Opioid-Umrechnungsrechner

Klinischer Hintergrund

Wenn ein Patient von einem Opioid auf ein anderes wechseln muss oder wenn die gesamte Opioidbelastung zur Risikobeurteilung bewertet werden soll, braucht man ein gemeinsames Maß. Morphin-Milligramm-Äquivalente (MME) erfüllen diese Funktion: Jede Opioiddosis wird in eine äquivalente orale Morphindosis umgerechnet. Dadurch lassen sich Präparate untereinander und mit Schwellenwerten für das dosisabhängige Risiko vergleichen.

Ohne ein standardisiertes Maß ist die Entscheidung aus zwei Gründen schwierig. Erstens unterscheiden sich Opioide in ihrer Potenz, und ohne Umrechnungstabelle wird die Dosiswahl beim Wechsel zu einer Schätzung, die zu Überdosierung oder unzureichender Analgesie führen kann. Zweitens sind dosisabhängige Risiken, insbesondere Überdosis und Tod, in Relation zu MME gut dokumentiert. Die CDC-Leitlinie von 2016 empfiehlt, Nutzen und Risiko sorgfältig neu zu bewerten, wenn eine Dosissteigerung auf 50 MME/Tag oder mehr erwogen wird, und Dosen über 90 MME/Tag im Allgemeinen zu vermeiden [1]. Diese Schwellen sind ohne eine einheitliche Methode zur Berechnung der MME bedeutungslos.

Berechnung des Opioid-Umrechnungsrechners

Der Rechner verwendet feste orale Umrechnungsfaktoren: Zunächst wird die aktuelle Tagesdosis in MME übersetzt, anschließend wird durch den Faktor des Zielopioids geteilt, um eine äquianalgetische Anfangsdosis zu erhalten.

Für orale Opioide gilt:

$$\text{MME/Tag} = \text{Tagesdosis (mg)} \times f_{\text{Quelle}}$$

Dabei ist $f_{\text{Quelle}}$ der Umrechnungsfaktor des Ausgangsopioids: Morphin 1, Oxycodon 1,5, Hydrocodon 1, Hydromorphon 4, Codein 0,15, Tramadol 0,1, Oxymorphon 3, Tapentadol 0,4.

Für transdermale Fentanylpflaster gilt:

$$\text{MME/Tag} = \text{Pflasterstärke (µg/h)} \times 2{,}4$$

Die umgerechnete Dosis des Zielopioids wird wie folgt berechnet:

$$\text{Umgerechnete Dosis (mg/Tag)} = \frac{\text{MME/Tag}}{f_{\text{Ziel}}}$$

Die Umrechnungsfaktoren stimmen mit der Tabelle überein, die die CDC in ihrer Leitlinie von 2016 veröffentlicht hat [1]. Der Faktor für transdermales Fentanyl (2,4) wird zudem durch eine systematische Literaturübersicht der NIH HEAL Initiative gestützt, die für genau diesen Wert Belege sowohl von Reddy et al. als auch von Nielsen et al. identifizierte [2]. Dieselbe Übersicht, die Literatur von 1949 bis März 2024 erfasste, fand, dass die meisten Umrechnungsfaktoren die CDC-Tabelle weitgehend bestätigten. Eine Ausnahme bildet Tapentadol, für das neuere klinische Belege einen Faktor von 0,3 statt 0,4 nahelegten [2]. Der Rechner verwendet den CDC-Wert 0,4.

Die Herleitungsgrundlage der Umrechnungsfaktoren ist keine einzelne Kohortenstudie, sondern eine Zusammenstellung überwiegend alter pharmakologischer Studien, viele aus den 1940er- und 1950er-Jahren, die bei akuten Schmerzen und Tumorschmerzen durchgeführt wurden [2]. Das ist eine wichtige Einschränkung: Die Faktoren stammen aus Populationen, die die moderne Schmerztherapie nicht notwendigerweise abbilden, und sie sind als Ausgangsschätzung gedacht, nicht als exakte Äquivalenz.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert zwei Ergebnisse: die MME/Tag für das aktuelle Opioid und eine vorgeschlagene Dosis für das Zielopioid. Beide erfordern eine klinische Interpretation.

MME/Tag als Risikomarker. Die CDC-Leitlinien verwenden MME primär als Marker für das dosisabhängige Risiko, nicht als Maß für die Äquianalgesie [1, 2]. Die praktischen Schwellen sind:

Bei gleichzeitiger Anwendung mehrerer Opioide werden die MME der einzelnen Präparate addiert, bevor sie mit diesen Schwellen verglichen werden.

Umgerechnete Dosis beim Opioidwechsel. Die berechnete Dosis ist eine äquianalgetische Anfangsdosis, keine Zieldosis. Wegen der unvollständigen Kreuztoleranz sollte die berechnete Dosis vor Beginn des neuen Opioids um 25-50 % reduziert werden; anschließend erfolgt die Titration nach Wirkung [3]. Eine Ausnahme ist der Wechsel von einem schwachen Opioid (Codein, Tramadol) auf ein starkes, bei dem die Reduktion weniger ausgeprägt sein kann, da die Kreuztoleranz auch in der anderen Richtung unvollständig ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Den Umrechnungsfaktoren fehlt die belastbare Evidenzgrundlage, die nötig wäre, um von Sensitivität oder Spezifität im herkömmlichen Sinn zu sprechen. Eine systematische Übersicht aus dem Jahr 2018, die 20 publizierte Studien zur Opioidrotation bei Tumorpatienten analysierte, fand keine großen randomisierten kontrollierten Studien mit robustem Design [3]. Die Mehrzahl der Studien waren kleine, prospektive Beobachtungsstudien oder retrospektive Auswertungen von Patientenakten, und nur wenige waren primär darauf ausgelegt, die Äquianalgesie zu untersuchen [3].

Eine internationale Umfrage aus dem Jahr 2022 mit 370 Teilnehmenden aus 53 Ländern, davon 76 % Ärztinnen und Ärzte in der Palliativversorgung, zeigte, dass die Umrechnungsfaktoren in der klinischen Praxis deutlich stärker variieren, als feste Tabellen vermuten lassen [4]. Für die Umrechnung von transdermalem Fentanyl in orales Morphin variierte der Medianwert des verwendeten Umrechnungsfaktors zwischen 2 und 3,5, abhängig vom geografischen und beruflichen Hintergrund der Befragten. Für intravenöses zu oralem Morphin variierte der Faktor zwischen 2 und 3, und für intravenöses Hydromorphon zu oralem Morphin zwischen 10 und 20 [4]. Diese Streuung spiegelt nicht nur Uneinigkeit wider, sondern auch eine tatsächliche biologische Variabilität: Umrechnungsfaktoren sind dosisabhängig und richtungsabhängig, das heißt, das Verhältnis zwischen Opioid A und B ist nicht notwendigerweise in beide Richtungen dasselbe [3].

Die NIH-HEAL-Übersicht aus dem Jahr 2025 bewertete die Evidenz hinter jedem Faktor mit einer modifizierten GRADE-Methodik und fand, dass der häufigste Evidenzgrad B (moderat) war, gefolgt von D (sehr niedrig) [2]. Die Faktoren für mehrere Opioide beruhen eher auf pharmakologischen Prinzipien und Expertenkonsens als auf empirischen Daten [2].

Einschränkungen

Der Rechner umfasst neun Opioide und schließt mehrere wichtige Präparate aus. Methadon ist wegen seiner nichtlinearen, dosisabhängigen Potenz nicht enthalten: Der Umrechnungsfaktor zu Morphin variiert mit der Dosis und kann sich zwischen niedrigen und hohen Dosen um ein Mehrfaches unterscheiden, weshalb ein fester Faktor irreführend ist. Buprenorphin fehlt ebenfalls, ebenso parenterale Darreichungsformen sämtlicher Opioide mit Ausnahme von transdermalem Fentanyl.

Die Umrechnungsfaktoren sind aus Studien bei akuten Schmerzen und Tumorschmerzen abgeleitet [2]. Die Ableitungen werden häufig bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen angewandt, wo Toleranzentwicklung, Hyperalgesie und metabolische Unterschiede die Schätzung der Äquianalgesie weniger zuverlässig machen können. Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion benötigen möglicherweise deutlich niedrigere Dosen, als der Rechner vorschlägt, da die Elimination mehrerer Opioide und ihrer aktiven Metaboliten beeinträchtigt ist.

Der häufigste Anwendungsfehler besteht darin, die umgerechnete Dosis ohne Dosisreduktion für die unvollständige Kreuztoleranz zur tatsächlichen Anfangsdosis werden zu lassen. Dies kann zu Überdosierung führen, insbesondere beim Wechsel zu einem Opioid mit anderem Rezeptorprofil oder bei hoher Ausgangsdosis. Eine weitere Fallgrube ist es, MME als Maß für die erwartete analgetische Wirkung zu verwenden, obwohl sie tatsächlich eine Schätzung der relativen Potenz mit großer individueller Streuung darstellen [2, 3].

Ergänzende Hinweise zur Anwendung

Die genannten Schwellenwerte der CDC-Leitlinie von 2016 sind Orientierungswerte für die Risikobeurteilung und keine starren Grenzen; die CDC hat ihre Leitlinie 2022 aktualisiert und betont darin ausdrücklich, dass Dosisschwellen nicht als feste Obergrenzen oder als Anlass zu einer abrupten Dosisreduktion missverstanden werden sollen. Beim Opioidwechsel sollte zudem eine geeignete Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen vorgesehen und der Patient in der Titrationsphase engmaschig auf Sedierung und Atemdepression kontrolliert werden. Bei transdermalem Fentanyl ist zu beachten, dass Wirkungseintritt und Wirkungsabfall nach dem Pflasterwechsel oder dem Entfernen des Pflasters verzögert erfolgen; dies ist bei der Planung eines Wechsels zu berücksichtigen.

Quellen

1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. JAMA. 2016;315(15):1624-1645. PMID: 26977696
2. Adams MCB, Sward KA, Perkins ML m.fl. Standardizing research methods for opioid dose comparison: the NIH HEAL morphine milligram equivalent calculator. Pain. 2025;166(8):1729-1737. PMID: 39907478
3. Treillet E, Laurent S, Hadjiat Y. Practical management of opioid rotation and equianalgesia. J Pain Res. 2018;11:2587-2601. PMID: 30464578
4. Reddy A, Sinclair C, Crawford GB m.fl. Opioid Rotation and Conversion Ratios Used by Palliative Care Professionals: An International Survey. J Palliat Med. 2022;25(10):1557-1562. PMID: 35930252