Migraine Treatment Optimization Questionnaire-4 (mTOQ-4)

Klinischer Hintergrund

In der Akutphase der Migränebehandlung geht es nicht nur darum, eine Attacke zu beenden, sondern darum, dass die Patienten wieder normal funktionieren können. Ein häufiges Problem in der klinischen Praxis besteht darin, dass Patienten formal auf ihr Triptan „ansprechen“, die Behandlung aber dennoch als unzureichend erleben: Die Schmerzen kehren zurück, Nebenwirkungen sind belastend, oder die Patienten ziehen sich aus der Alltagsplanung zurück, weil man sich auf die Migräne nicht verlassen kann. Eine solche suboptimale Akutbehandlung ist nicht nur eine Frage des Leidens der Patienten. In der Studie American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) hatten Patienten mit sehr schlechtem Behandlungserfolg ein mehr als verdoppeltes Risiko, innerhalb eines Jahres eine chronische Migräne zu entwickeln, verglichen mit Patienten mit maximalem Behandlungserfolg (OR 2,55, 95 %-KI 1,42-4,61) [2]. Dieselbe Studie zeigte, dass 56 % der Patienten mit episodischer Migräne unter ihrer üblichen Akutbehandlung keine ausreichende Schmerzfreiheit innerhalb von 2 Stunden und 53,7 % keine ausreichende anhaltende Schmerzlinderung über 24 Stunden erreichten [3].

Der Migraine Treatment Optimization Questionnaire-4 (mTOQ-4) erfasst diese Art des suboptimalen Ansprechens, die in einer strukturierten Anamnese leicht übersehen wird. Es handelt sich um ein patientenberichtetes Instrument, das nach dem Erleben der Akutbehandlung über mehrere Attacken hinweg fragt, nicht nach der letzten einzelnen Attacke. Der Score ist als Screeninginstrument in der Primärversorgung und bei der Verlaufskontrolle in der Kopfschmerzambulanz gedacht, um Patienten zu identifizieren, bei denen die aktuelle Akutbehandlung nicht zufriedenstellend wirkt und eine systematische Überprüfung der Therapie angezeigt ist.

Berechnung des mTOQ-4

Das Instrument umfasst vier Fragen zu verschiedenen Aspekten der Wirksamkeit der Akutbehandlung: Schmerzfreiheit innerhalb von 2 Stunden, anhaltende Linderung über 24 Stunden, Sicherheit bei der Planung alltäglicher Aktivitäten und das Gefühl der Kontrolle über die Migräne. Jede Frage wird anhand von drei Antwortmöglichkeiten bewertet:

$$\text{mTOQ-4} = \sum_{i=1}^{4} x_i$$

Dabei ist $x_i \in {0, 1, 2}$ für die jeweilige Teilfrage, mit 0 für „nie oder selten“, 1 für „in weniger als der Hälfte der Fälle“ und 2 für „in der Hälfte der Fälle oder häufiger“. Der Gesamtscore reicht von 0 bis 8, wobei höhere Werte eine besser optimierte Akutbehandlung anzeigen.

Die vier Teilfragen lauten:

1. Sind Sie bei den meisten Attacken innerhalb von 2 Stunden nach Einnahme Ihres Migränemedikaments schmerzfrei?
2. Lindert in der Regel 1 Dosis die Kopfschmerzen und hält sie mindestens 24 Stunden fern?
3. Fühlen Sie sich mit Ihrem Migränemedikament sicher genug, um Ihre täglichen Aktivitäten zu planen?
4. Haben Sie das Gefühl, Ihre Migräne ausreichend unter Kontrolle zu haben, um wieder normal zu funktionieren?

Das Instrument wurde ursprünglich aus einer Version mit 19 Items (M-TOQ) abgeleitet, die in einer Primärversorgungskohorte mit 253 erwachsenen Migränepatienten nach den ICHD-2-Kriterien validiert wurde, mit einem Cronbach-Alpha von 0,66 für die Version mit 5 Items und Korrelationen mit MIDAS, HIT-6 und MSQoL (r = 0,33-0,41) [1]. Die Version mit vier Items wurde später als verkürzte Form des mTOQ-6 mit sechs Items entwickelt, wobei die beiden Items zur Verträglichkeit beziehungsweise zur raschen Rückkehr zur Funktion entfielen, da sie redundant waren oder keinen Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis aufwiesen [2]. In der externen Anwendung in der AMPP-Studie wurde der mTOQ-4 bei 5.681 Personen mit episodischer Migräne eingesetzt, in der RELIEF-Studie bei 464 Patienten mit 4-15 Migränetagen pro Monat [2][4].

Interpretation in der Praxis

Die Literatur nennt auf Grundlage des Gesamtscores vier Optimierungskategorien [2][4]:

Eine vereinfachte Einteilung in „suboptimal“ (0-5) und „optimal“ (6-8) wurde in klinischen Studien verwendet und kann bei Routineterminen praktisch sein [4]. Der Score sollte im Licht der Anamnese interpretiert werden: Ein Patient, der kürzlich das Akutpräparat gewechselt hat, muss gegebenenfalls nach einigen Monaten erneut getestet werden, bevor der Score darüber entscheidet, ob die Behandlung unzureichend ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die ursprüngliche Validierungsstudie des M-TOQ wurde in der Primärversorgung an 253 erwachsenen Migränepatienten durchgeführt und zeigte eine akzeptable interne Konsistenz (Cronbach-Alpha 0,66 für die Version mit 5 Items) sowie mäßige Korrelationen mit etablierten Funktionsmaßen wie MIDAS, HIT-6 und MSQoL (r = 0,33-0,41) [1]. Der mTOQ-4 als solcher wurde keiner separaten psychometrischen Validierung mit veröffentlichten Zahlen zu Diskrimination oder Kalibrierung unterzogen; seine Eigenschaften werden in erster Linie von der längeren M-TOQ-Version und von der Anwendung in der AMPP-Studie abgeleitet [2].

In der AMPP-Studie, der größten externen Kohorte, wurde der mTOQ-4 bei 5.681 Personen mit episodischer Migräne in einer bevölkerungsbasierten Befragung eingesetzt [2]. Nur 1,9 % derjenigen mit maximalem Behandlungserfolg entwickelten innerhalb eines Jahres eine chronische Migräne, verglichen mit 6,8 % in der Gruppe mit sehr schlechtem Erfolg. Im vollständig adjustierten Modell betrug die Odds Ratio für den Übergang in eine chronische Migräne 2,55 (95 %-KI 1,42-4,61) für sehr schlechten gegenüber maximalem Erfolg [2]. In der RELIEF-Studie (n = 464, Alter 18-75 Jahre, 4-15 Migränetage pro Monat) wechselten 47,1 % der mit Eptinezumab behandelten Patienten innerhalb von 4 Wochen von suboptimaler zu optimaler Optimierung, verglichen mit 25,4 % unter Placebo [4]. Das spricht dafür, dass der Score veränderlich und für therapeutische Interventionen sensitiv ist.

Eine separate Analyse der AMPP-Studie bei 8.233 Personen mit episodischer Migräne zeigte, dass zu den Prädiktoren für ein unzureichendes Ansprechen auf die Akutbehandlung eine höhere Schmerzintensität, kutane Allodynie, mehr Kopfschmerztage pro Monat, Depression und Medikamentenübergebrauch gehörten [3]. Das unterstreicht, dass ein niedriger mTOQ-4-Score zugrunde liegende Faktoren widerspiegeln kann, etwa eine schwer behandelbare Migräne, und nicht unbedingt bedeutet, dass die akute Pharmakotherapie an sich falsch gewählt ist.

Einschränkungen

Der mTOQ-4 misst das Gesamterleben der Patienten mit ihrer Akutbehandlung über mehrere Attacken hinweg und ist damit subjektiv. Der Score wird von Erwartungen, Toleranzentwicklung und der allgemeinen Funktion der Patienten beeinflusst, sodass zwei Patienten mit demselben objektiven Behandlungsergebnis unterschiedliche Werte angeben können. Das Instrument ist kein diagnostisches Werkzeug: Es kann eine unzureichende Behandlung nicht von einer Fehldiagnose unterscheiden, und es kann nicht entscheiden, ob ein niedriger Score darauf beruht, dass der Patient sein Medikament zu spät in der Attacke einnimmt, auf einer Unterdosierung oder darauf, dass die Migräne refraktär ist.

Wichtige Situationen, in denen das Instrument nicht anwendbar ist oder die Interpretation unsicher wird:

• Kürzlich begonnene Akutbehandlung: Der Score setzt voraus, dass der Patient seine aktuelle Behandlung bei mehreren Attacken erprobt hat. Bei der Erstverordnung sollte das Instrument erst eingesetzt werden, wenn der Patient die Behandlung bei mindestens drei bis vier Attacken testen konnte.
• Medikamentenübergebrauch: Patienten mit Migräne, die Akutmedikamente an mehr als 10-15 Tagen pro Monat einnehmen, können einen niedrigen Score aufweisen, weil ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz vorliegt und nicht, weil das Akutpräparat an sich unzureichend ist. In der AMPP-Studie war der Medikamentenübergebrauch ein eigenständiger Prädiktor für ein unzureichendes Ansprechen [3]. Nach ICHD-3 gilt ein Medikamentenübergebrauch bei der Einnahme von Triptanen, Mutterkornalkaloiden, Opioiden oder Kombinationsanalgetika an ≥10 Tagen pro Monat beziehungsweise von einfachen Analgetika (zum Beispiel Paracetamol oder NSAR) an ≥15 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate.
• Keine schwedische Validierung: Das Instrument wurde in amerikanischen und europäischen Kohorten entwickelt und validiert. Eine spezifische schwedische Validierung liegt nicht vor, und keine schwedischen Leitlinien empfehlen den mTOQ-4 formell, auch wenn er in der klinischen Praxis in Kopfschmerzambulanzen eingesetzt wird.
• Interpretation bei chronischer Migräne: Der mTOQ-4 wurde in erster Linie bei episodischer Migräne abgeleitet und validiert. Bei chronischer Migräne können weitere Faktoren hinzukommen, die das Therapieansprechen beeinflussen, und die Interpretation wird komplexer.

Ein niedriger Score sollte daher stets Anlass für eine strukturierte Überprüfung von Diagnose, Arzneimittelwahl, Dosis und Einnahmezeitpunkt sowie eines möglichen Medikamentenübergebrauchs sein, bevor die Behandlung gesteigert oder umgestellt wird. Der Score ergänzt eine ausführliche Anamnese zu Kopfschmerzhäufigkeit und Funktionseinschränkung, ersetzt sie aber nicht.

Quellen

1. Lipton RB, Kolodner K, Bigal ME et al. Validity and reliability of the Migraine-Treatment Optimization Questionnaire. Cephalalgia. 2009;29(7):751-759. PMID: 19239676
2. Lipton RB, Fanning KM, Serrano D et al. Ineffective acute treatment of episodic migraine is associated with new-onset chronic migraine. Neurology. 2015;84(7):688-695. PMID: 25609757
3. Lipton RB, Munjal S, Buse DC et al. Predicting inadequate response to acute migraine medication: Results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study. Headache. 2016;56(10):1635-1648. PMID: 27731896
4. Cady R, Lipton RB, Buse DC et al. Optimization of acute medication use following eptinezumab initiation during a migraine attack: post hoc analysis of the RELIEF study. J Headache Pain. 2022;23(1):91. PMID: 35902796