Revised Opioid Risk Tool (ORT-OUD)

Klinischer Hintergrund

Unter einer Langzeittherapie mit Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen entwickeln schätzungsweise 8-10 % der Patientinnen und Patienten eine Opioidgebrauchsstörung (OUD) [2]. Die Entscheidung, eine Opioidtherapie zu beginnen oder fortzusetzen, erfordert eine strukturierte Risikoeinschätzung. Die Instrumente, die vor dem ORT-OUD verfügbar waren, wurden jedoch entwickelt, um abweichendes arzneimittelbezogenes Verhalten (ADRB) vorherzusagen und nicht eine diagnostizierbare OUD. Ihre prädiktive Validität war insgesamt unbefriedigend, mit einer Sensitivität von 0,20 bis 0,83 und einer Spezifität von 0,43 bis 0,88 [1]. Der ORT-OUD war das erste Instrument, das speziell entwickelt wurde, um das Risiko für die Entwicklung einer OUD bei Patientinnen und Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen vorherzusagen, die eine Langzeit-Opioidtherapie erhalten oder bei denen diese erwogen wird [1].

Berechnung des Revised Opioid Risk Tool

Der ORT-OUD ist eine ungewichtete Summe aus 9 binären Risikofaktoren:

$$\text{ORT-OUD} = \sum_{i=1}^{9} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

Die neun Variablen werden jeweils mit 1 Punkt bewertet, wenn sie vorliegen, und mit 0 Punkten, wenn sie nicht vorliegen:

1. Familienanamnese für Alkoholmissbrauch
2. Familienanamnese für Missbrauch illegaler Drogen
3. Familienanamnese für Missbrauch verschreibungspflichtiger Medikamente
4. Eigenanamnese für Alkoholmissbrauch
5. Eigenanamnese für Missbrauch illegaler Drogen
6. Eigenanamnese für Missbrauch verschreibungspflichtiger Medikamente
7. Alter 16-45 Jahre
8. Psychiatrische Erkrankung (ADHS, Zwangsstörung, bipolare Störung oder Schizophrenie)
9. Depression

Der Punktebereich beträgt 0-9. Ein Grenzwert von $\geq 3$ trennte am besten zwischen Patientinnen und Patienten, die eine OUD entwickelten, und solchen, die keine entwickelten [1].

Das Instrument wurde in einer Sekundäranalyse von Daten von 1178 Patientinnen und Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (muskuloskelettalen oder neuropathischen Ursprungs, Dauer mindestens 6 Monate) abgeleitet, die eine Langzeit-Opioidtherapie erhielten, definiert als kontinuierliche Opioidverordnung über mindestens 6 Monate [1]. Die Kontrollgruppe ohne OUD wurde aus Schmerz- und Primärversorgungskliniken in Philadelphia, Seattle, Salt Lake City und Boston rekrutiert. Die Fallgruppe, die nach Beginn der Opioidtherapie ohne vorherige Substanzgebrauchsstörung eine OUD entwickelt hatte, wurde aus Suchtkliniken derselben Regionen rekrutiert. Die OUD-Diagnose wurde mit dem MINI International Neuropsychiatric Interview und den DSM-IV-Kriterien gestellt. Die Datenerhebung erfolgte von November 2012 bis Juli 2018. Der Einschluss war auf Personen europäischer Abstammung beschränkt, was mit dem genetischen Ziel der Mutterstudie begründet wurde [1].

Das ursprüngliche Opioid Risk Tool (ORT), 2005 von Webster und Webster entwickelt, war ein gewichtetes Instrument mit 10 Items, das ein geschlechtsspezifisches Item zu sexuellem Missbrauch in der Kindheit enthielt und zur Vorhersage von ADRB gedacht war. In der Ableitungsstudie wurden drei Versionen verglichen: der ursprüngliche gewichtete ORT (OR 1,624; 95-%-KI 1,539-1,715), eine gewichtete Version ohne das Missbrauchsitem (OR 1,648; 95-%-KI 1,539-1,742) und der ungewichtete ORT-OUD ohne das Missbrauchsitem (OR 3,085; 95-%-KI 2,725-3,493). Die ungewichtete Version war beiden anderen signifikant überlegen [1].

Interpretation in der Praxis

Ein Wert von 3 oder mehr Punkten weist auf ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer OUD hin und sollte Anlass sein, die Indikation für die Opioidtherapie neu zu beurteilen. Das bedeutet nicht, dass Opioide kontraindiziert sind; bei erhöhtem Risiko sollten jedoch zunächst nichtopioide Strategien versucht werden. Wird eine Opioidtherapie dennoch für notwendig gehalten, ist die Überwachung zu intensivieren: engmaschigere Kontrollen, regelmäßige Urinkontrollen, an den erwarteten Bedarf angepasste Verordnungsmengen und eine schriftliche Behandlungsvereinbarung.

Ein Wert von 2 oder weniger Punkten bedeutet ein niedriges Risiko, schließt aber nicht aus, dass die Patientin oder der Patient einen problematischen Opioidgebrauch entwickelt. Der negative prädiktive Wert betrug in der Ableitungskohorte 0,914; etwa 9 % derjenigen, die als Niedrigrisiko eingestuft werden, entwickeln also dennoch eine OUD [1]. Standardnachsorge mit regelmäßigen Wiedervorstellungen und wiederholter Risikobewertung bleibt bestehen.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte zeigte der ORT-OUD eine Sensitivität von 0,854 (95-%-KI 0,799-0,898), eine Spezifität von 0,851 (95-%-KI 0,811-0,885), einen positiven prädiktiven Wert von 0,757 (95-%-KI 0,709-0,799) und einen negativen prädiktiven Wert von 0,914 (95-%-KI 0,885-0,937) [1]. Der Grenzwert $\geq 3$ wurde mit einer Split-Half-Methode validiert, bei der das Instrument an einer Hälfte der Kohorte getestet und an der anderen Hälfte validiert wurde [1].

Eine erweiterte Analyse derselben Kohorte (n=1300, davon 409 mit OUD) setzte maschinelles Lernen ein, um den ORT-OUD als alleinigen Prädiktor zu bewerten. Ein logistisches Regressionsmodell, das nur den ORT-OUD-Wert enthielt, erreichte eine AUC-ROC von 0,94 (95-%-KI 0,94-0,94), eine Spezifität von 0,96 und eine Präzision von 0,91 [2]. Dieselbe Studie zeigte, dass die Hinzunahme klinischer Prädiktoren, vor allem Nikotinabhängigkeit, Familienstand, Verhaltensauffälligkeiten und Schmerzkatastrophisieren, die Modellgüte weiter verbesserte. Die Autorinnen und Autoren schlugen eine gestufte Strategie vor, bei der der ORT-OUD als erstes Screening dient und eine vertiefte Beurteilung Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Risiko vorbehalten bleibt [2].

Die Validität außerhalb chronischer Schmerzen ist unsicher. Eine prospektive Studie an 178 Patientinnen und Patienten, bei denen elektive allgemeinchirurgische Eingriffe durchgeführt wurden, ergab, dass weder der ORT noch der ORT-OUD eine verlängerte Opioideinnahme oder einen Missbrauch 30 Tage postoperativ vorhersagten [3]. Höhere Punktwerte korrelierten mit geringerer Zufriedenheit mit der Schmerztherapie und mehr schmerzbezogenen Telefonanrufen. Unter den opioidnaiven Patientinnen und Patienten nahmen jedoch nur drei an Tag 30 noch Opioide ein, und alle hatten einen niedrigen Risikowert [3].

Einschränkungen

Die Ableitungspopulation war ethnisch homogen. Alle Teilnehmenden waren europäischer Abstammung, eine Voraussetzung der genetischen Mutterstudie. Die Leistung des ORT-OUD in anderen ethnischen Gruppen wurde nicht validiert [1].

Das Studiendesign war das einer Fall-Kontroll-Studie, nicht einer prospektiven Studie. Fälle wurden aus Suchtkliniken und Kontrollen aus Schmerz- und Primärversorgungskliniken rekrutiert, was einen Selektionsbias bewirkt haben kann. Eine prospektive Kohortenstudie, die Patientinnen und Patienten vom Beginn der Opioidtherapie bis zu einer eventuellen OUD begleitet, wäre ein stärkeres Design gewesen [1].

Das Instrument gilt nur für chronische nicht tumorbedingte Schmerzen. Es wurde weder für postoperative noch für akute Schmerzen validiert, und in chirurgischen Populationen zeigte der ORT-OUD keine prädiktive Fähigkeit für eine verlängerte Opioideinnahme [3].

Der ORT-OUD sagt OUD voraus, nicht ADRB. Das Instrument bezieht sich auf das Risiko, eine diagnostizierbare Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln, und sollte nicht als alleiniges Werkzeug zur Identifizierung von abweichendem arzneimittelbezogenem Verhalten wie Überdosierungen, Weitergabe von Medikamenten (Diversion) oder Non-Adhärenz verwendet werden, die auch ohne OUD auftreten können.

Selbstauskunft zu stigmatisierten Variablen. Alle neun Items beruhen auf Selbstauskunft, einschließlich der Eigenanamnese für Missbrauch und der Familienanamnese für Missbrauch. Patientinnen und Patienten können Angaben unterschlagen, wodurch das Risiko unterschätzt werden kann.

Das Risiko ist nicht statisch. Eine Patientin oder ein Patient, die oder der heute als Niedrigrisiko eingestuft wird, kann später Risikofaktoren entwickeln. Das Instrument sollte daher bei wesentlichen Veränderungen der Lebenssituation wiederholt und mit weiteren Maßnahmen wie Urinkontrollen und der Überwachung der Verordnungen kombiniert werden.

Quellen

1. Cheatle MD et al. Development of the Revised Opioid Risk Tool to Predict Opioid Use Disorder in Patients with Chronic Non-Malignant Pain. J Pain. 2019. PMID: 30690168
2. Davis CN et al. Prediction of opioid use disorder among patients with chronic non-cancer pain receiving long-term opioid therapy. Pain Med. 2026. PMID: 41428450
3. Hasan L et al. Opioid Risk Tool scores are not associated with opioid misuse after elective general surgery: a prospective study. J Surg Res. 2026. PMID: 42419063