New-Orleans-Kriterien beim leichten Schädel-Hirn-Trauma

Klinischer Hintergrund

Das leichte Schädel-Hirn-Trauma ist einer der häufigsten Gründe für einen Notaufnahmebesuch, und die Schädel-CT ist selbst eine ressourcenintensive Untersuchung, die zudem eine Strahlendosis mit sich bringt. Die Mehrheit der Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und erhaltener Wachheit (GCS 15) hat eine normale Schädel-CT, eine Minderheit, in der Größenordnung von 6-9 %, hat jedoch eine intrakranielle Verletzung, und 0,4-1 % benötigen eine neurochirurgische Intervention [2]. Die Entscheidung, bei einem Patienten, der wohlauf wirkt, aber eine Bewusstlosigkeit hatte, auf die Schädel-CT zu verzichten, ist daher ein Balanceakt: Das Risiko einer übersehenen intrakraniellen Blutung steht der unnötigen Strahlenexposition, langen Wartezeiten und Kosten gegenüber. Die New-Orleans-Kriterien wurden entwickelt, um eine regelbasierte Entscheidungshilfe für genau diese Frage zu bieten, speziell für Erwachsene mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma, beobachteter Bewusstlosigkeit und GCS 15.

Berechnung der New-Orleans-Kriterien

Die Kriterien sind binär: Jede Variable ist entweder vorhanden oder nicht vorhanden, und eine Schädel-CT ist indiziert, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

$$\text{CT indiziert} = \begin{cases} 1 & \text{wenn mindestens eines der folgenden} = 1 \ 0 & \text{wenn alle} = 0 \end{cases}$$

$$\text{Punkte} = \text{Kopfschmerz} + \text{Erbrechen} + \mathbb{1}(\text{Alter} > 60) + \text{Drogen-/Alkoholeinfluss} + \text{anterograde Amnesie} + \text{Trauma oberhalb der Klavikula} + \text{Krampfanfall}$$

Die Variablen sind wie folgt definiert:

• Kopfschmerz: Der Patient gibt bei der Beurteilung Kopfschmerzen an.
• Erbrechen: Erbrechen im Zusammenhang mit der Verletzung oder nach der Ankunft.
• Alter >60 Jahre: Der Patient ist älter als 60 Jahre.
• Drogen- oder Alkoholeinfluss: klinischer oder anamnestischer Verdacht auf eine Intoxikation.
• Persistierende anterograde Amnesie: ein Kurzzeitgedächtnisdefizit, das bei der Beurteilung fortbesteht, das heißt die Unfähigkeit, neue Informationen zu speichern.
• Sichtbares Trauma oberhalb der Klavikula: sichtbare Verletzung im Kopf-, Nacken- oder Gesichtsbereich, oberhalb der Klavikula.
• Krampfanfall: posttraumatischer Krampfanfall.

Die Ableitungskohorte bestand aus 520 konsekutiven erwachsenen Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma, GCS 15 und normalem neurologischem Status am Louisiana State University Health Science Center in New Orleans [1]. Alle erhielten unabhängig vom klinischen Bild eine Schädel-CT. Durch rekursive Partitionierung wurden sieben klinische Befunde identifiziert, die zusammen alle 36 Patienten (6,9 %) mit auffälligem CT-Befund erfassten. In einer Validierungsphase mit 909 Patienten mit denselben Einschlusskriterien hatten 57 (6,3 %) einen positiven CT-Befund, und alle erfüllten mindestens eines der sieben Kriterien. Die Sensitivität betrug 100 % (95-%-KI 95-100 %) [1]. Die primäre Zielgröße war ein „auffälliger CT-Befund“, was jede Form des intrakraniellen Traumas einschloss, nicht nur neurochirurgische Verletzungen.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert eine binäre Antwort: Die Schädel-CT ist indiziert oder nicht.

Ein negatives Ergebnis bedeutet nicht, dass der Patient kein Risiko für Spätkomplikationen hat. Die Kriterien betreffen nur die akute Entscheidung über die CT und ersetzen nicht die klinische Beurteilung von Beobachtbarkeit, Verschlechterungsrisiko und sozialen Umständen. Ein Patient, der keine Kriterien erfüllt, dessen Verletzungsmechanismus aber offensichtlich hochenergetisch ist oder der nicht nachbeobachtet werden kann, kann eine CT oder Beobachtung aus anderen Gründen rechtfertigen als denen, die die Kriterien abdecken.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die New-Orleans-Kriterien wurden extern in mehreren Ländern und auf mehreren Kontinenten validiert, und das Bild ist eindeutig: Die Sensitivität ist hoch, die Spezifität niedrig.

In einer amerikanischen Studie an einem Level-I-Traumazentrum mit 314 Erwachsenen mit GCS 15 betrug die Sensitivität 100 % (95-%-KI 82-100) für die Erkennung jeder intrakraniellen Verletzung im CT, die Spezifität jedoch nur 10,2 % (95-%-KI 7-14) [2]. Entsprechend betrug sie speziell für klinisch signifikante Hirnverletzungen 9,9 % und für den Bedarf an neurochirurgischer Intervention 9,6 % [2]. Das bedeutet, dass die Kriterien im Grunde alle Patienten markieren und nur jeder zehnte Patient ohne intrakranielle Verletzung korrekt identifiziert werden konnte.

Eine große niederländische multizentrische Studie mit 3.742 Patienten mit Schädel-CT (von 4.557 verfügbaren) bestätigte das Muster: Sensitivität 99 % für jede intrakranielle Verletzung, aber Spezifität 4 % [3]. Für potenziell neurochirurgische Verletzungen betrug die Sensitivität 100 % und die Spezifität 4 % [3]. Der klinische Nutzen, ausgedrückt als Nettonutzen (Net Benefit), variierte mit der gewählten Schwelle für die CT; die New-Orleans-Kriterien waren nur bei einer sehr niedrigen Schwelle von Vorteil, das heißt, wenn man Priorität darauf legt, überhaupt keine Verletzungen zu übersehen [3].

In dem kanadischen Vergleich von Stiell und Mitarbeitern mit 1.822 Patienten mit GCS 15 hatten sowohl die New-Orleans-Kriterien als auch die Canadian CT Head Rule (CCHR) eine Sensitivität von 100 % für neurochirurgische Intervention und klinisch signifikante Hirnverletzung, doch die CCHR hatte eine deutlich höhere Spezifität: 76,3 % bzw. 50,6 % gegenüber 12,1 % bzw. 12,7 % für New Orleans [4]. Bei Anwendung der New-Orleans-Kriterien würden 88 % der Patienten eine CT erhalten, gegenüber 52 % mit der CCHR [4].

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 zur CT-Überanwendung bei leichtem Schädel-Hirn-Trauma schätzte die Überanwendungsrate auf 18 % (95-%-KI 5-45) mit den New-Orleans-Kriterien als Schwelle, gegenüber 30 % (95-%-KI 16-49) mit der CCHR und 43 % (95-%-KI 13-80) mit den NICE-Leitlinien [5]. Diese Zahl bezieht sich auf den Anteil unnötiger CT-Untersuchungen unter den Patienten, denen gemäß der jeweiligen Regel eine CT zugewiesen wurde; das sehr breite Konfidenzintervall in der NOC-Gruppe ist zu beachten.

Einschränkungen

Die New-Orleans-Kriterien gelten nur für Erwachsene mit GCS 15 und beobachteter Bewusstlosigkeit. Patienten mit GCS 13-14 sind in der Ableitungskohorte nicht enthalten, und für diese Gruppe fehlt eine Validierung der Kriterien. In der amerikanischen Validierungsstudie wurden Patienten mit penetrierendem Schädeltrauma, akuter fokaler neurologischer Auffälligkeit, Blutungsneigung oder Antikoagulanzientherapie ausgeschlossen, und die Kriterien können daher bei diesen Patienten nicht angewendet werden [2].

Die größte Schwäche ist die niedrige Spezifität. Da Befunde wie Kopfschmerz und sichtbares Trauma oberhalb der Klavikula bei leichtem Schädel-Hirn-Trauma häufig sind, erfüllt die große Mehrheit der Patienten mindestens ein Kriterium, und die Regel führt in der Praxis zu einer CT bei nahezu allen [2, 3, 4]. In der niederländischen Kohorte würde die Anwendung der Kriterien dazu führen, dass 96 % der Patienten eine CT erhielten, was kaum eine sinnvolle Selektion ist [3]. Dies steht im Gegensatz zur CCHR, die einen begrenzteren Satz von Risikofaktoren prüft und dadurch mehr Patienten identifiziert, die sicher auf eine CT verzichten können [4].

Ein weiterer Fallstrick ist, dass die Hauptzielgröße des Kriteriums in der Ableitungsstudie ein „auffälliger CT-Befund“ im Allgemeinen war, nicht speziell neurochirurgisch relevante Verletzungen [1]. In der amerikanischen Validierung war die Sensitivität für klinisch bedeutsame Hirnverletzung und neurochirurgische Intervention ebenfalls 100 %, doch die Konfidenzintervalle waren wegen weniger Ereignisse breit (95-%-KI 68-100 bzw. 31-100), und eine größere Kohorte ist erforderlich, um die Leistung für diese spezifischeren Zielgrößen zu bestätigen [2]. Bei einem Patienten mit laufender Antikoagulanzientherapie, bekannter Gerinnungsstörung oder Verdacht auf eine Impressionsfraktur des Schädels gelten andere Risikostratifizierungen, und diese Patienten sollten unabhängig vom Kriterienscore eine CT erhalten.

Quellen

1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ et al. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343(2):100-5. PMID: 10891517
2. Papa L, Stiell IG, Clement CM et al. Performance of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for predicting any traumatic intracranial injury on computed tomography in a United States Level I trauma center. Acad Emerg Med 2012;19(1):29-36. PMID: 22251188
3. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF et al. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ 2018;362:k3527. PMID: 30143521
4. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294(12):1511-8. PMID: 16189364
5. Saran M, Arab-Zozani M, Behzadifar M et al. Overuse of computed tomography for mild head injury: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(1):e0293558. PMID: 38206917