Modifizierte Minnesota Detoxification Scale (mMINDS)

Klinischer Hintergrund

Die Beurteilung des Schweregrads eines Alkoholentzugs auf der Intensivstation stellt besondere Anforderungen an das Bewertungsinstrument. Die am weitesten verbreitete Skala, CIWA-Ar, setzt voraus, dass die Patientin oder der Patient wach und kooperativ ist, Fragen beantworten und Aufgaben wie das Ausstrecken der Hände ausführen kann. Bei sedierten oder beatmeten Patienten lassen sich immer mehr CIWA-Ar-Items nicht bewerten, und der Anteil ungültiger Gesamtpunktwerte wird hoch. In einer prospektiven Studie an zwei Krankenhäusern in den USA konnte CIWA-Ar bei 34,2 % der Beobachtungen nicht vollständig erhoben werden [6].

Die Modified Minnesota Detoxification Scale (mMINDS) wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen. Anders als CIWA-Ar erfordert mMINDS keine Interaktion mit dem Patienten. Die Agitation wird mit der RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) erfasst, die auf der Intensivstation routinemäßig eingesetzt wird und somit auch bei sedierten Patienten eine objektive, reproduzierbare Einschätzung liefert. Orientierung und Wahnvorstellungen werden anhand von Beobachtung und Dokumentation beurteilt, Tremor und Schwitzen bei der Inspektion und die Vitalparameter im Rahmen des Standardmonitorings. Die Skala eignet sich damit für die serielle Beurteilung des Entzugsschweregrads bei Patienten, bei denen CIWA-Ar unpraktikabel oder unmöglich ist [1,7].

Berechnung der Modified Minnesota Detoxification Scale

Der mMINDS ist die Summe aus neun Variablen und reicht von 0 bis 46 Punkten:

$$\text{mMINDS} = P + D + T + S + H + A + O + V + K$$

wobei

Die Skala wurde aus einem Qualitätsverbesserungsprojekt auf der internistischen Intensivstation des Minneapolis Veterans Affairs Medical Center abgeleitet. DeCarolis et al. werteten retrospektiv 36 Patienten mit 40 Intensivaufenthalten wegen Alkoholentzugsdelir zwischen Januar 1994 und Mai 2003 aus [1]. Vor 1998 wurden die Patienten nach ärztlicher Präferenz ohne Protokoll mit kontinuierlichem Midazolam behandelt (16 Aufenthalte, 15 Patienten). Nach 1998 kam ein symptomgesteuertes Protokoll zum Einsatz, bei dem Lorazepam zunächst als intermittierende intravenöse Gaben verabreicht und bis zur kontinuierlichen Infusion gesteigert wurde, gesteuert durch die lokal entwickelte Symptomskala (24 Aufenthalte, 21 Patienten) [1]. Später wurde die Skala zur heutigen mMINDS-Form modifiziert, bei der die Agitation mit der RASS bewertet wird, was den Einsatz auch bei sedierten und intubierten Patienten ermöglicht [2,3].

Interpretation in der Praxis

Der mMINDS ist für die serielle Beurteilung konzipiert, nicht für einzelne Querschnittsmessungen. Der Punktwert sollte als Verlauf über die Zeit und nicht als Einzelwert interpretiert werden. Die Skala dient als Steuerungsgröße für ein symptomgesteuertes Benzodiazepinprotokoll, bei dem höhere Punktwerte eine intensivere pharmakologische Behandlung und häufigere Reevaluation rechtfertigen.

In der Praxis bedeutet das, dass ein Patient mit ansteigenden Punktwerten über aufeinanderfolgende Messungen eine Eskalation der Behandlung benötigt, während ein fallender Verlauf nach Therapiebeginn eine Dosisreduktion rechtfertigt. Die Protokolle unterscheiden sich zwischen den Institutionen hinsichtlich der genauen Schwellenwerte und Dosierungsschemata, das Prinzip ist jedoch einheitlich: Der mMINDS-Punktwert bestimmt Benzodiazepindosis und Applikationsform sowie bei Bedarf die Ergänzung durch adjuvante Therapie wie Dexmedetomidin oder Phenobarbital [4,5].

Beim Wechsel von CIWA-Ar auf mMINDS ist zu beachten, dass die Punkteskalen nicht äquivalent sind. Eine direkte Übertragung von CIWA-Ar-Schwellenwerten auf mMINDS ist nicht validiert.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Korrelation mit CIWA-Ar. In einer prospektiven Korrelationsstudie an einem akademischen Krankenhaus wurden 185 gepaarte CIWA-Ar- und mMINDS-Bewertungen bei 30 Patienten mit Alkoholentzugssyndrom erhoben [2]. Die Pearson-Korrelation über sämtliche Bewertungen betrug 0,82, mit stärkerer Korrelation bei CIWA-Ar $\leq$10 (r = 0,87) als bei CIWA-Ar >10 (r = 0,52). Die Subkomponenten Tremor (r = 0,98), Agitation (r = 0,84) und Orientierung (r = 0,87) korrelierten stark [2]. Eine ähnliche Studie an der University of Colorado fand bei 21 Intensivpatienten mit 66 Bewertungen einen Pearson-Koeffizienten von r = 0,814 (95 %-Konfidenzintervall 0,714-0,881) zwischen CIWA-Ar und mMINDS [3].

Interrater-Reliabilität. In einer prospektiven Beobachtungsstudie an zwei Krankenhäusern wurden bei Schichtwechseln 114 unabhängige Bewertungen bei 73 Patienten erhoben [6]. Die Interrater-Korrelation betrug r = 0,72 für mMINDS und r = 0,68 für CIWA-Ar. Der Anteil der Bewertungen, bei denen mindestens ein Item nicht beurteilt werden konnte und somit ein ungültiger Gesamtpunktwert resultierte, lag bei 28,9 % für mMINDS gegenüber 34,2 % für CIWA-Ar [6]. Bei beiden Instrumenten nahm die Übereinstimmung mit höherem Entzugsschweregrad ab.

Klinische Outcomes. Die Einführung des Yale Alcohol Withdrawal Protocol (YAWP), das mMINDS mit einem Benzodiazepin-Ordersatz kombiniert, wurde in einer retrospektiven Vorher-nachher-Studie auf einer internistischen Intensivstation mit 36 Betten bei 233 erwachsenen Patienten evaluiert [4]. Der Anteil intubierter Patienten sank von 25,9 % auf 8,5 % (OR 0,13, 95 %-KI 0,04-0,39), adjustiert für Demografie, adjuvante Therapie und APACHE II [4]. Eine separate Evaluation eines MINDS-basierten Protokolls auf einer internistischen Normalstation mit 680 Behandlungsepisoden zeigte nach Einführung des Protokolls eine geringere Gesamtexposition gegenüber Benzodiazepinen (12,0 vs. 21,2 mg, p < 0,0001), eine geringere Inzidenz von Delirium tremens (7 vs. 21 Fälle, p = 0,01) und weniger Verlegungen auf eine höhere Versorgungsstufe (12 vs. 33, p = 0,002) [5].

Präferenz des Pflegepersonals. Bei der Bewertung der Anwenderfreundlichkeit (1 = am einfachsten, 9 = am schwierigsten) vergaben Pflegekräfte für mMINDS 2,9 gegenüber 4,0 für CIWA-Ar (p = 0,0044), und 69,7 % bevorzugten mMINDS [3]. Eine integrative Übersichtsarbeit über neun Studien kam zu dem Schluss, dass Pflegekräfte mMINDS durchweg bevorzugen und sich die Patienten-Outcomes mit kürzerer Behandlungsdauer, geringerem Benzodiazepinverbrauch und verminderter Inzidenz von Delirium tremens verbessern [7].

Limitationen

Sämtliche publizierten Studien sind monozentrisch, und randomisierte Studien fehlen. Die Populationen werden von US-amerikanischen Veteranen mit deutlichem Überwiegen männlicher Patienten dominiert, was die Generalisierbarkeit einschränkt.

Die Korrelation mit CIWA-Ar nimmt bei höherem Entzugsschweregrad ab (r = 0,52 für CIWA-Ar >10) [2], also genau in dem Bereich, in dem die Behandlungsentscheidungen am zeitkritischsten sind. Die Interrater-Reliabilität ist mäßig und nimmt mit steigendem Punktwert ab, sodass Bewertungen bei hohem Entzugsschweregrad mit Vorsicht und möglichst durch mehr als eine Untersucherin oder einen Untersucher interpretiert werden sollten [6].

Der mMINDS ist nicht als prognostisches Instrument für Outcomes wie Krampfanfälle oder Delirium tremens an sich validiert; sein Nutzen beruht vielmehr darauf, dass er symptomgesteuerte Protokolle antreibt, die ihrerseits die Outcomes verbessern. Die Skala misst die Entzugssymptome zum Zeitpunkt der Bewertung und beruht teilweise auf der Beobachtung von Symptomen, die durch Sedierung maskiert werden können. Ein sedierter Patient kann einen niedrigen mMINDS-Punktwert haben, weil die Symptome pharmakologisch gedämpft sind und nicht weil der Entzug abgeklungen ist, und die Skala bietet keinen Mechanismus, dies zu unterscheiden. Der Verlauf über die Zeit wird daher entscheidend für die Interpretation.

Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen, Agitation und Desorientierung sind unspezifisch und können auf der Intensivstation auch andere Ursachen haben, etwa Sepsis, Hypoglykämie, Schmerz, Hypoxie, ein akutes zerebrales Ereignis oder den Entzug anderer Substanzen. Bei Dexmedetomidin-Therapie oder Betablocker-Einnahme können Herzfrequenz und Blutdruck zudem medikamentös gedämpft sein. Differenzialdiagnosen sollten daher bedacht werden, bevor ein erhöhter Punktwert allein dem Alkoholentzug zugeschrieben wird.

Quellen

1. DeCarolis DD et al. Symptom-driven lorazepam protocol for treatment of severe alcohol withdrawal delirium in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2007. PMID: 17381377
2. Littlefield AJ et al. Correlation Between mMINDS and CIWA-Ar Scoring Tools in Patients With Alcohol Withdrawal Syndrome. Am J Crit Care 2018. PMID: 29961663
3. Bradley M et al. Correlation Between and Nursing Satisfaction With CIWA-Ar, mMINDS, and SEWS Scoring Tools for the Assessment of Severe Alcohol Withdrawal Syndrome in ICU Patients. Ann Pharmacother 2023. PMID: 35713011
4. Heavner JJ et al. Implementation of an ICU-Specific Alcohol Withdrawal Syndrome Management Protocol Reduces the Need for Mechanical Ventilation. Pharmacotherapy 2018. PMID: 29800507
5. Krcmarik KM et al. Assessment of a modified MINDS-based protocol for management of alcohol withdrawal syndrome on an inpatient medical service. Pharmacotherapy 2023. PMID: 37475509
6. Kane SP et al. Comparison of CIWA-Ar and MINDS Alcohol Withdrawal Assessments in Hospitalized Patients. J Addict Nurs 2025. PMID: 40455631
7. Trojand T et al. Using the Modified Minnesota Detoxification Scale to Evaluate Alcohol Withdrawal Syndrome: An Integrative Review. Crit Care Nurse 2025. PMID: 40168010