Opioid Risk Tool (ORT)

Klinischer Hintergrund

Vor dem Beginn einer Langzeitbehandlung mit Opioiden bei chronischen Schmerzen muss der Arzt das Risiko abschätzen, dass der Patient ein aberrantes Verhalten entwickelt, also Verhaltensweisen, die auf Missbrauch, Abhängigkeit oder unerlaubte Weitergabe von Arzneimitteln hindeuten. Die Entscheidung ist schwierig, weil die Risikofaktoren vielschichtig sind und das Zusammenspiel von familiärer Belastung, eigener Anamnese, psychiatrischer Komorbidität und Traumaexposition bei einer klinischen Übersicht nicht offensichtlich ist. Das Opioid Risk Tool (ORT) wurde entwickelt, um diese Beurteilung in einem kurzen, selbstberichteten Screening zu strukturieren, das in der hausärztlichen Versorgung oder in der Schmerzambulanz innerhalb weniger Minuten durchgeführt werden kann.

Berechnung des Opioid Risk Tool

Das ORT besteht aus 11 Feldern, die jeweils mit 0 oder 1 bewertet werden. Die Felder umfassen das Geschlecht, die familiäre Belastung durch Substanzmissbrauch (Alkohol, illegale Drogen, verschreibungspflichtige Arzneimittel), die eigene Anamnese in den entsprechenden drei Missbrauchskategorien, ein Alter von 16 bis 45 Jahren, eine Anamnese sexueller Übergriffe in der Kindheit sowie die psychiatrische Komorbidität. Die psychiatrische Komorbidität ist in zwei Felder unterteilt: einerseits ADHS, Zwangsstörung, bipolare Störung oder Schizophrenie, andererseits Depression. Die Summe der Punkte ergibt die Gesamtpunktzahl:

$$\text{ORT} = x_{\text{Geschlecht}} + \sum_{\text{Familie}} x_i + \sum_{\text{Eigenanamnese}} x_j + x_{\text{Alter}} + x_{\text{Übergriffe}} + x_{\text{Psychiatrie 1}} + x_{\text{Depression}}$$

wobei jedes $x \in {0, 1}$. Das Feld für sexuelle Übergriffe in der Kindheit wird nur bei Frauen angewendet. Das Geschlecht wird mit Frau = 0, Mann = 1 bewertet, sodass Männer bei sonst gleichem Risikoprofil einen Extrapunkt gegenüber Frauen erhalten. Die maximale Punktzahl beträgt für beide Geschlechter 10.

Risikokategorien:

Zu beachten ist, dass das ursprüngliche ORT, das 2005 von Webster und Webster veröffentlicht wurde, eine gewichtete Punktevergabe verwendet, bei der einzelnen Feldern je nach Geschlecht und Art des Risikofaktors 1 bis 5 Punkte zugeteilt werden [1]. Die vom Rechner verwendete Version nutzt eine vereinfachte binäre Punktevergabe, was der ungewichteten Variante entspricht, die Cheatle et al. untersuchten und die sie als gleichwertig oder besser diskriminierend als die ursprüngliche gewichtete Version beurteilten [2].

Die Ableitungskohorte bestand aus 185 konsekutiven neuen Patienten einer Schmerzklinik in Salt Lake City, USA [1]. Alle waren Erwachsene, die eine Opioidbehandlung wegen chronischer Schmerzen beginnen sollten. Die Patienten füllten das ORT beim ersten Besuch selbstständig aus und wurden anschließend 12 Monate lang hinsichtlich aberranter Verhaltensweisen nachverfolgt. Der Endpunkt war die Beobachtung von mindestens einem aberranten Verhalten im Zusammenhang mit der Opioidanwendung während des Nachbeobachtungszeitraums.

Interpretation in der Praxis

Ein Patient, der als Niedrigrisikopatient eingestuft wird, muss nicht von Kontrollen ausgenommen werden. Das Risiko ist dynamisch: Neue psychiatrische Komorbidität, neue traumatische Ereignisse oder Veränderungen der sozialen Situation können den Patienten in eine höhere Kategorie verschieben. Eine Neubewertung sollte bei veränderten Umständen und bei der Ausstellung von Folgerezepten erfolgen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie wurden c-Statistiken von 0,82 für Männer und 0,85 für Frauen berichtet, was eine ausgezeichnete Diskriminationsfähigkeit anzeigte [1]. Diese Zahlen müssen jedoch mit Vorsicht interpretiert werden: Die Studie war klein, wurde an einer einzigen Klinik durchgeführt und hatte in der ursprünglichen Publikation keine externe Validierung.

Mehrere externe Validierungen haben anschließend eine deutlich schlechtere Leistung gezeigt. In einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2009 für die American Pain Society und die American Academy of Pain Medicine wurde die ORT-Studie als von geringerer Qualität eingestuft, und die Autoren stellten fest, dass die Evidenz für alle verfügbaren Screeninginstrumente begrenzt und hauptsächlich auf Ableitungsdaten gestützt war [3]. Cheatle et al. fassten frühere externe Validierungen zusammen und fanden Sensitivitäten zwischen 0,20 und 0,75 sowie Spezifitäten zwischen 0,54 und 0,88, mit AUC-Werten von 0,36 bis 0,74 [2].

Clark et al. führten eine Querschnittsstudie an einem akademischen tertiären Schmerzzentrum mit 225 konsekutiven Patienten durch [4]. Das selbstberichtete ORT schnitt bei der Vorhersage künftigen aberranten Verhaltens nicht besser ab als der Zufall, und die ursprünglichen Risikokategorien ließen sich nicht reproduzieren. Wurde das ORT um Daten aus der Krankenakte ergänzt (als "enhanced ORT" bezeichnet), konnten Hochrisikopatienten von Niedrigrisikopatienten mit einer 2,5-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit für aberrantes Verhalten in der Hochrisikogruppe unterschieden werden, die drei ursprünglichen Risikointervalle wurden aber weiterhin nicht gestützt. Die einzige einzelne Variable, die mit aberrantem Verhalten assoziiert war, war eine eigene Anamnese von Missbrauch verschreibungspflichtiger Arzneimittel [4].

Cheatle et al. bewerteten das ORT in einer großen Sekundäranalyse von 1.178 Patienten mit chronischen nichtmalignen Schmerzen unter Langzeitopioidtherapie, die aus Schmerzambulanzen und Suchtbehandlungseinrichtungen in Philadelphia, Seattle, Salt Lake City und Boston rekrutiert wurden [2]. Die Studie verwendete die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung als Endpunkt anstelle von aberrantem Verhalten. Das ursprüngliche gewichtete ORT konnte zwischen Patienten mit und ohne Opioidgebrauchsstörung diskriminieren (OR 1,62, 95 %-KI 1,54 bis 1,72). Eine überarbeitete ungewichtete Version ohne die Frage zu sexuellen Übergriffen schnitt deutlich besser ab (OR 3,09, 95 %-KI 2,73 bis 3,49) mit einer Sensitivität von 0,85 und einer Spezifität von 0,85 [2]. Zu beachten ist, dass die Studienpopulation aufgrund des genotypischen Ziels der Hauptstudie auf Patienten kaukasischer Herkunft (europäischer Abstammung) beschränkt war, was die Generalisierbarkeit einschränkt.

In chirurgischen Populationen konnte das ORT nicht validiert werden. Hasan et al. verfolgten 178 Patienten, die sich einer elektiven allgemeinchirurgischen Operation unterzogen, und fanden, dass das ORT weder eine verlängerte Opioidanwendung noch einen Missbrauch postoperativ vorhersagte [5]. Höhere ORT-Punktzahlen waren mit geringerer Zufriedenheit mit der Schmerzlinderung und mehr schmerzbezogenen Anrufen in der Klinik assoziiert, nicht jedoch mit tatsächlichem Opioidmissbrauch. Nur drei opioidnaive Patienten nahmen 30 Tage postoperativ noch Opioide ein, und alle hatten eine niedrige ORT-Punktzahl [5].

Einschränkungen

Das ORT wurde für erwachsene Patienten vor dem Beginn einer Langzeitbehandlung mit Opioiden bei chronischen nichtmalignen Schmerzen entwickelt und ist dafür vorgesehen. Es gilt nicht für akute Schmerzen, postoperative Schmerzen, tumorbedingte Schmerzen oder die Palliativversorgung. In chirurgischen Populationen fehlt die Unterstützung für eine prädiktive Validität [5].

Alle Felder beruhen auf Selbstangaben, was das Risiko systematisch unterschätzen kann. Patienten mit aktivem Substanzmissbrauch haben starke Gründe, Angaben zu verschweigen, und Clark et al. zeigten, dass das selbstberichtete ORT deutlich schlechter abschnitt als eine um Daten aus der Krankenakte ergänzte Version [4]. Wo möglich, sollten Angaben zur familiären Belastung und zur eigenen Anamnese anhand der Patientenakte, von Verschreibungsregistern und von toxikologischen Proben überprüft werden.

Die Ableitungskohorte war klein (185 Patienten) und wurde in einer einzigen privaten Schmerzklinik rekrutiert, was die Generalisierbarkeit einschränkt [1]. Die guten Leistungswerte der Ableitung wurden in externen Kohorten nicht reproduziert, und in der strengsten unabhängigen Untersuchung schnitt das selbstberichtete ORT nicht besser ab als der Zufall [4].

Die ursprüngliche gewichtete Punktevergabe wurde infrage gestellt: Cheatle et al. fanden, dass eine ungewichtete Version besser abschnitt [2], und Clark et al. fanden, dass die drei Risikokategorien extern nicht validiert werden konnten [4]. Die vom Rechner verwendete binäre Punktevergabe liegt näher an der ungewichteten Variante, aber die Risikointervalle 0 bis 3, 4 bis 7 und ≥8 stammen aus der ursprünglichen gewichteten Version, und ihre Validität für die ungewichtete Version ist nicht vollständig geklärt.

Das Feld für sexuelle Übergriffe in der Kindheit wird nur bei Frauen angewendet, was die ursprüngliche Konstruktion widerspiegelt. Dies kann als stigmatisierend empfunden werden, und die Frage kann in einem Screeningkontext schwierig zu stellen sein. Das überarbeitete ORT-OUD, das dieses Feld entfernt, zeigte eine gleichwertige oder bessere Leistung [2].

Quellen

1. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 2005;6(6):432-42. PMID: 16336480
2. Cheatle MD, Compton PA, Dhingra L, Wasser TE, O'Brien CP. Development of the Revised Opioid Risk Tool to Predict Opioid Use Disorder in Patients with Chronic Nonmalignant Pain. J Pain 2019;20(7):842-851. PMID: 30690168
3. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain 2009;10(2):131-46. PMID: 19187890
4. Clark MR, Hurley RW, Adams MCB. Re-assessing the Validity of the Opioid Risk Tool in a Tertiary Academic Pain Management Center Population. Pain Med 2018;19(7):1382-1395. PMID: 29408996
5. Hasan L, Milarch T, Rudzianski NJ, et al. Opioid Risk Tool Scores are Not Associated With Opioid Misuse After Elective General Surgery: A Prospective Study. J Surg Res 2026;326:159-166. PMID: 42419063