CIWA-Ar für den Alkoholentzug

Klinischer Hintergrund

Das Alkoholentzugssyndrom ist ein Zustand, bei dem die Behandlungsintensität gegen das Risiko sowohl einer Unterbehandlung als auch einer Überbehandlung abgewogen werden muss. Zu wenig Benzodiazepin birgt das Risiko von Entzugskrämpfen und Delirium tremens, zu viel das Risiko von Atemdepression, Übersedierung und iatrogenem Delir. Ohne eine strukturierte Skala wird die Dosierung subjektiv und variiert stark zwischen den Untersuchern und zwischen den Krankenhäusern. CIWA-Ar erfüllt die Funktion, den Schweregrad bei jeder Beurteilung zu objektivieren und damit eine symptomgesteuerte Benzodiazepindosierung zu steuern, bei der Medikamente an bestimmten Punktwertschwellen verabreicht werden statt nach einem festen Schema.

Berechnung des CIWA-Ar

Der CIWA-Ar besteht aus zehn Domänen. Neun Domänen werden mit 0 bis 7 bewertet und eine Domäne (Orientierung und getrübtes Sensorium) mit 0 bis 4. Der Gesamtpunktwert wird berechnet als:

$$\text{CIWA-Ar} = \sum_{i=1}^{9} S_i + O$$

wobei $S_i$ der Punktwert für jede der neun Symptomdomänen ist (Übelkeit/Erbrechen, Tremor, paroxysmale Schweißausbrüche, Angst, Agitation, taktile Störungen, auditive Störungen, visuelle Störungen, Kopfschmerz/Druck im Kopf), jeweils mit einem Wert von 0 bis 7, und $O$ der Punktwert für Orientierung und getrübtes Sensorium mit einem Wert von 0 bis 4 ist. Die Maximalpunktzahl beträgt 67.

Die Skala wurde von Sullivan und Mitarbeitern an der Addiction Research Foundation in Toronto 1989 als verkürzte Version der früheren 15-Item-Skala CIWA-A entwickelt [1]. Ziel war es, die klinische Effizienz durch weniger Items zu steigern und gleichzeitig Validität und Reliabilität zu erhalten. Die Herleitungskohorte bestand aus Patienten im Alkoholentzug in einer spezialisierten Entgiftungsumgebung, und das modellierte Zielkriterium war der Schweregrad des Entzugs als Grundlage für die pharmakologische Behandlung.

Interpretation in der Praxis

Der CIWA-Ar ist für die symptomgesteuerte Dosierung konzipiert, das heißt der Punktwert entscheidet, ob und wie viel Benzodiazepin bei jeder Beurteilung verabreicht werden soll. Die Beurteilung wird typischerweise alle ein bis vier Stunden je nach Schweregrad wiederholt. Die folgenden Schwellenwerte sind in klinischen Leitlinien etabliert und werden allgemein zur Steuerung der Behandlung verwendet [2,3]:

Bei einem Punktwert über 15 sollte der Patient hinsichtlich des Bedarfs an Intensivmedizin beurteilt werden, insbesondere bei gleichzeitiger somatischer Komorbidität. Ein Patient, der auf wiederholte Benzodiazepindosen nicht mit fallendem CIWA-Ar-Punktwert reagiert, sollte auf alternative Ursachen der Symptome abgeklärt werden, zum Beispiel Sepsis, intrakranielle Blutung oder hepatische Enzephalopathie [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der CIWA-Ar wird seit über drei Jahrzehnten in der klinischen Praxis eingesetzt und wird in den meisten nationalen und internationalen Leitlinien zur Behandlung des Alkoholentzugs als Standardinstrument empfohlen [2,3]. Die ursprüngliche Herleitungsstudie zeigte eine gute Interrater-Reliabilität und konvergente Validität gegenüber der klinischen Beurteilung [1].

Die wichtigsten externen Daten betreffen nicht die Skala als solche, sondern ihre Verwendung als Steuerungsinstrument für die symptomgesteuerte Therapie. In randomisierten Studien, die in spezialisierten Entgiftungseinheiten durchgeführt wurden, reduzierte die CIWA-Ar-gesteuerte Symptomtherapie die gesamte Benzodiazepinexposition und die Behandlungsdauer im Vergleich zur festen Dosierung [3]. Diese Studien wurden jedoch an selektierten Patienten in strukturierten Umgebungen durchgeführt.

Eine große retrospektive Kohortenstudie der Veterans Health Administration mit 6938 internistisch stationären Patienten mit Alkoholentzug an 93 Krankenhäusern zeigte ein anderes Muster in der realen klinischen Praxis [5]. Patienten, die eine symptomgesteuerte Therapie erhielten, hatten eine höhere kumulative Benzodiazepinexposition (208 mg vs. 182 mg Diazepamäquivalente) und eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit von Intensivmedizin (28,2 % vs. 21,3 %) und Intubation (4,8 % vs. 3,5 %) als diejenigen, die eine feste Dosierung erhielten. Der Unterschied erklärt sich wahrscheinlich dadurch, dass Patienten auf internistischen Stationen kränker sind, mehr Komorbidität aufweisen und die Umsetzung von CIWA-Ar-Protokollen in der Praxis mangelhaft ist. Die Studie beleuchtet die Lücke zwischen kontrollierten Studien in Entgiftungseinheiten und der realen klinischen Anwendung auf somatischen Versorgungsstationen.

Einschränkungen

Der CIWA-Ar beruht zu einem großen Teil auf der Selbstauskunft des Patienten, insbesondere bei Domänen wie Übelkeit, Angst, Kopfschmerz sowie taktilen, auditiven und visuellen Störungen. Dies macht die Skala unzuverlässig bei Patienten, die nicht verlässlich kommunizieren können: Patienten mit Delir, Psychose, Aphasie, nicht deutschsprachige Patienten ohne Dolmetscher und Patienten mit Bewusstseinsminderung [4]. In diesen Situationen sollte stattdessen eine Sedierungsskala, zum Beispiel RASS, verwendet werden.

Ein spezifisches Risiko ist das iatrogene Delir. Wenn der CIWA-Ar-Punktwert aufgrund von Symptomen steigt, die eigentlich eine andere Ätiologie haben, zum Beispiel Sepsis oder Hypoxie, kann das Protokoll dazu führen, dass der Patient immer mehr Benzodiazepin erhält, was die Verwirrtheit verschlimmert [4]. Park und Mitarbeiter beschrieben dies als eine Falle, bei der strukturierte Protokolle dazu führen können, dass alternative Diagnosen übersehen werden.

Die Skala erfasst die autonome Dysfunktion in Form von Blutdruck- und Pulsveränderungen nicht vollständig, die zentrale Zeichen eines schweren Entzugs sind. Bei gleichzeitiger Medikation mit Betablockern, Clonidin oder anderen Arzneimitteln, die autonome Parameter beeinflussen, können die Symptome gedämpft sein und der CIWA-Ar-Punktwert den tatsächlichen Schweregrad unterschätzen.

Der CIWA-Ar ist nicht für den Entzug von anderen Substanzen als Alkohol validiert, auch wenn er in einzelnen Fallberichten für den GHB-Entzug verwendet wurde. Er ist auch nicht für die prognostische Einschätzung des Risikos von Entzugskomplikationen vor dem Einsetzen der Symptome entwickelt worden, sondern für die laufende Überwachung von Patienten, die sich bereits im Entzug befinden.

Quellen

1. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84(11):1353–7. PMID: 2597811
2. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999;160(5):675–80. PMID: 10102003
3. Ungur AL, Neumann T, Borchers F, Spies C. Perioperative management of alcohol withdrawal syndrome. Visc Med 2020;36(3):160–6. PMID: 32775345
4. Park AC, Goodrich L, Hedayati B, Albert R, Dornhofer K, Knox ED. Iatrogenic delirium on symptom-triggered alcohol withdrawal protocol. Ment Illn 2020;12(1):23–5. PMID: 32742628
5. Steel TL, Malte CA, Bradley KA, Hawkins EJ. Benzodiazepine treatment and hospital course of medical inpatients with alcohol withdrawal syndrome in the Veterans Health Administration. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2022;6(2):126–36. PMID: 35224452