MuLBSTA-Score für die Mortalität bei viraler Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Die herkömmlichen Scoring-Systeme für die ambulant erworbene Pneumonie, CURB-65 und PSI, beruhen auf Variablen, die die bakterielle Pneumonie erfassen, übersehen aber mehrere Faktoren, die spezifisch mit einem ungünstigen Verlauf bei viraler Pneumonie verbunden sind: Lymphopenie, multilobäre Infiltrate und bakterielle Koinfektion. Der MuLBSTA wurde entwickelt, um die 90-Tage-Mortalität speziell bei hospitalisierten Patienten mit viraler Pneumonie vorherzusagen und diese Lücke zu schließen [1]. Der Score wurde seither in hohem Maß auf COVID-19 angewendet, eine Anwendung, die bei der Entwicklung nicht vorgesehen war und die wechselnde Ergebnisse gezeigt hat.

Berechnung des MuLBSTA

$$\text{MuLBSTA} = 5,M + 4,L + 4,B + S + 2,H + 2,A$$

Dabei ist jede binäre Variable 1, wenn die Bedingung vorliegt, andernfalls 0: $M$ = multilobäre Infiltrate in der Bildgebung, $L$ = Lymphopenie (Lymphozyten $\leq 0{,}8 \times 10^9\text{/L}$), $B$ = bakterielle Koinfektion, $H$ = arterielle Hypertonie, $A$ = Alter $\geq 60$ Jahre. Die Raucheranamnese wird als $S = 3$ für aktuelle Raucher, $S = 2$ für ehemalige Raucher (Rauchstopp) und $S = 0$ für Personen, die nie geraucht haben, angegeben. Der Grenzwert für die Lymphopenie entspricht 800 Lymphozyten/µl. Das Akronym steht für Multilobar infiltrates, Lymphopenia, Bacterial coinfection, Smoking history, hyperTension und Age.

Die Ableitungskohorte bestand aus 528 Patienten mit viraler Pneumonie, die von Mai 2015 bis Mai 2019 am Ruijin Hospital in Shanghai aufgenommen wurden [1]. Die Viren wurden mittels Multiplex-RT-PCR nachgewiesen und umfassten Influenza A und B, Adenovirus, Bocavirus, Rhinovirus, Parainfluenza, Coronavirus, Respiratory-Syncytial-Virus, Enterovirus und humanes Metapneumovirus. Das mittlere Alter betrug 63,6 Jahre, 61,2 % waren Männer und 68,4 % hatten mindestens eine Komorbidität. Die Mortalität innerhalb von 90 Tagen lag bei 14,4 % (76 von 528). Die Gewichtungen des Scores wurden durch multivariate logistische Regression mit Rückwärtselimination ermittelt und entsprechen den folgenden Odds Ratios:

Die interne Validierung erfolgte mit 2.000 Bootstrap-Stichproben: Die AUROC betrug 0,821 im Trainingsteil (423 Patienten) und 0,800 im Testteil (105 Patienten) [1]. In der Gesamtkohorte betrug die AUROC 0,811 (95 %-KI 0,76-0,86), verglichen mit 0,734 für CURB-65 ($p = 0{,}018$) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert $\geq 12$ ergab in der Ableitungskohorte eine Sensitivität von 0,776 und eine Spezifität von 0,778 für die 90-Tage-Mortalität [1]. Ein Patient, der mehrere der hoch gewichteten Kriterien erfüllt, multilobäre Infiltrate, Lymphopenie und bakterielle Koinfektion, erreicht den Schwellenwert rasch, während Hintergrundfaktoren (Raucheranamnese, Hypertonie, Alter) allein den Score selten über 12 anheben. Das ist bei der akuten Beurteilung eine Stärke, bedeutet aber auch, dass ein junger Patient ohne Vorerkrankungen ein hohes Risiko haben kann, wenn Bildgebung und Laborwerte eine schwere Beeinträchtigung zeigen.

In der japanischen Validierungsstudie schloss ein Score unter 5 eine Progression von leichter zu schwerer COVID-19-Erkrankung aus, mit einer Sensitivität von 100 % bei diesem Schwellenwert [2]. Bei einem Score $\geq 11$ stieg das Risiko für eine Verschlechterung zu einer schweren Erkrankung deutlich an [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte übertraf der MuLBSTA den CURB-65 sowohl bei der 90-Tage-Mortalität (AUROC 0,811 vs. 0,734) als auch bei der 30-Tage-Mortalität (AUROC 0,773 vs. 0,717) [1]. Der Net Reclassification Index (NRI) betrug 0,058 (95 %-KI 0,002-0,087, $p = 0{,}04$) im Vergleich zum CURB-65 [1]. Bei der externen Prüfung des Instruments, insbesondere bei COVID-19, waren die Ergebnisse uneinheitlich.

Eine japanische Studie validierte den MuLBSTA an 72 Patienten mit COVID-19 [2]. Der Score sagte die Verschlechterung von einer leichten oder mäßigen zu einer schweren Erkrankung mit einer AUROC von 0,87 beim Schwellenwert von 11 Punkten voraus (Sensitivität 83,3 %, Spezifität 71,4 %). Die akuten Variablen, multilobäre Infiltrate, Lymphopenie und bakterielle Koinfektion, waren signifikante Prädiktoren, während die Hintergrundfaktoren (Raucheranamnese, Hypertonie, Alter) in dieser Kohorte keine Signifikanz erreichten [2].

Eine indische prospektive Studie mit 251 COVID-19-Patienten ergab eine AUROC von 0,799 für die Mortalität und schlug einen niedrigeren Schwellenwert von $\geq 8$ vor, mit einer Sensitivität von 74,3 % und einer Spezifität von 74,0 % [3]. Die mediane Überlebenszeit der Patienten mit einem Score $\geq 8$ betrug 14 Tage, verglichen mit 22 Tagen bei denen mit niedrigerem Score [3]. Auch hier waren Alter $\geq 60$ Jahre und Hypertonie in der multivariaten Analyse nicht unabhängig mit der Mortalität assoziiert [3].

Eine kleinere indische Kohorte mit 122 Patienten mit jüngerem mittlerem Alter (44 Jahre) prüfte den ursprünglichen Schwellenwert $\geq 12$ und fand eine starke Assoziation mit der 14-Tage-Mortalität (OR 22,3), doch nur 9 Patienten erreichten den Schwellenwert, was die Schätzung unsicher macht [4].

Eine italienische Studie aus Bergamo mit 431 COVID-19-Patienten ergab, dass der MuLBSTA bei der Vorhersage der 28-Tage-Mortalität nicht besser abschnitt als CURB-65 oder PSI und dass keiner der Scores allein genau genug war, um Entscheidungen über Aufnahme oder Entlassung zu steuern [5]. Eine britische multizentrische Studie mit 2.387 Patienten ergab, dass der MuLBSTA frühe schwere Ereignisse (Intensivbehandlung oder Tod innerhalb von 7 Tagen) nicht mit zufriedenstellender Sicherheit vorhersagte, und empfahl, nicht validierte Scoring-Systeme bei COVID-19 nicht für klinische Entscheidungen zu verwenden [6].

Einschränkungen

Der MuLBSTA wurde für die virale Pneumonie im weiteren Sinn entwickelt und nicht für die bakterielle Pneumonie oder andere nicht virale Atemwegsinfektionen validiert. Die bakterielle Koinfektion erfordert Kulturergebnisse und kann daher bei der Aufnahme schwer zu beurteilen sein, was die Berechnung des Scores verzögert. In der japanischen Validierungsstudie war gerade die Beurteilung der bakteriellen Koinfektion zwischen den Untersuchern inkonsistent, und die Autoren schlugen vor, sie durch CRP zu ersetzen, um die Anwendbarkeit bei COVID-19 zu verbessern [2].

Bei COVID-19 haben mehrere Validierungsstudien gezeigt, dass die Hintergrundfaktoren (Raucheranamnese, Hypertonie, Alter) ihren prädiktiven Wert verlieren, während die akuten Variablen (multilobäre Infiltrate, Lymphopenie) ihn behalten [2, 3]. Das bedeutet, dass der Score das Risiko bei jungen COVID-19-Patienten ohne Hintergrundfaktoren, aber mit ausgeprägter Hypoxie oder bildgebender Ausbreitung unterschätzen kann, Variablen, die der MuLBSTA nicht erfasst.

Dem Instrument fehlen Variablen zur Oxygenierung und zur respiratorischen Funktion, anders als beim CURB-65, der Atemfrequenz und Blutdruck einbezieht, oder beim PSI, der den PaO₂ einbezieht. Bei schwerer hypoxischer respiratorischer Beeinträchtigung kann der MuLBSTA daher trotz klinisch ernster Situation einen niedrigen Score ergeben. Der Score sollte nicht als alleinige Grundlage für Entscheidungen über Intensivbehandlung oder Entlassung dienen, sondern als Ergänzung zur klinischen Beurteilung und zu anderen Scoring-Systemen [6].

Der Schwellenwert $\geq 12$ wurde nicht in allen Populationen reproduziert. Die indische prospektive Studie fand, dass $\geq 8$ ein geeigneterer Schwellenwert für COVID-19 war [3], und die japanische Studie verwendete 11 für die Verschlechterung [2]. In der italienischen Kohorte übertraf der MuLBSTA weder den CURB-65 noch den PSI signifikant [5].

Quellen

1. Guo L, Wei D, Zhang X, et al. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front Microbiol 2019;10:2752. PMID: 31849894
2. Iijima Y, Okamoto T, Shirai T, et al. MuLBSTA score is a useful tool for predicting COVID-19 disease behavior. J Infect Chemother 2021;27:284-290. PMID: 33129694
3. George R, Mehta AA, Paul T, et al. Validation of MuLBSTA score to derive modified MuLB score as mortality risk prediction in COVID-19 infection. PLOS Glob Public Health 2022;2:e0000511. PMID: 36962449
4. Preetam M, Anurag A. MuLBSTA score in COVID-19 pneumonia and prediction of 14-day mortality risk: A study in an Indian cohort. J Family Med Prim Care 2021;30:223-227. PMID: 34017730
5. Preti C, Biza R, Novelli L, et al. Usefulness of CURB-65, pneumonia severity index and MuLBSTA in predicting COVID-19 mortality. Monaldi Arch Chest Dis 2022;92:2054. PMID: 35225441
6. Ahmed A, Alderazi SA, Aslam R, et al. Utility of severity assessment tools in COVID-19 pneumonia: a multicentre observational study. Clin Med (Lond) 2022;22:63-70. PMID: 35078796