Nonverbal Pain Scale (NVPS) für nichtverbale Patienten

Klinische Grundlagen

Die Schmerzerfassung bei sedierten, intubierten oder anderweitig nonverbalen Patienten auf der Intensivstation ist ein wiederkehrendes klinisches Problem. Die Selbsteinschätzung, sonst der Goldstandard, ist wegen verminderter Wachheit, maschineller Beatmung oder Delir häufig nicht möglich. Studien zeigen, dass 35 bis 55 Prozent der Pflegekräfte Schmerzen bei nonverbalen Intensivpatienten unterschätzen und dass Schmerzen in mehr als der Hälfte der Fälle, in denen die Patienten Analgetika erhalten, überhaupt nicht erfasst werden [2]. Eine unzureichende Schmerztherapie hat physiologische Folgen in Form eines erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarfs, von Atelektasen und eines Pneumonierisikos, während eine Übersedierung die Beatmungsdauer verlängert [2].

Die Nonverbal Pain Scale (NVPS) wurde entwickelt, um den Bedarf an einem strukturierten, verhaltensbasierten Instrument für erwachsene nonverbale Patienten zu decken, indem Verhaltensbeobachtungen und physiologische Parameter in einem einzigen Werkzeug kombiniert werden.

Berechnung der Nonverbal Pain Scale

Die NVPS besteht aus fünf Domänen, die jeweils mit 0 bis 2 bewertet werden, bei einer Gesamtpunktzahl von 0 bis 10:

$$\text{NVPS} = \text{Gesicht} + \text{Aktivität/Bewegung} + \text{Abwehrspannung} + \text{Physiologie I} + \text{Physiologie II}$$

Die Domänen sind:

• Gesicht: kein besonderer Ausdruck oder Lächeln (0), gelegentliches Grimassieren, Tränen, Stirnrunzeln (1), häufiges Grimassieren, Tränen, Stirnrunzeln (2).
• Aktivität/Bewegung: liegt ruhig, normale Lage (0), sucht Aufmerksamkeit durch Bewegung oder langsame, vorsichtige Bewegung (1), unruhig, kräftige Aktivität und/oder Abwehrreflexe (2).
• Abwehrspannung (Guarding): liegt ruhig, keine Abwehrspannung (0), schützt Körperteile, angespannt (1), steif, rigide (2).
• Physiologie I (Vitalparameter: Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz): im Normbereich (0), Veränderung gegenüber dem Ausgangswert bei 1-2 der letzten 3 Messungen (1), Veränderung gegenüber dem Ausgangswert bei 3 oder mehr der letzten 3 Messungen (2).
• Physiologie II (Haut, Pupillen, SpO₂): warme, trockene Haut, normale Farbe und Pupillen (0), weite Pupillen, Hautrötung oder kaltschweißig, oder SpO₂ <95 % (1), kaltschweißig, blass, oder SpO₂ <95 % und mit Sauerstoff nur langsam korrigierbar (2).

Das Instrument ist eine Modifikation der FLACC-Skala (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), die ursprünglich für Kinder entwickelt wurde. Die NVPS wurde für Erwachsene angepasst, indem kinderspezifische Domänen (Weinen, Tröstbarkeit) durch Abwehrspannung und physiologische Parameter ersetzt wurden. Die Ableitungsstudie wurde am Strong Memorial Hospital in Rochester, New York, als Pilotstudie auf einer Verbrennungs- und Traumastation durchgeführt [1]. Das Instrument wurde mit 200 gepaarten Bewertungen gegen die FLACC-Skala über alle drei Schichten getestet und zeigte eine gute Korrelation mit der FLACC-Skala (r = 0,86, P < 0,001) [2]. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung fehlte jedoch eine Validierung gegenüber anderen Schmerzmaßen in der erwachsenen Population [2].

Interpretation in der Praxis

Die NVPS ist ein verhaltensbasiertes Surrogat und kein direktes Maß der Schmerzintensität. Die Punktzahl ist als Signalniveau und nicht als exakte Quantifizierung zu verstehen. Ein steigender Wert soll Anlass zur Neubewertung der Analgesie sein, nicht zur automatischen Auftitrierung auf einen Zielwert.

Da physiologische Parameter in zwei von fünf Domänen eingehen, kann die Punktzahl durch Faktoren beeinflusst werden, die nichts mit Schmerz zu tun haben: Fieber, Schock, Hypoxie, Vasopressortherapie oder zirkulatorische Instabilität. Ein hoher Wert soll daher immer eine umfassende klinische Beurteilung auslösen, keine isolierte Analgetikagabe.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die umfassendste externe Evaluation der NVPS ist die psychometrische Vergleichsstudie, die Chanques et al. 2014 veröffentlichten [3]. Die Studie wurde auf einer medizinischen Intensivstation der University of Chicago durchgeführt und umfasste 30 Patienten mit 258 gepaarten Bewertungen. Die Patienten waren nicht komatös (RASS ≥ −3) und zur Selbsteinschätzung nicht in der Lage; 43 Prozent waren leicht sediert, 57 Prozent hatten ein Delir und 63 Prozent waren maschinell beatmet. Drei Instrumente wurden gleichzeitig verglichen: BPS, CPOT und NVPS.

Die Interrater-Reliabilität, untersucht mit gewichtetem Kappa, war für die NVPS (κ = 0,71) niedriger als für die BPS (κ = 0,81) und den CPOT (κ = 0,81), mit statistisch signifikantem Unterschied (P < 0,05) [3]. Die interne Konsistenz (Cronbachs α) betrug 0,76 für die NVPS gegenüber 0,80 für die BPS und 0,81 für den CPOT (P < 0,01) [3]. Die Responsivität, also die Fähigkeit, Veränderungen bei noxischen Stimuli zu erkennen, war für die NVPS signifikant geringer als sowohl für die BPS als auch für den CPOT [3]. Die Domäne, in der die NVPS am schlechtesten abschnitt, war die Gesichtsbeobachtung, bei der der CPOT eine signifikant höhere Übereinstimmung zwischen den Beurteilenden hatte [3].

Marmo und Fowler führten 2010 eine Vergleichsstudie an 24 Patienten auf einer postoperativen herzchirurgischen Aufwachstation durch, in der CPOT, NVPS und FLACC bei zwei schmerzhaften Prozeduren (Absaugen und Verbandwechsel) verglichen wurden [4]. Sowohl der CPOT als auch die NVPS zeigten eine hohe interne Konsistenz (Cronbachs α = 0,89 für beide) und korrelierten gut miteinander (r > 0,80) [4]. Die Interrater-Übereinstimmung war bei der NVPS jedoch generell geringer, mit den meisten Abweichungen in der Gesichtsdomäne, insbesondere während der laufenden Prozedur [4].

Eine türkische transkulturelle Validierung der revidierten Version (NVPS-R) wurde an 74 maschinell beatmeten und sedierten Intensivpatienten durchgeführt [5]. Das Instrument zeigte akzeptable psychometrische Eigenschaften mit Cronbachs α = 0,776 und adäquaten Faktorladungen, doch die Abstracts der Studien liefern keine Grundlage, um spezifische Zahlen zu Diskrimination oder Kalibrierung zu belegen [5].

Zusammenfassend: Die NVPS besitzt nachweisbare Validität und Reliabilität, schneidet aber in direkten Vergleichen hinsichtlich Interrater-Reliabilität, interner Konsistenz und Responsivität durchgängig schlechter ab als BPS und CPOT. Bislang hat keine Studie eine c-Statistik oder eine formale Kalibrierung für die NVPS berichtet.

Einschränkungen

Physiologische Domänen sind unspezifisch. Zwei von fünf Domänen (Physiologie I und Physiologie II) beruhen auf Vitalparametern und Hautstatus. Diese reagieren auf jede Form von Stress, nicht nur auf Schmerz: Hypoxie, Schock, Fieber, Vasopressoren, Sepsis und Delir können die Punktzahl alle erhöhen, ohne dass Schmerz vorliegt. Dies vermindert die Spezifität des Instruments, insbesondere bei zirkulatorisch instabilen Patienten.

Tiefe Sedierung hebt Verhaltensantworten auf. Bei tiefer Sedierung (RASS −4 oder niedriger) verschwinden verhaltensbezogene Schmerzzeichen, und das Instrument kann dann trotz laufender noxischer Stimuli niedrige Werte anzeigen. Die NVPS ist für tief sedierte Patienten nicht validiert und darf in solchen Fällen nicht als Grundlage dafür dienen, auf Analgetika zu verzichten. Dasselbe gilt bei neuromuskulärer Blockade, die Verhaltensantworten ebenfalls unterdrückt.

Die PADIS-Leitlinien empfehlen die NVPS nicht. Die PADIS-Leitlinien der Society of Critical Care Medicine von 2018 werteten die Literatur bis Oktober 2015 aus und empfehlen BPS und CPOT zur verhaltensbasierten Schmerzerfassung bei nicht kommunikationsfähigen Intensivpatienten [6]. Die NVPS wird nicht als empfohlenes Instrument genannt, was widerspiegelt, dass ihr zum damaligen Zeitpunkt im Vergleich zu den Alternativen eine ausreichende Validierungsgrundlage fehlte.

Die Ableitungskohorte war klein und eng gefasst. Die Pilotstudie umfasste eine Verbrennungs- und Traumastation, und das Instrument wurde danach in begrenzten Populationen getestet: postoperative Herzchirurgie, medizinische Intensivmedizin und chirurgische Intensivmedizin. Die Übertragbarkeit auf andere Intensivpopulationen, etwa die neurologische Intensivmedizin oder die internistische Sepsisversorgung, ist nicht systematisch evaluiert.

Die Gesichtsdomäne ist die schwächste. In beiden Studien, von Chanques und von Marmo, war die Gesichtsbeurteilung die Domäne, in der die Beurteilenden am häufigsten voneinander abwichen, insbesondere während der laufenden Prozedur [3, 4]. Das ist problematisch, da die Mimik oft die informativste Verhaltensvariable für Schmerz ist.

Quellen

1. Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs. 2003;22(6):260-267. PMID: 14639117
2. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12(Suppl 3):S2. PMID: 18495053
3. Chanques G, Pohlman A, Kress JP et al. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care. 2014;18:R160. PMID: 25063269
4. Marmo L, Fowler S. Pain assessment tool in the critically ill post-open heart surgery patient population. Pain Manag Nurs. 2010;11(3):134-140. PMID: 20728062
5. Kaya P, Erden S. Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale. Agri. 2019;31(1):15-22. PMID: 30633309
6. Pisani MA, Devlin JW, Skrobik Y. Pain and delirium in critical illness: an exploration of key 2018 SCCM PADIS guideline evidence gaps. Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(5):604-613. PMID: 31826261