Modifizierte NIH Stroke Scale (mNIHSS)

Klinischer Hintergrund

Die NIH Stroke Scale (NIHSS) ist das am weitesten verbreitete Instrument zur Quantifizierung schlaganfallbedingter neurologischer Ausfälle, wird jedoch seit Langem wegen systemimmanenter Schwächen kritisiert. Vier Items zeigen wiederholt eine niedrige Interrater-Reliabilität: Bewusstseinslage, Fazialisparese, Ataxie und Dysarthrie. Diese Items sind zudem teilweise redundant zu anderen Items der Skala. Die Folge ist, dass ein Patient mit im Grunde leichtem Schlaganfall wegen weicher, schwer zu beurteilender Befunde einen erhöhten Punktwert erhalten kann, während ein Patient mit tatsächlich schwerem Schlaganfall unterbewertet werden kann, wenn Ataxie und Dysarthrie bei einem zu stark beeinträchtigten, nicht kooperationsfähigen Patienten nicht prüfbar sind. Die modifizierte NIH Stroke Scale (mNIHSS) wurde entwickelt, um genau dies zu beheben: Items mit unzureichender Reliabilität zu entfernen und diejenigen beizubehalten, die die prognostische Information tragen.

Berechnung der mNIHSS

Die mNIHSS besteht aus 11 Items, gegenüber 15 bei der NIHSS. Vier Items wurden entfernt: Bewusstseinslage (Level of Consciousness), Fazialisparese, Ataxie und Dysarthrie. Das Sensibilitätsitem wurde von einer Skala mit 0-2 Stufen zu einer binären 0-1-Skala zusammengefasst. Die übrigen Items sind gegenüber der NIHSS unverändert.

Der Punktwert wird als einfache Summe berechnet:

$$\text{mNIHSS} = \sum_{i=1}^{11} \text{Item}_i$$

wobei jedes Item je nach Typ 0 bis maximal 4 Punkte beiträgt. Der Gesamtbereich beträgt 0 bis 31. Die enthaltenen Items sind: Bewusstseinsfragen (Monat, Alter) 0-2, Bewusstseinsaufforderungen (Augen öffnen/schließen, Hand öffnen/schließen) 0-2, Blickrichtung 0-2, Gesichtsfeld 0-3, Motorik für linken und rechten Arm sowie linkes und rechtes Bein mit jeweils 0-4, Sensibilität 0-1, beste Sprachfunktion 0-3 sowie Extinktion/Inattention (Neglect) 0-2.

Die Herleitung erfolgte durch Lyden und Kollegen mittels formaler klinimetrischer Analyse der Zertifizierungsdaten aus dem NINDS rtPA Stroke Trial [1]. Sie identifizierten Items mit niedrigen Kappa-Werten sowie redundante Items, eliminierten diese und zeigten anschließend, dass die modifizierte Skala dieselbe Faktorstruktur wie das Original beibehielt. Die Reliabilität verbesserte sich: Der Anteil der Items mit schlechtem Kappa sank von 20 Prozent auf 14 Prozent. Die Validität wurde anhand der Outcome-Daten des NINDS rtPA Stroke Trial bestätigt, in dem die mNIHSS ebenso wie die NIHSS Patienten, die sich nach der Thrombolyse besserten, von denen unterscheiden konnte, die sich nicht besserten [1].

Die prospektive Validierung wurde von Meyer und Kollegen am UCSD Stroke Center zwischen September 2000 und März 2001 durchgeführt [2]. Fünfundvierzig Patienten mit Schlaganfall oder intrazerebraler Blutung wurden unabhängig voneinander von zwei NIHSS-zertifizierten Neurologen beurteilt. Von 15 NIHSS-Items zeigten 10 (67 Prozent) eine ausgezeichnete Übereinstimmung, verglichen mit 10 von 11 (91 Prozent) bei der mNIHSS. Kein mNIHSS-Item fiel in die Kategorie schlechter Reliabilität. Gemessen an der Korrelation mit dem Barthel-Index und der modifizierten Rankin-Skala (mRS) war die mNIHSS ebenso valide wie die NIHSS [2].

Interpretation in der Praxis

Die mNIHSS-Punktwerte liegen generell etwa 2 Punkte niedriger als die entsprechenden NIHSS-Werte, da vier Items, die Punkte beitragen können, entfernt wurden [3]. Das bedeutet, dass für die NIHSS etablierte Schwellenwerte nicht direkt übertragen werden können. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 491 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall wurden evidenzbasierte Schwellenwerte für die mNIHSS identifiziert [4]:

Ein wichtiger Punkt ist, dass eine niedrige mNIHSS nicht so interpretiert werden darf, als sei der Schlaganfall unbedeutend. Etwa ein Drittel der Patienten, denen die Thrombolyse wegen einer zu niedrigen NIHSS vorenthalten wird, ist bei der Entlassung verstorben oder behindert [3]. Die mNIHSS verringert das Risiko, dass weiche Befunde den Punktwert aufblähen, verringert aber auch das Risiko, dass tatsächliche Ausfälle unbewertet bleiben.

Unabhängig vom Punktwert gilt ein behinderndes neurologisches Defizit (etwa eine Aphasie oder eine Hemianopsie) als anerkanntes Kriterium, das eine Reperfusionstherapie auch bei niedrigem Punktwert rechtfertigen kann.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die mNIHSS wurde über die ursprüngliche prospektive Studie hinaus in mehreren unabhängigen Zusammenhängen validiert.

Auswertung von Krankenakten. Kasner und Kollegen ließen fünf Bewerter die mNIHSS anhand von 39 Patientenakten ermitteln, in denen die formale NIHSS bereits dokumentiert war [5]. Die Interrater-Reliabilität für die mNIHSS-Gesamtpunktzahl war mit einem ICC von 0,87 bei Aufnahme und 0,89 bei Entlassung ausgezeichnet. Keines der 11 mNIHSS-Items hatte eine schlechte Reliabilität, verglichen mit zwei NIHSS-Items (Fazialisparese und Dysarthrie) mit einem ICC unter 0,40. Siebzig Prozent der geschätzten mNIHSS-Punktwerte lagen innerhalb von 2 Punkten des tatsächlichen Werts, verglichen mit 62 Prozent bei der NIHSS [5].

Telemedizin. Meyer und Kollegen evaluierten die mNIHSS per Telemedizin bei 25 Schlaganfallpatienten, wobei der aus der Ferne beurteilende Untersucher keine Vorerfahrung mit Telemedizin hatte [6]. Neun von 11 mNIHSS-Items (82 Prozent) zeigten eine ausgezeichnete Übereinstimmung (Kappa >0,75), verglichen mit 10 von 15 (67 Prozent) bei der NIHSS. Die Spearman-Korrelation zwischen NIHSS und mNIHSS betrug 0,98 am Krankenbett und 0,97 per Telemedizin [6].

Prognostische Leistung in einer modernen Akutkohorte. In der türkischen retrospektiven Studie mit 491 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (mittleres Alter 66 Jahre, 57 Prozent Männer, Aufnahme 2020-2025) schnitt die mNIHSS sowohl für die Mortalität als auch für das funktionelle Outcome gut ab [4]. Für die Krankenhausmortalität betrug die AUC 0,752 beim optimalen Schwellenwert ≥6, mit einer Sensitivität von 62 Prozent und einer Spezifität von 93 Prozent. Für ein schlechtes funktionelles Outcome (mRS 3-6 bei Entlassung) betrug die AUC 0,822 beim Schwellenwert ≥4, mit einer Sensitivität von 69 Prozent und einem negativen prädiktiven Wert von 95 Prozent. Die initiale mNIHSS korrelierte stark mit der mRS bei Entlassung (p<0,001) [4].

Zusammenfassend hatten über sämtliche publizierten Reliabilitätsstudien 71 Prozent der mNIHSS-Items eine ausgezeichnete Übereinstimmung, verglichen mit 54 Prozent bei der NIHSS, und der Anteil der Items mit schlechter Übereinstimmung sank von 12 auf 5 Prozent [3].

Limitationen

Die mNIHSS teilt mehrere grundlegende Limitationen mit der NIHSS. Die Skala ist hauptsächlich für Schlaganfälle im vorderen Stromgebiet konstruiert und unterbewertet Schlaganfälle im hinteren Stromgebiet. Symptome wie Diplopie, Dysphagie, Gangstörungen, Hörminderung und Nystagmus werden überhaupt nicht erfasst. Dies gilt auch für die mNIHSS, da die entfernten Items (Ataxie, Dysarthrie) teilweise die einzigen waren, die Funktionen des hinteren Stromgebiets zumindest streiften.

Die Lateralisierungsverzerrung ist reduziert, aber nicht eliminiert. Die NIHSS vergibt 7 von 42 Punkten für die Sprachfunktion und nur 2 für den Neglect, was dazu führt, dass Schlaganfälle der dominanten Hemisphäre bei entsprechendem Infarktvolumen systematisch höhere Punktwerte erhalten als solche der nichtdominanten. Die mNIHSS verringert dieses Ungleichgewicht durch Entfernung redundanter Items, die Sprachfunktion behält jedoch ihre hohe Gewichtung [3].

Die mNIHSS hat in klinischen Leitlinien nicht im gleichen Maße Eingang gefunden wie die NIHSS. Die großen Studien zu Thrombolyse und Thrombektomie, die den aktuellen Empfehlungen zugrunde liegen, verwenden die NIHSS, und die Schwellenwerte für die Behandlungsindikation in Leitlinien sind in NIHSS-Punkten formuliert. Ein mNIHSS-Punktwert muss daher bewusst interpretiert werden, wenn er in eine Behandlungsentscheidung überführt werden soll, und man sollte zurückhaltend damit sein, die mNIHSS als alleinige Grundlage für den Verzicht auf eine Reperfusionstherapie heranzuziehen.

Das Instrument ist nicht validiert für Kinder, für traumatische Hirnverletzungen oder für die postoperative Schlaganfallbeurteilung in nichtneurologischen Patientengruppen.

Schwedischer Kontext

In der schwedischen Schlaganfallversorgung ist die NIHSS der etablierte Standard für die Schweregradbeurteilung beim akuten Schlaganfall und wird in nationale Qualitätsregister aufgenommen. Die mNIHSS wird in schwedischen Leitlinien oder Routinen nicht verwendet. Das schwedische Schlaganfallregister (Riksstroke) berichtet die NIHSS, nicht die mNIHSS. Wer die mNIHSS am Krankenbett einsetzen möchte, sollte sich bewusst sein, dass der Punktwert nicht direkt mit den NIHSS-Schwellenwerten vergleichbar ist, auf denen die schwedischen Leitlinien und Qualitätsregister aufbauen, und dass eine Umrechnung zwischen den Skalen nicht linear ist.

Quellen

1. Lyden PD et al. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke 2001. PMID: 11387492
2. Meyer BC et al. Modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: prospective reliability and validity. Stroke 2002. PMID: 11988601
3. Meyer BC, Lyden PD. The modified National Institutes of Health Stroke Scale: its time has come. International Journal of Stroke 2009. PMID: 19689755
4. Altundag I et al. Performance of Modified NIHSS and APUA Scores in Predicting in-Hospital Mortality and Functional Outcome in Acute Ischemic Stroke: A Retrospective Cohort Study. Medeniyet Medical Journal 2026. PMID: 41906720
5. Kasner SE et al. Modified National Institutes of Health Stroke Scale can be estimated from medical records. Stroke 2003. PMID: 12574577
6. Meyer BC et al. Reliability of site-independent telemedicine when assessed by telemedicine-naive stroke practitioners. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2008. PMID: 18589337