann nicht daran mitwirken, dass die Medikamente sichergestellt werden. Eine sichere ambulante Versorgung kann daher nicht etabliert werden. Eine stationäre psychiatrische Behandlung wird veranlasst.

Dokumentieren Sie auch negative Befunde, Informationsquellen, Unsicherheiten, die Entscheidungsfähigkeit des Patienten, angebotene Maßnahmen, die Haltung des Patienten und wer die Verantwortung übernimmt. Eine Entscheidung, einen Patienten nicht aufzunehmen, ist ebenso konkret zu begründen wie eine Entscheidung zur Aufnahme.

Akutmaßnahmen und Versorgungsebene

flowchart TD
A["Verdacht auf Suizidalität<br>oder Selbstverletzung"] --> B["ABC sichern<br>und Verletzung behandeln"]
B --> C["Strukturiertes Interview<br>und ergänzende Angaben"]
C --> D["Laufende Handlung, starke Absicht,<br>Vorbereitungen oder unkontrollierbarer Impuls?"]
D -->|"Ja"| E["Patient nicht allein lassen<br>Umgebung und Methode sichern"]
E --> F["Akute psychiatrische Beurteilung<br>und stationäre Behandlung erwägen"]
D -->|"Nein"| G["Ist eine sichere ambulante Versorgung<br>praktisch umsetzbar?"]
G -->|"Nein"| F
G -->|"Ja"| H["Gemeinsamer Sicherheitsplan<br>und eingeschränkter Methodenzugang"]
H --> I["Angehörige und namentlich benannter<br>Behandlungskontakt einbezogen"]
I --> J["Rasche aktive Nachsorge<br>und erneute Beurteilung"]

Unmittelbare Sicherheit

Bei laufendem Suizidversuch, ausgeprägter Absicht mit verfügbarer Methode, kürzlich getroffenen Vorbereitungen, schwerer Agitiertheit, Psychose, Delir oder Unfähigkeit, an der Sicherheit mitzuwirken, darf der Patient nicht allein gelassen werden. Entfernen Sie potenziell gefährliche Gegenstände und Medikamente gemäß lokalem Standard. Wählen Sie eine Beobachtungsstufe, die dem aktuellen Verhalten entspricht, und überprüfen Sie diese klinisch.

Nach einer Überdosis oder anderen Verletzung darf die somatische Beurteilung und Behandlung nicht durch das psychiatrische Gespräch verzögert werden. Ein Suizidversuch mit geringer medizinischer Toxizität kann dennoch eine hohe psychiatrische Dringlichkeit bedeuten.

Eine akute stationäre psychiatrische Behandlung sollte besonders erwogen werden bei:

• fortbestehender Absicht oder Unfähigkeit, von einer Handlung abzusehen
• konkretem Plan und unmittelbarem Zugang zu einer tödlichen Methode
• kürzlich erfolgtem schwerem oder gut geplantem Suizidversuch
• ausgeprägten Vorbereitungen oder Versuchen, eine Entdeckung zu vermeiden
• Psychose, schwerer Depression, Manie, gemischter Episode oder unkontrollierter Agitiertheit
• Substanzeinfluss mit fortbestehender Suizidalität oder schwer einschätzbarer Impulsivität
• unzureichender Unterstützung, unsicherem Wohnumfeld oder Unfähigkeit, an der Nachsorge teilzunehmen
• unsicherer Anamnese, bei der glaubhafte ergänzende Angaben große Besorgnis wecken.

Lehnt der Patient eine notwendige Behandlung ab, sind die Voraussetzungen für eine psychiatrische Zwangsbehandlung nach geltendem Recht und lokalen Standards zu prüfen. Die Zwangsbehandlung ist eine Sicherheitsmaßnahme, wenn die gesetzlichen Kriterien erfüllt sind, aber keine Behandlung an sich.

Wann eine ambulante Versorgung möglich sein kann

Eine ambulante Versorgung kann erwogen werden, wenn keine akute Absicht besteht, der Patient glaubhafte Gründe nennen kann, von einer Handlung abzusehen, der Zugang zu Methoden eingeschränkt werden kann, ein konkreter Sicherheitsplan umsetzbar ist und eine rasche Nachsorge organisiert ist. Chronische Suizidgedanken schließen eine ambulante Versorgung nicht aus, eine neu aufgetretene Intensivierung, eine veränderte Absicht oder Vorbereitungen müssen jedoch schwer wiegen.

Die Beurteilung muss das Gesamtbild berücksichtigen. Eine stabile Wohnsituation und ein Angehöriger können eine starke Absicht und eine verfügbare Methode nicht kompensieren. Umgekehrt muss ein Patient mit wiederkehrendem passivem Todeswunsch nicht automatisch aufgenommen werden, wenn der Zustand unverändert ist, die therapeutische Beziehung funktioniert und ein belastbarer Krisenplan besteht.

Sicherheitsplan

Der Sicherheitsplan ist gemeinsam mit dem Patienten zu erstellen und sollte kurz, griffbereit und konkret sein. Er ist nicht dasselbe wie ein allgemeiner Rat, sich bei Verschlechterung Hilfe zu suchen.

Der Plan sollte enthalten:

1. Persönliche Warnsignale: Gedanken, Gefühle, körperliche Symptome, Situationen oder Verhaltensweisen, die einer Krise typischerweise vorausgehen.
2. Eigene unmittelbare Strategien: Aktivitäten oder Ortswechsel, die Zeit verschaffen und die Intensität verringern können, ohne dass zuvor jemand anderes kontaktiert werden muss.
3. Personen und Orte, die Ablenkung bieten: namentlich benannte Personen oder sichere Umgebungen.
4. Personen, die um Hilfe gebeten werden können: Name und Telefonnummer sowie das, was der Patient sagen kann.
5. Professionelle Kontakte: Ambulanz, Bereitschaftsdienst, psychiatrische Notaufnahme, 112 und andere lokal relevante Kontaktwege.
6. Sicherung der Umgebung: wer Medikamente, Waffen oder andere potenziell tödliche Mittel in Verwahrung nimmt und wie dies umgesetzt wird.
7. Gründe zu leben und nächster konkreter Schritt: was für den Patienten bedeutsam ist und was er tun soll, wenn der Plan aktiviert wird.

Üben Sie die Anwendung gern anhand eines denkbaren Szenarios: Was tut der Patient zuerst, wenn die Gedanken um zwei Uhr nachts stärker werden? Prüfen Sie, ob die Telefonnummern funktionieren, ob der Patient die Versorgungseinrichtung erreichen kann und ob die Angehörigen ihre Aufgabe kennen.

Kurzinterventionen mit frühem therapeutischem Kontakt, Information, Sicherheitsplanung und langfristiger Nachsorge haben in kontrollierten Studien Suizidversuche und in einer Studie Suizide reduziert, auch wenn die Evidenzbasis heterogen ist [13]. In ED-SAFE 2 mit 2 761 Patienten senkte ein Programm in der Notaufnahme mit verbesserten Arbeitsabläufen und gemeinsamer Sicherheitsplanung den kombinierten Endpunkt Suizid oder suizidbezogener Notfallbesuch von 21,0 auf 15,3 Prozent. Die adjustierte Odds Ratio betrug 0,57 im Vergleich zur Baseline-Phase [14].

Der Sicherheitsplan ist Teil der Behandlung und ersetzt weder Therapie, Beobachtung noch stationäre Aufnahme. Die Evidenz für den Sicherheitsplan als alleinige Intervention bei Kindern und Jugendlichen ist unzureichend. Eine Metaanalyse fand keine sichere Reduktion von Suizidgedanken, Suizidversuchen oder Wiedervorstellungen, und die Studien hatten häufig ein mittleres oder hohes Verzerrungsrisiko [15].

Keine Non-Suizid-Verträge

Fordern Sie den Patienten nicht auf, als Bedingung für die Entlassung zu versprechen, sich nicht das Leben zu nehmen. Ein solches Versprechen liefert keine verlässliche Information über künftiges Verhalten und kann falsche Sicherheit erzeugen. Fragen Sie stattdessen, welche konkreten Maßnahmen der Patient umsetzen kann und will und was Behandelnde und Angehörige tun sollen.

Zugang zu tödlichen Methoden einschränken

Fragen zum Zugang zu Methoden müssen immer in einen praktischen Plan münden. Beispiele sind:

• Angehörige verwahren die Medikamente und geben sie aus
• Verordnungen werden auf kleinere Mengen begrenzt
• nicht benötigte Medikamente werden in der Apotheke zurückgegeben
• Schusswaffen, Munition und Schlüssel werden aus der Wohnung entfernt
• der Zugang zu Alkohol und Drogen wird eingeschränkt
• der Patient hält sich vorübergehend in einer sichereren Umgebung auf
• Transport und Beaufsichtigung werden während der Hochrisikophase organisiert.

Überlassen Sie die Verantwortung nicht allein dem Patienten, wenn Impulskontrolle oder Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt sind. Vergewissern Sie sich, dass die Person, die eine Methode sicherstellen soll, die Aufgabe versteht und ausführen kann.

Die Einschränkung des Zugangs zu tödlichen Methoden ist eine der am besten belegten suizidpräventiven Strategien [16]. Eine systematische Übersicht über nationale Beschränkungen giftiger Substanzen fand eine verringerte methodenspezifische Suizidrate ohne entsprechenden Anstieg von Suiziden mit anderen Methoden [17]. Ein Methodenwechsel kommt also vor, hebt die präventive Wirkung aber nicht auf.

Weiterführende Behandlung

Aktive Nachsorge

Vereinbaren Sie den nächsten Kontakt, bevor der Patient die Einrichtung verlässt. Geben Sie Datum, Ort, verantwortliche Einheit und einen Ersatzplan für den Fall des Nichterscheinens an. Nach einem Suizidversuch, einer akuten suizidalen Krise oder einer psychiatrischen Entlassung sollte die Nachsorge rasch und aktiv erfolgen. Das bedeutet, dass die Behandelnden den Patienten kontaktieren und nicht nur eine Telefonnummer mitgeben.

Wiederholte kurze Nachrichten oder Anrufe, die Fürsorge ausdrücken und den Kontakt aufrechterhalten, können Suizidversuche verringern. Eine Metaanalyse von sechs randomisierten Studien mit 6 218 Teilnehmenden fand eine protektive Wirkung auf Suizidversuche nach einem Jahr, während die Wirkung auf Suizide und Notfallkontakte unsicherer war [18]. In einer multinationalen randomisierten Studie betrug die Suizidmortalität über 18 Monate 0,2 Prozent nach einer kurzen Informationsintervention mit nachfolgendem Kontakt, verglichen mit 2,2 Prozent bei Standardversorgung. Die Übertragbarkeit auf Länder mit hohem Einkommen ist unsicher, da die Studie in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen durchgeführt wurde [19].

Bei Nichterscheinen ist ein im Voraus festgelegtes Vorgehen zu aktivieren. Dieses kann wiederholte Kontaktversuche, Kontakt mit Angehörigen, Hausbesuche oder einen Notfalleinsatz umfassen, je nach vorheriger Risikoformulierung.

Die zugrunde liegende Problematik behandeln

Das suizidpräventive Management umfasst sowohl die direkte Behandlung der Suizidalität als auch die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung oder Belastung. Kognitive Verhaltenstherapie mit explizitem Fokus auf suizidale Gedanken und Handlungen sowie dialektisch-behaviorale Therapie bei wiederholter Selbstverletzung und emotionaler Instabilität sind zur Verringerung suizidalen Verhaltens belegt [16].

Bei affektiven Erkrankungen sollte die Behandlung optimiert und Adhärenz, Nebenwirkungen, Agitiertheit und Schlaf beurteilt werden. Lithium war in einer Metaanalyse von 48 randomisierten Studien bei unipolaren und bipolaren affektiven Störungen mit weniger Suiziden als Placebo assoziiert, Odds Ratio 0,13, spätere Analysen haben jedoch die Unsicherheit aufgrund weniger Ereignisse betont. Lithium kann als Langzeitbehandlung bei entsprechender affektiver Indikation erwogen werden, nicht als alleinige akute Sicherheitsmaßnahme [20].

Bei Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung und fortbestehend hohem Suizidrisiko ist Clozapin besonders gut belegt. In der InterSePT-Studie mit 980 Hochrisikopatienten führte Clozapin zu weniger suizidalen Ereignissen als Olanzapin, Hazard Ratio 0,76, und weniger Patienten unternahmen einen Suizidversuch [21].

Intravenöses Ketamin kann Suizidgedanken bei Depression rasch verringern. Die Wirkung wurde innerhalb der ersten 72 Stunden gezeigt, es fehlen jedoch Belege dafür, dass die Behandlung Suizidversuchen oder Suiziden vorbeugt. Intranasales Esketamin hat in größeren Studien keine vergleichbare spezifische Wirkung auf Suizidgedanken gegenüber Placebo gezeigt [22]. Die Behandlung sollte daher Teil eines multimodalen fachpsychiatrischen Managements sein und keine Sicherheitsmaßnahmen ersetzen.

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) sollte bei schwerer oder psychotischer Depression, Katatonie und anderen Zuständen erwogen werden, bei denen ein rasches Ansprechen dringlich ist. In einer schwedischen Registerstudie an wegen Depression stationär aufgenommenen Patienten betrug die Suizidmortalität innerhalb von zwölf Monaten 1,1 Prozent nach EKT und 1,6 Prozent ohne EKT in gematchten Gruppen, Hazard Ratio 0,72. Der Zusammenhang war bei psychotischer Depression und bei älteren Patienten am deutlichsten, residuelles Confounding lässt sich jedoch nicht ausschließen [23].

Antidepressiva dürfen bei behandlungsbedürftiger Depression nicht vorenthalten werden, eine frühe Nachkontrolle ist jedoch wichtig. Eine Analyse von 372 placebokontrollierten Studien fand ein altersabhängiges Risiko. Bei Personen unter 25 Jahren nahm suizidales Verhalten gegenüber Placebo zu, während der Effekt in älteren Altersgruppen neutral oder protektiv war [24]. Achten Sie besonders auf neu auftretende Agitiertheit, Akathisie, Schlaflosigkeit, Impulsivität und gesteigerten Antrieb, bevor sich die Hoffnungslosigkeit gebessert hat.

Verlaufskontrolle und Neubeurteilung

Das Suizidrisiko ist bei klinischer Veränderung neu zu beurteilen, nicht nur bei geplanten Jahreskontrollen. Eine erneute Beurteilung ist insbesondere erforderlich:

• vor Ausgang oder Entlassung
• nach Entweichen, Nichterscheinen oder Behandlungsabbruch
• bei Wechsel der Versorgungsebene oder der Behandelnden
• nach einem Substanzrückfall
• bei neu auftretender Agitiertheit, Psychose oder Schlaflosigkeit
• nach Konflikt, Trennung oder anderem Verlust
• wenn Angehörige neue Besorgnis äußern
• wenn der Patient Zugang zu einer zuvor nicht verfügbaren Methode erhält
• nach einer Medikationsänderung, die Aktivierung, Impulskontrolle oder den psychischen Zustand beeinflussen kann.

Verfolgen Sie sowohl Suizidgedanken als auch Verhaltensweisen, aber auch, ob die vereinbarten Maßnahmen umgesetzt wurden. Überprüfen Sie die Methodensicherung, Medikamentenabholungen, die Mitwirkung der Angehörigen, den Behandlungskontakt, Schlaf, Substanzkonsum und bevorstehende Belastungen. Überarbeiten Sie den Sicherheitsplan nach jeder Krise oder wenn ein Teil des Plans nicht funktioniert hat.

Weniger Suizidgedanken sind positiv, reichen aber als alleiniger Endpunkt nicht aus. Studien zu Kurzinterventionen zeigen, dass suizidale Handlungen auch dann abnehmen können, wenn sich das Ausmaß der Suizidgedanken nicht verändert [13]. Umgekehrt kann ein Patient Gedanken verneinen, aber dennoch eine Methode, Vorbereitungen oder ausgeprägte Hoffnungslosigkeit beibehalten. Die Nachsorge muss daher stets tatsächliches Verhalten, Zugang zu Methoden und die Fähigkeit zur Nutzung von Unterstützung umfassen.

Quellen

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