Modifizierter Glasgow Prognostic Score (mGPS) für das Outcome bei Krebserkrankungen

Klinischer Hintergrund

Das Überleben von Krebspatientinnen und -patienten wird nicht allein durch die Eigenschaften des Tumors bestimmt, sondern auch durch die systemische Entzündungsreaktion des Wirts. Eine erhöhte inflammatorische Aktivität korreliert unabhängig vom Tumorstadium mit Kachexie, schlechterer Therapieverträglichkeit und verkürztem Überleben. Der Bedarf an einem einfachen, reproduzierbaren Instrument, um diese Komponente am Krankenbett oder in der Sprechstunde zu quantifizieren, ist offensichtlich: Klinische Entscheidungen über die Behandlungsintensität, den Bedarf an Ernährungsunterstützung und die prognostische Beratung erfordern eine strukturierte Beurteilung der systemischen Entzündung und nicht nur eine subjektive klinische Intuition.

Der modifizierte Glasgow Prognostic Score (mGPS) erfüllt diese Funktion, indem er zwei routinemäßig verfügbare Laborparameter, C-reaktives Protein (CRP) und Albumin, zu einem dreistufigen Score kombiniert. Das Instrument ist weder ein diagnostisches Werkzeug noch ein Ersatz für die TNM-Klassifikation, sondern eine Ergänzung, die eine biologische Dimension erfasst, die das traditionelle Staging übersieht.

Berechnung des modifizierten Glasgow Prognostic Score

Der mGPS wird nach folgender Logik berechnet:

$$\text{mGPS} = \begin{cases} 0 & \text{wenn CRP} \leq 10 \text{ mg/L} \ 1 & \text{wenn CRP} > 10 \text{ mg/L und Albumin} \geq 3{,}5 \text{ g/dL} \ 2 & \text{wenn CRP} > 10 \text{ mg/L und Albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \end{cases}$$

CRP wird in mg/L und Albumin in g/dL angegeben (entsprechend 35 g/L in SI-Einheiten). Der Score ergibt sich somit vollständig deterministisch aus zwei Laborwerten und erfordert keine klinische Beurteilung. Bei der Eingabe ist auf die Einheiten zu achten: Wird CRP in mg/dL angegeben, entspricht 1 mg/dL einem Wert von 10 mg/L.

Der ursprüngliche Glasgow Prognostic Score (GPS) wurde von McMillan und Mitarbeitern Anfang der 2000er-Jahre in Glasgow vorgestellt und in einer umfassenden Übersichtsarbeit über die systemische Entzündung als prognostischen Faktor bei operablen Tumorerkrankungen weiterentwickelt [1]. Im ursprünglichen GPS ergaben ein erhöhtes CRP und ein niedriges Albumin jeweils unabhängig voneinander einen Punkt, sodass ein isoliert niedriges Albumin bei normalem CRP 1 Punkt ergab. In der modifizierten Version (mGPS) wurde dies geändert: Ein niedriges Albumin ohne gleichzeitig erhöhtes CRP ergibt 0 Punkte. Die Begründung ist, dass eine Hypoalbuminämie in Abwesenheit einer systemischen Entzündung eher einen Ernährungsmangel widerspiegelt als eine tumorvermittelte Katabolie und einen schwächeren prognostischen Zusammenhang mit dem Krebsüberleben aufweist. Ein erhöhtes CRP gilt als primärer Marker der tumorgetriebenen Entzündungsreaktion, und ein niedriges Albumin in diesem Zusammenhang zeigt an, dass die Entzündung bereits die Proteinsynthese der Leber beeinträchtigt, was ein fortgeschritteneres Stadium der systemischen Erkrankung markiert.

Die Entwicklungskohorte bestand im Wesentlichen aus Patientinnen und Patienten mit operablen soliden Tumoren, vor allem kolorektalem Karzinom, an Krankenhäusern in Glasgow. Die Daten wurden über mehrere Jahre retrospektiv und prospektiv erhoben, und CRP sowie Albumin wurden präoperativ als Routinelaborproben gemessen. Zielgrößen waren das Gesamtüberleben (Overall Survival) und das krebsspezifische Überleben (Cancer Specific Survival).

Interpretation in der Praxis

Der Score ist dynamisch. Eine Patientin oder ein Patient mit mGPS 0 bei Diagnose kann im Zusammenhang mit Progression oder Komplikationen eine systemische Entzündung entwickeln, und wer auf die Behandlung anspricht, kann von mGPS 2 auf 0 wechseln. Eine wiederholte Messung bei Therapieentscheidungen oder Verdacht auf Progression liefert mehr Information als eine einmalige Messung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der mGPS gehört zu den am besten validierten entzündungsbasierten prognostischen Instrumenten in der Onkologie. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2017 identifizierte 60 Studien zu GPS/mGPS bei Patientinnen und Patienten mit operablem Krebs, insgesamt 25.207 Patienten, von denen 9.361 verstorben waren [2]. Auf Metaanalyseebene war die Assoziation zwischen erhöhtem GPS/mGPS und Gesamtüberleben stark und signifikant: HR 1,86 (95 %-KI 1,68 bis 2,07, p < 0,00001). Für das krebsspezifische Überleben betrug die HR 2,08 (95 %-KI 1,82 bis 2,39, p < 0,00001). Die Heterogenität war mäßig bis erheblich (I² 61 % bzw. 68 %), was teilweise dadurch erklärt wird, dass die Studien unterschiedliche Tumorentitäten, geografische Regionen und Score-Definitionen umfassen.

Für das kolorektale Karzinom, die am besten untersuchte Diagnose mit 12 Studien und 4.739 Patienten, betrug die HR für das Gesamtüberleben 1,62 (95 %-KI 1,42 bis 1,84) [2]. Weitere Tumorentitäten, bei denen der mGPS mit ähnlicher Effektrichtung validiert wurde, sind das Ösophaguskarzinom (HR 1,73), das Leberkarzinom (HR 2,87), das Magenkarzinom (HR 1,95) und das Pankreaskarzinom (HR 1,70) [2].

Eine retrospektive Studie mit 744 Patienten mit Prostatakarzinom in Glasgow fand, dass der mGPS nach Adjustierung für Alter, Gleason-Score, PSA und sozioökonomischen Status ein unabhängiger prognostischer Faktor war, mit einem relativen Exzessrisiko (relative excess risk) von 3,57 (95 %-KI 2,31 bis 5,52) nach 5 Jahren für Patienten mit mGPS 2 im Vergleich zu mGPS 0 [3]. Dies bestätigt, dass der Score prognostische Information über etablierte Tumormarker hinaus liefert.

Eine Variante, der High-Sensitivity mGPS (HS-mGPS), senkt den CRP-Schwellenwert von >10 auf >3 mg/L. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2023 mit 17 Studien und 5.828 Patienten fand eine HR von 2,17 (95 %-KI 1,80 bis 2,60) für das Gesamtüberleben [4]. Diese Variante wird vom Rechner jedoch nicht verwendet, und sie wurde hauptsächlich in asiatischen Kohorten validiert.

Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 schätzte, dass der Anteil der Krebspatienten mit systemischer Entzündung je nach Tumorentität bei operablen Fällen zwischen 21 % und 38 % und bei inoperablen Fällen zwischen 29 % und 79 % liegt [5]. Das bedeutet, dass der mGPS nicht nur ein theoretisches Konzept ist: Ein erheblicher Teil der Patientinnen und Patienten in der klinischen Praxis hat einen erhöhten Score, der prognostische Information trägt.

Einschränkungen

Der mGPS ist nicht tumorspezifisch. Der Score spiegelt die systemische Entzündungsreaktion unabhängig von der Ursache wider, und ein erhöhtes CRP kann auf eine Infektion, eine Autoimmunerkrankung oder einen anderen entzündlichen Prozess zurückgehen, der nicht mit der Krebserkrankung zusammenhängt. Eine Patientin oder ein Patient mit gleichzeitiger Pneumonie kann einen mGPS von 2 erhalten, ohne dass dies die Tumorbiologie widerspiegelt. Es ist daher entscheidend, andere Entzündungsquellen auszuschließen oder zu identifizieren, bevor der Score als tumorvermittelt interpretiert wird.

Das Instrument gilt für solide Tumoren und ist am besten für gastrointestinale Karzinome, kolorektale Karzinome und Lungenkrebs validiert. Für hämatologische Malignome ist die Evidenzbasis dünner, auch wenn vereinzelte Studien zum multiplen Myelom vorliegen. Der Score wurde nicht für Screening oder Früherkennung entwickelt, und er darf nicht zur Entscheidung verwendet werden, ob eine Patientin oder ein Patient Krebs hat.

Da der Score auf zwei Laborwerten zu einem Zeitpunkt beruht, ist er empfindlich gegenüber biologischer und präanalytischer Variation. Das CRP kann von Tag zu Tag schwanken, und Albumin hat eine Halbwertszeit von etwa 20 Tagen, sodass sich akute Veränderungen der Entzündung nicht unmittelbar im Albumin widerspiegeln. Die Verlaufsbeobachtung über die Zeit ist informativer als Einzelmessungen.

Der ursprüngliche GPS und die modifizierte Version werden in der Literatur gelegentlich verwechselt, und manche Studien berichten über den „GPS“, verwenden aber die modifizierte Definition. Bei der Interpretation publizierter Daten sollte daher geprüft werden, welche Definition tatsächlich verwendet wurde.

Quellen

1. McMillan DC. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of new evidence. Cancer Treat Rev. 2013;39(5):534-40. PMID: 23261356
2. Dolan RD, Lim J, McSorley ST, Horgan PG, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with operable cancer: Systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017;7:16717. PMID: 29196718
3. Shafique K, Proctor MJ, McMillan DC, Leung H, Smith K, Sloan B, Morrison DS. The modified Glasgow prognostic score in prostate cancer: results from a retrospective clinical series of 744 patients. BMC Cancer. 2013;13:292. PMID: 23768149
4. Wu TH, Tsai YT, Chen KY, Yap WK, Luan CW. Utility of High-Sensitivity Modified Glasgow Prognostic Score in Cancer Prognosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Mol Sci. 2023;24(2):1318. PMID: 36674837
5. Dolan RD, McMillan DC. The prevalence of cancer associated systemic inflammation: Implications of prognostic studies using the Glasgow Prognostic Score. Crit Rev Oncol Hematol. 2020;150:102962. PMID: 32344318