Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5)

Klinischer Hintergrund

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist in der Primärversorgung häufig, besonders in Populationen mit bekannter Traumaexposition, bleibt aber oft unerkannt, da Patientinnen und Patienten in erster Linie wegen somatischer Beschwerden und nicht wegen der traumabezogenen Symptome selbst vorstellig werden. Der PC-PTSD-5 wurde entwickelt, um in der Primärversorgung tätigen Ärztinnen und Ärzten ein kurzes, praktikabel einsetzbares Instrument an die Hand zu geben, mit dem sich Patientinnen und Patienten mit wahrscheinlicher PTBS rasch identifizieren und einer weiterführenden diagnostischen Abklärung zuführen lassen. Das Instrument ist eine Überarbeitung des früheren Vier-Fragen-Screenings PC-PTSD (DSM-IV) und wurde so angepasst, dass es die diagnostischen Kriterien des DSM-5 widerspiegelt [1].

Das Instrument versteht sich als Screeningverfahren, nicht als diagnostischer Test. Ein positives Ergebnis soll ein strukturiertes diagnostisches Interview veranlassen und stellt keine PTBS-Diagnose.

Berechnung des PC-PTSD-5

Das Instrument besteht aus fünf Ja/Nein-Fragen, die jeweils einer Symptomgruppe des DSM-5 entsprechen: Intrusionssymptome, Vermeidung, Übererregung (Hyperarousal), emotionale Taubheit sowie negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung (Schuld/Selbstbeschuldigung).

$$\text{PC-PTSD-5} = \sum_{i=1}^{5} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

Jede Antwort „Ja“ ergibt 1 Punkt, jede Antwort „Nein“ 0 Punkte. Die Punktzahl ist die Summe von fünf binären Antworten, woraus sich eine mögliche Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 5 ergibt. Eine Punktzahl von 3 oder mehr gilt nach der ursprünglichen Derivationsstudie als positives Screening [1].

Die Derivationskohorte bestand aus 398 Veteranen, die in zwei Primärversorgungskliniken der VA (Veterans Affairs) rekrutiert wurden, bei einer Rücklaufquote von 41 %. Die Mehrheit waren Männer um die 60 Jahre, die sich als nicht-hispanische Weiße identifizierten. Als Referenzstandard diente eine modifizierte Version des PTSD-Moduls des MINI-International Neuropsychiatric Interview. Das Hauptziel der Studie war es, den PC-PTSD für das DSM-5 zu überarbeiten und die diagnostische Genauigkeit sowie die Akzeptanz bei den Patientinnen und Patienten zu evaluieren [1].

Die Fragen beziehen sich auf die Symptome im zurückliegenden Monat.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet den Schwellenwert 3, der in der Derivationskohorte die Sensitivität maximierte [1]. Das bedeutet, dass das Instrument darauf ausgerichtet ist, möglichst viele Fälle zu erfassen, auf Kosten eines Teils falsch positiver Ergebnisse.

Ein positives Screeningergebnis ist keine Diagnose. In der Praxis sollte es zu einer strukturierten diagnostischen Beurteilung führen (z. B. mit dem PCL-5 oder einem klinischen Interview), bevor Behandlungsentscheidungen getroffen werden. Ein negatives Ergebnis bei starkem klinischem Verdacht sollte eine PTBS nicht ausschließen, da die Sensitivität nicht 100 % beträgt und Patientinnen und Patienten Symptome vermeiden oder herunterspielen können.

Der PCL-5 ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen; als Referenzverfahren für die Diagnostik gilt das klinikergestützte Interview CAPS-5.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationskohorte zeigte der PC-PTSD-5 eine AUC von 0,941 (95-%-KI 0,912-0,969) [1]. Beim Schwellenwert 3 betrug die Sensitivität 93 % (κ[1] = 0,93, SE 0,041, 95-%-KI 0,849-1,00), während der Schwellenwert 4 die Effizienz und der Schwellenwert 5 die Spezifität maximierte [1].

Eine Reanalyse desselben Datensatzes mit 519 Teilnehmenden durch Tiet und Tiet bestätigte eine starke Leistung in der Hauptgruppe mit einer Gesamtsensitivität von 94,03 %, einer Spezifität von 84,51 % und einer Genauigkeit von 85,74 % [2]. Die positive Likelihood-Ratio betrug 6,07 und die negative Likelihood-Ratio 0,07 [2]. Diese Studie verwendete dieselben Daten wie Prins et al. und stellt daher keine unabhängige Validierung dar, liefert aber Subgruppenanalysen.

In einer externen Validierung in einer zivilen Primärversorgungspopulation (N = 198, davon 26 % mit PTBS nach Konsensusdiagnose) behielt das Instrument eine AUC von 0,933 (95-%-KI 0,901-0,965) bei [3]. Dort wurde die Sensitivität beim Schwellenwert 4 maximiert (100 %) bei erhaltener Spezifität von 85,2 %, was darauf hindeutet, dass in zivilen Populationen ein höherer Schwellenwert zur Verringerung falsch positiver Ergebnisse geeignet sein könnte [3]. Der Rechner verwendet jedoch den Schwellenwert 3.

Eine Studie in einer sozioökonomisch benachteiligten, traumaexponierten Population mit gleichzeitigem Substanzgebrauch (N = 81, davon 75 % mit wahrscheinlicher PTBS nach PCL-5) fand, dass der Schwellenwert 5 die beste Leistung erbrachte, mit einer Sensitivität von 0,62 und einer Spezifität von 0,80 [4]. Die niedrige Sensitivität in dieser kleinen Kohorte mit hoher Prävalenz zeigt, dass sich die Eigenschaften des Instruments verschieben, wenn Prävalenz und Komorbidität hoch sind.

Einschränkungen

Das Instrument wurde in einer Veteranenpopulation hergeleitet, in der die Mehrheit ältere Männer waren. Die externe Validierung in der zivilen Primärversorgung beschränkt sich auf eine einzige Studie mit 198 Teilnehmenden aus einer Klinik in Texas [3]. Die Validität in schwedischen Primärversorgungspopulationen, mit anderer Traumaverteilung und anderen Versorgungsstrukturen, ist nicht untersucht.

Die Spezifität verschlechtert sich bei Komorbidität deutlich. In der Subgruppenanalyse von Tiet und Tiet sank die Spezifität auf 60 % bei Patientinnen und Patienten mit gleichzeitiger Substanzgebrauchsstörung und auf 73 % bei Patientinnen und Patienten mit Alkoholgebrauchsstörung, verglichen mit 86-88 % bei Patientinnen und Patienten ohne diese Komorbiditäten [2]. Patientinnen und Patienten mit Depression zeigten ein ähnliches Muster mit einer erhöhten Häufigkeit falsch positiver Ergebnisse, was die Symptomüberlappung zwischen PTBS und Depression bei Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und Rückzug widerspiegelt [2].

Das Instrument deckt nicht sämtliche DSM-5-Kriterien der PTBS ab. Es enthält keine Fragen zur Dauer der Symptome (Kriterium F), zur funktionellen Beeinträchtigung (Kriterium G) und dazu, dass die Symptome nicht auf Substanzgebrauch oder eine andere medizinische Erkrankung zurückzuführen sind (Kriterium H). Ein positives Screening kann daher traumabezogene Symptome erfassen, die die vollständigen diagnostischen Kriterien nicht erfüllen.

Der Fragebogen mit fünf Fragen ist für Patientinnen und Patienten konstruiert, bei denen bereits ein bekanntes oder vermutetes traumatisches Ereignis vorliegt. Die Fragen beziehen sich ausdrücklich auf „das Ereignis/die Ereignisse“, und das Instrument setzt voraus, dass die Ärztin bzw. der Arzt bereits eine mögliche Traumaexposition identifiziert hat.

Quellen

1. Prins A, Bovin MJ, Smolenski DJ, et al. The Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5): Development and Evaluation Within a Veteran Primary Care Sample. J Gen Intern Med. 2016;31(10):1206-11. PMID: 27170304
2. Tiet QQ, Tiet TN. Diagnostic Accuracy of the Primary Care PTSD for DSM-5 Screen (PC-PTSD-5) in Demographic and Diagnostic Subgroups of Veterans. J Gen Intern Med. 2024;39(11):2017-2022. PMID: 38506961
3. Williamson MLC, Stickley MM, Armstrong TW, et al. Diagnostic accuracy of the Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) within a civilian primary care sample. J Clin Psychol. 2022;78(11):2299-2308. PMID: 35763419
4. Patton SC, Hinojosa CA, Lathan EC, et al. Validating the primary care posttraumatic stress disorder screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) in a substance misusing, trauma-exposed, socioeconomically vulnerable population. Addict Behav. 2023;139:107592. PMID: 36584543