Ottawa-SAB-Regel zur Kopfschmerzabklärung (Subarachnoidalblutung)

Klinischer Hintergrund

Akute nicht traumatische Kopfschmerzen, die innerhalb einer Stunde ihre maximale Intensität erreichen, sind ein häufiger Grund für die Vorstellung in der Notaufnahme, und die Subarachnoidalblutung (SAB) macht davon nur etwa 1 bis 2 Prozent aus. Die Entscheidung, wie weit die Diagnostik getrieben werden soll, ist schwierig: Eine zu breite Abklärung bedeutet unnötige Strahlenexposition und Kosten, eine zu enge Abklärung riskiert, eine potenziell tödliche Blutung zu übersehen. Die Ottawa-SAH-Regel wurde gezielt entwickelt, um den kleinen Anteil der Patientinnen und Patienten sicher zu identifizieren, bei denen eine Subarachnoidalblutung ohne weitere Bildgebung oder Lumbalpunktion ausgeschlossen werden kann. Es handelt sich somit um ein Instrument zum Ausschluss der Subarachnoidalblutung, nicht zu ihrer Diagnose.

Berechnung der Ottawa-SAH-Regel

Die Regel ist eine klinische Entscheidungsregel, keine Punkteskala. Sie ist positiv, die Subarachnoidalblutung kann also nicht ausgeschlossen werden, wenn mindestens eines von sechs Kriterien erfüllt ist:

$$\text{Positiv, wenn } \bigvee \left{ \text{Alter} \geq 40, ; \text{Nackenschmerzen/Nackensteifigkeit}, ; \text{beobachteter Bewusstseinsverlust}, ; \text{Beginn bei Anstrengung}, ; \text{Donnerschlagkopfschmerz}, ; \text{eingeschränkte Nackenflexion} \right}$$

Die sechs Variablen lauten:

Nur wenn alle sechs Kriterien fehlen, gilt die Regel als negativ, und eine Subarachnoidalblutung kann im Rahmen der Regel als ausgeschlossen angesehen werden.

Herleitungskohorte. Die Regel wurde von Perry et al. in einer prospektiven multizentrischen Studie an zehn kanadischen Universitätsnotaufnahmen hergeleitet. Zwischen 2006 und 2010 wurden 2.131 erwachsene Patientinnen und Patienten mit akuten Kopfschmerzen eingeschlossen, die innerhalb einer Stunde ihre maximale Intensität erreichten und keine neurologischen Ausfälle aufwiesen. Eine Subarachnoidalblutung lag bei 132 Patienten (6,2 Prozent) vor und war definiert als subarachnoidale Blutung in der Computertomographie, Xanthochromie im Liquor oder Erythrozyten im letzten Röhrchen der Lumbalpunktion in Kombination mit einer positiven Angiographie [1].

Interpretation in der Praxis

Die Regel hat nur zwei Ergebnisse, und das Vorgehen unterscheidet sich deutlich zwischen ihnen:

Entscheidend ist das Verständnis, dass ein positives Ergebnis nicht bedeutet, dass eine Subarachnoidalblutung vorliegt. Bei einer Spezifität von etwa 15 bis 25 Prozent haben die meisten Patientinnen und Patienten mit positiver Regel keine Blutung. Ein positives Ergebnis bedeutet lediglich, dass die Regel nicht garantieren kann, dass eine Blutung ausgeschlossen ist, und dass eine weitere Abklärung deshalb gerechtfertigt ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungskohorte erreichte die Ottawa-SAH-Regel eine Sensitivität von 100 Prozent (95-Prozent-KI 97,2 bis 100,0) und eine Spezifität von 15,3 Prozent (95-Prozent-KI 13,8 bis 16,9) [1]. Die niedrige Spezifität ist an sich keine Schwäche, sondern ein bewusster Kompromiss: Die Regel ist so konstruiert, dass keine einzige Subarachnoidalblutung übersehen wird, und der Preis dafür ist, dass ein großer Anteil der Patientinnen und Patienten ohne Blutung dennoch weiter abgeklärt wird.

Externe Validierung in Japan. Suzuki et al. führten eine retrospektive Validierung an einem japanischen tertiären Krankenhaus durch, in dem 56 Patienten mit gesicherter Subarachnoidalblutung die Ottawa-Kriterien erfüllten. Alle 56 wurden von der Regel erfasst, was einer Sensitivität von 100 Prozent entspricht (95-Prozent-KI 93,6 bis 100) [2]. Die Studie schloss ausschließlich Patienten mit gesicherter Subarachnoidalblutung ein und konnte daher keine Spezifität berechnen. Da 118 von 280 Patienten wegen eingeschränkter Bewusstseinslage ausgeschlossen wurden und die Studie retrospektiv und monozentrisch war, ist die Verallgemeinerbarkeit begrenzt.

Externe Validierung im Vereinigten Königreich. Foley et al. validierten die Regel retrospektiv an zwei britischen tertiären Zentren über einen Zeitraum von sechs Monaten. Von 366 Patienten, bei denen wegen nicht traumatischer Kopfschmerzen eine CT durchgeführt wurde, hatten 16 eine Subarachnoidalblutung. Die Ottawa-Regel identifizierte alle Fälle: Sensitivität 100 Prozent (95-Prozent-KI 71 bis 100), Spezifität 22 Prozent (95-Prozent-KI 18 bis 27) [3]. Die Breite des Konfidenzintervalls der Sensitivität spiegelt die geringe Zahl der Blutungsfälle wider, und die Studienpopulation umfasste alle Patienten, bei denen eine CT durchgeführt wurde, nicht nur jene, die die strengen Einschlusskriterien der Ottawa-Regel erfüllten.

Systematische Übersichtsarbeiten. Eine Metaanalyse von Walton et al. auf der Grundlage von acht Studien zur Ottawa-Regel berichtete eine gepoolte Sensitivität von 99,5 Prozent (95-Prozent-KI 90,8 bis 100) und eine Spezifität von 24 Prozent (95-Prozent-KI 15,5 bis 34,4) [4]. Eine neuere Metaanalyse von Roostaei et al., ebenfalls mit mehreren gepoolten Validierungsstudien, berichtete eine Sensitivität von 99 Prozent (95-Prozent-KI 92 bis 100) und eine Spezifität von 23 Prozent (95-Prozent-KI 16 bis 32) bei einer negativen Likelihood-Ratio von 0,025 [5]. Zusammenfassend zeigen alle Validierungen nach den verfügbaren Studien, dass die Regel auch in externen Kohorten eine sehr hohe Sensitivität, aber eine sehr niedrige Spezifität behält.

Eine wichtige Beobachtung von Walton et al. ist, dass die Ottawa-Regel nur einen kleinen Anteil der Patienten von der weiteren Abklärung ausschließt und in der klinischen Praxis nicht zu einer signifikanten Verringerung der CT-Nutzung führt [4]. Ferner wurde darauf hingewiesen, dass die CT innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn eine sehr hohe Sensitivität (98,7 Prozent, 95-Prozent-KI 96,5 bis 100) und Spezifität (100 Prozent) aufweist, was die CT in der frühen Phase zu einem sehr leistungsfähigen Instrument macht [4].

Einschränkungen

Die Regel gilt für eine streng definierte Population: wache, neurologisch unauffällige Erwachsene mit neuen, starken, nicht traumatischen Kopfschmerzen, die innerhalb einer Stunde ihre maximale Intensität erreichen. Folgende Patientengruppen sollen nicht mit der Regel beurteilt werden:

• Patienten mit eingeschränkter Bewusstseinslage (GCS unter 15). Eine Subarachnoidalblutung kann nicht mit einer Regel ausgeschlossen werden, die Kooperationsfähigkeit und das Fehlen neurologischer Ausfälle voraussetzt.
• Patienten mit früherem Aneurysma oder früherer Subarachnoidalblutung. Das Rezidivrisiko ist erhöht, und die Regel ist für diese Gruppe nicht validiert.
• Patienten mit bekanntem Hirntumor, Ventrikeldrainage oder Hydrozephalus. Aus ähnlichen Gründen: Die Regel ist für diese Patientengruppen nicht konzipiert.
• Chronisch wiederkehrende Kopfschmerzen mit drei oder mehr ähnlichen Episoden. Hier ist die Wahrscheinlichkeit einer Subarachnoidalblutung geringer, und die Regel wurde für wiederkehrende Kopfschmerzmuster nicht validiert.
• Neues fokalneurologisches Defizit. Ein fokales Defizit ist für sich genommen eine Indikation zur akuten neurologischen Abklärung und Bildgebung, unabhängig von der Art der Kopfschmerzen.

Die häufigste Fehlanwendung besteht darin, ein positives Ergebnis als Hinweis auf eine Subarachnoidalblutung zu deuten. Da die Spezifität etwa 15 bis 25 Prozent beträgt, haben die meisten Patienten mit positiver Regel eine andere Ursache ihrer Kopfschmerzen. Ein weiterer häufiger Fehler ist die Anwendung der Regel auf Patienten, die die Einschlusskriterien nicht erfüllen, insbesondere Patienten, deren Kopfschmerzen nicht innerhalb einer Stunde das Maximum erreichen oder die neurologische Ausfälle haben. Schließlich ist zu beachten, dass die Regel in der klinischen Praxis die CT-Nutzung nicht nachweislich verringert [4][5], was vermutlich darauf zurückzuführen ist, dass so wenige Patienten ein negatives Ergebnis erreichen und dass trotz formal negativer Regel häufig eine klinische Unsicherheit bestehen bleibt.

Praktische Hinweise

Die Regel ersetzt nicht die klinische Gesamtbeurteilung. Besteht trotz negativer Regel ein starker klinischer Verdacht, etwa wegen eines untypischen Verlaufs, sollte die Entscheidung über eine weitere Abklärung individuell getroffen werden. Die Aussagekraft einer frühen CT setzt voraus, dass es sich um eine native Schädel-CT mit einem modernen Gerät handelt und dass die Bilder durch erfahrene Radiologinnen oder Radiologen befundet werden. Bei Donnerschlagkopfschmerz kommen neben der Subarachnoidalblutung auch andere schwerwiegende Ursachen in Betracht, zum Beispiel Arteriendissektion, zerebrale Venen- und Sinusthrombose oder das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom; ein negatives Ergebnis der Regel schließt diese nicht aus.

Quellen

1. Perry JJ et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013;310(12):1248-55. PMID: 24065011
2. Suzuki T et al. External validation for sensitivity of the Ottawa subarachnoid hemorrhage rule in a Japanese tertiary teaching hospital. Scientific Reports 2021;11:16717. PMID: 34408235
3. Foley RW et al. Subarachnoid haemorrhage rules in the decision for acute CT of the head: external validation in a UK cohort. Clinical Medicine 2021;21(2):96-100. PMID: 33762366
4. Walton M et al. Management of patients presenting to the emergency department with sudden onset severe headache: systematic review of diagnostic accuracy studies. Emergency Medicine Journal 2022;39(11):818-825. PMID: 35361627
5. Roostaei M et al. Diagnostic Accuracy and Application of Subarachnoid Hemorrhage Decision Rules Among Patients With Non-Traumatic Acute Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis. Academic Emergency Medicine 2025;32(10):1111-1121. PMID: 40605232