Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC) Score

Klinischer Hintergrund

Auf einer Intensivstation sind nahezu alle Patientinnen und Patienten in irgendeiner Hinsicht mangelernährt oder von einer Mangelernährung bedroht. Die Frage, die der Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)-Score zu beantworten versucht, lautet nicht, ob der Patient mangelernährt ist, sondern ob er voraussichtlich im therapeutischen Sinne von einer aggressiven Ernährungstherapie profitiert. Das ist ein entscheidender Unterschied. Das Instrument beruht auf der Beobachtung, dass die Ernährungsadäquanz (der Anteil der verordneten Energie- und Proteinzufuhr, den der Patient tatsächlich erhält) die Mortalität nur bei Patienten mit hohem Ernährungsrisiko beeinflusst, während Patienten mit niedrigem Risiko von einer gesteigerten Zufuhr offenbar nicht in gleichem Maße profitieren [1, 2].

Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist somit die Priorisierung ernährungstherapeutischer Maßnahmen: Welche Patienten sollen frühzeitig eine aggressive enterale oder parenterale Ernährung erhalten, und bei welchen kann man zuwarten, ohne dass sich die Mortalität verändert? In der klinischen Praxis ist dies eine schwierige Entscheidung, da eine Überernährung von Patienten mit niedrigem Risiko Schaden in Form von Infektionen, verlängerter Beatmung und metabolischem Stress verursachen kann, während eine Unterernährung von Hochrisikopatienten mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert ist.

Berechnung des modifizierten NUTRIC

Der ursprüngliche NUTRIC-Score umfasste sechs Variablen, von denen Interleukin-6 (IL-6) die sechste war. Da IL-6 auf den meisten Intensivstationen nicht routinemäßig bestimmt wird und die c-Statistik in der Ableitungsstudie nur um 0,007 erhöhte (von 0,776 auf 0,783), schlugen die Autoren selbst vor, eine modifizierte Version ohne IL-6 zu verwenden [1]. Der modifizierte NUTRIC-Score ist derjenige, der klinisch eingesetzt wird und auf dem der Rechner beruht.

$$\text{mNUTRIC} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{APACHE II}} + P_{\text{SOFA}} + P_{\text{Komorbidität}} + P_{\text{ITS-Verzögerung}}$$

Punktevergabe je Variable:

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 9, wobei 5 oder mehr ein hohes Ernährungsrisiko anzeigen.

Die Ableitungskohorte bestand aus 597 erwachsenen Patienten, die innerhalb von 24 Stunden auf drei tertiären chirurgisch-internistischen Intensivstationen in Kanada aufgenommen wurden [1]. Patienten mit geplanter elektiver Operation, Patienten mit Überdosierung und Patienten, bei denen ein Aufenthalt von weniger als 24 Stunden erwartet wurde, wurden ausgeschlossen. Das modellierte Zielereignis war die 28-Tage-Mortalität. In einer Subgruppe von 211 Patienten, die mindestens drei Tage auf der Intensivstation verblieben und innerhalb von 48 Stunden mit der maschinellen Beatmung begannen, wurde geprüft, ob die Ernährungsadäquanz den Zusammenhang zwischen Score und Mortalität modifiziert, was bestätigt wurde (p = 0,01) [1].

Interpretation in der Praxis

Eine wichtige klinische Aussage ist, dass ein hoher Score nicht bedeutet, dass der Patient per se mehr Kalorien benötigt, sondern dass er sich in einem Zustand befindet, in dem ein Mangel an adäquater Ernährung die Prognose voraussichtlich verschlechtert. Die Behandlung sollte daher darauf ausgerichtet sein, eine ausreichende Ernährungsadäquanz zu erreichen, und nicht darauf, die Kalorienzufuhr über das Verordnete hinaus zu maximieren.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der modifizierte NUTRIC-Score wurde in mehreren externen Kohorten mit unterschiedlichen Ergebnissen validiert.

Rahman et al. (2016) stellen die wichtigste externe Validierung dar [2]. In einer Post-hoc-Analyse einer randomisierten kontrollierten Studie mit 1199 Intensivpatienten mit Multiorganversagen wurde bestätigt, dass jeder Punktanstieg des mNUTRIC die Odds für die 28-Tage-Mortalität um den Faktor 1,4 erhöhte (95-%-KI 1,3-1,5). Die Interaktion zwischen Ernährungsadäquanz und Score wurde sowohl für die 28-Tage-Mortalität (p = 0,029) als auch für die 6-Monats-Mortalität (p = 0,038) bestätigt: Bei Patienten mit hohem Score war eine hohe Ernährungsadäquanz stark mit dem Überleben assoziiert, während bei Patienten mit niedrigem Score kein solcher Zusammenhang bestand. Die Diskrimination war jedoch geringer als in der Ableitungskohorte, mit einer AUC von 0,648.

de Vries et al. (2018) validierten den mNUTRIC in einer niederländischen monozentrischen Kohortenstudie mit 475 maschinell beatmeten Patienten [3]. Die AUC für die 28-Tage-Mortalität betrug 0,768 (95-%-KI 0,722-0,814) bei einem Schwellenwert von >4, was mit der Ableitungsstudie vergleichbar ist. Die Sensitivität lag bei 88,4 % und die Spezifität bei 48,9 %, bei einem positiven prädiktiven Wert von 37,2 % und einem negativen prädiktiven Wert von 92,5 %. Die Fähigkeit, eine verlängerte Beatmung (>2 Tage) vorherzusagen, war schlechter, mit einer AUC von 0,666. In derselben Studie schnitt der MUST-Score (Malnutrition Universal Screening Tool), der zuvor auf niederländischen Intensivstationen verwendet worden war, mit einer AUC von 0,513 für die Mortalität signifikant schlechter ab.

Mendes et al. (2017) führten eine portugiesische multizentrische Studie mit 1143 Patienten auf 15 polyvalenten Intensivstationen durch [4]. Die AUC für die 28-Tage-Mortalität betrug bei einem Schwellenwert von ≥5 0,658 (95-%-KI 0,620-0,696), bei einem positiven prädiktiven Wert von 32,7 % und einem negativen prädiktiven Wert von 88,8 %. Der Score war signifikant mit einer verlängerten Verweildauer und weniger beatmungsfreien Tagen assoziiert.

Mukhopadhyay et al. (2017) validierten den mNUTRIC in einer asiatischen Population mit 401 Patienten auf einer internistischen Intensivstation in Singapur [5]. Der mNUTRIC war unabhängig mit der 28-Tage-Mortalität assoziiert (OR 1,48, 95-%-KI 1,25-1,74). Eine Effektmodifikation wurde bestätigt: Bei Patienten mit hohem Score (5-9) war eine höhere Ernährungsadäquanz mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert, während dies bei Patienten mit niedrigem Score (0-4) nicht beobachtet wurde, p für Interaktion <0,001.

Zusammenfassend variiert die Diskrimination in externen Kohorten zwischen einer AUC von 0,65 und 0,77, verglichen mit 0,78 in der Ableitungsstudie. Die Stärke des Scores liegt im hohen negativen prädiktiven Wert: Ein niedriger Score identifiziert zuverlässig Patienten, bei denen eine aggressive Ernährungstherapie voraussichtlich keinen Einfluss auf die Mortalität hat. Der positive prädiktive Wert ist hingegen niedrig, üblicherweise 30-40 %, was bedeutet, dass ein hoher Score den Tod nicht an sich vorhersagt, sondern eine Population markiert, in der die Ernährung von Bedeutung sein kann.

Einschränkungen

Der modifizierte NUTRIC-Score gilt für erwachsene Intensivpatienten, bei denen ein Verbleib von mehr als 24 Stunden zu erwarten ist. Er wurde nicht für Kinder, für Patienten auf Normalstation oder für Patienten mit sehr kurzem Intensivaufenthalt validiert.

Mehrere wichtige Patientengruppen sind in den Validierungsstudien unterrepräsentiert oder ausgeschlossen: Patienten mit elektiver Operation, Patienten mit Überdosierung, Schwangere und Patienten mit Verbrennungen. Bei schwerer Lebererkrankung hat eine separate Validierung vielversprechende Ergebnisse gezeigt, die Population ist jedoch spezifisch, und die Ergebnisse können nicht unkritisch verallgemeinert werden [6].

Ein durchgängiges Problem der Validierungsstudien ist, dass die Interaktion zwischen Ernährungsadäquanz und Score, die den zentralen Gültigkeitsanspruch des Scores darstellt, nur in Subgruppen von Patienten geprüft werden konnte, die lange genug auf der Intensivstation verblieben waren, damit die Ernährungsadäquanz berechnet werden konnte. In der Ableitungsstudie umfasste diese Subgruppe 211 von 597 Patienten [1], und bei Rahman et al. handelte es sich um eine Post-hoc-Analyse einer bereits selektierten RCT-Population [2]. Dies bedeutet, dass die Fähigkeit des Scores, Patienten zu identifizieren, die von einer Ernährung profitieren, anhand eines begrenzten und selektierten Datenmaterials belegt ist.

Der Score erfasst keine ernährungsmedizinischen Parameter wie BMI, vorherigen Gewichtsverlust oder orale Zufuhr vor der Aufnahme. Diese Variablen wurden in der Ableitungsstudie geprüft, schieden jedoch wegen fehlenden Zusammenhangs mit der Mortalität oder wegen zu spärlicher Daten aus [1]. Dies kann als Stärke gesehen werden (der Score ist auf Variablen mit prognostischem Wert reduziert), aber auch als Schwäche (Patienten mit ausgeprägter chronischer Mangelernährung können einen niedrigen Score erhalten, wenn sie jung sind und keine Komorbidität aufweisen).

Schließlich ist der zentrale Beleg dafür, dass eine aggressive Ernährung das Outcome von Hochrisikopatienten verbessert, bislang auf Beobachtungsdaten mit Interaktionsanalyse beschränkt. Keine randomisierte Studie hat gezeigt, dass Patienten mit hohem mNUTRIC-Score, die zu einer aggressiven Ernährungstherapie randomisiert werden, eine niedrigere Mortalität aufweisen als Patienten, die eine Standardversorgung erhalten. Die ESPEN-Leitlinie zur klinischen Ernährung auf der Intensivstation von 2019 empfiehlt eine Risikobewertung von Intensivpatienten, nennt den mNUTRIC jedoch nicht als obligatorisches Instrument [7].

Quellen

1. Heyland DK et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011. PMID: 22085763
2. Rahman A et al. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2016. PMID: 25698099
3. de Vries MC et al. Nutritional assessment of critically ill patients: validation of the modified NUTRIC score. Eur J Clin Nutr. 2018. PMID: 29167575
4. Mendes R et al. Nutritional risk assessment and cultural validation of the modified NUTRIC score in critically ill patients: A multicenter prospective cohort study. J Crit Care. 2017. PMID: 27621112
5. Mukhopadhyay A et al. Association of modified NUTRIC score with 28-day mortality in critically ill patients. Clin Nutr. 2017. PMID: 27582120
6. Mayr U et al. NUTRIC and Modified NUTRIC are Accurate Predictors of Outcome in End-Stage Liver Disease: A Validation in Critically Ill Patients with Liver Cirrhosis. Nutrients. 2020. PMID: 32709104
7. Singer P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019. PMID: 30348463