PECARN-Regel für Niedrigrisiko-Säuglinge mit Fieber, 8-60 Tage

Klinischer Hintergrund

Fiebernde Säuglinge unter zwei Monaten stellen eines der schwierigsten Handlungsdilemmata der pädiatrischen Notfallmedizin dar. Das Risiko einer schwerwiegenden bakteriellen Infektion (SBI), definiert als Harnwegsinfektion, Bakteriämie oder bakterielle Meningitis, beträgt in dieser Altersgruppe etwa 10 %. Gleichzeitig sind die klinischen Zeichen unzuverlässig: Nicht beeinträchtigte Säuglinge können eine Bakteriämie oder Meningitis haben, und eine unauffällige körperliche Untersuchung schließt eine lebensbedrohliche Infektion nicht aus.

Das traditionelle Vorgehen war großzügig mit Lumbalpunktion, intravenösen Antibiotika und stationärer Aufnahme für im Grunde alle fiebernden Säuglinge unter 60 Tagen. Dies bedeutet unnötige Schmerzen, das Risiko von Komplikationen der Eingriffe und hohe Kosten für eine Population, in der die Mehrheit ein virales oder selbstlimitierendes Fieber hat. Die PECARN-Regel wurde entwickelt, um anhand von drei Laborwerten den Anteil der Säuglinge zu identifizieren, bei dem das SBI-Risiko so gering ist, dass eine umfassende Abklärung vermieden werden kann, ohne dass Patientinnen und Patienten mit Bakteriämie oder Meningitis übersehen werden.

Berechnung des PECARN

Die Regel beruht auf drei Variablen und klassifiziert den Säugling als niedriges Risiko, wenn alle drei Kriterien erfüllt sind:

$$\text{Niedriges Risiko} = \text{Urinuntersuchung ohne Pyurie} ;\wedge; \text{ANC} \leq 4,090,\text{/\textmu L} ;\wedge; \text{Procalcitonin} \leq 1{,}71,\text{ng/mL}$$

Die Variablen sind wie folgt definiert:

• Urinuntersuchung mit Pyurie (positiv): Leukozytenesterase oder Nitrit positiv, oder >5 Leukozyten/Gesichtsfeld. Liegt eines dieser Kriterien vor, ist die Urinuntersuchung positiv, und die Regel kann den Säugling nicht als niedriges Risiko klassifizieren.
• Absolute Neutrophilenzahl (ANC): die Gesamtzahl der neutrophilen Granulozyten im Blut, angegeben in /µL.
• Procalcitonin: Procalcitonin im Serum, angegeben in ng/mL.

Die Derivationsstudie wurde im Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) als prospektive Beobachtungsstudie an 26 Notaufnahmen in den USA zwischen März 2011 und Mai 2013 durchgeführt [1]. Eingeschlossen wurden zuvor gesunde, reifgeborene fiebernde Säuglinge im Alter von 60 Tagen oder jünger, bei denen eine Abklärung auf SBI erfolgte. Insgesamt wurden 1.821 Säuglinge eingeschlossen; die Derivationskohorte bestand aus 908 Säuglingen und die Validierungskohorte aus 913. Das mittlere Alter betrug 36 Tage, 42 % waren Mädchen. SBI trat bei 170 Säuglingen (9,3 %) auf, davon hatten 151 eine Harnwegsinfektion (8,3 %), 26 eine Bakteriämie (1,4 %) und 10 eine bakterielle Meningitis (0,5 %). Sechzehn Säuglinge (0,9 %) hatten gleichzeitige SBI.

Die Regel wurde mit binärer rekursiver Partitionierung entwickelt und intern an der separaten Kohorte validiert.

Interpretation in der Praxis

Die Regel ist als Ausschlussinstrument konzipiert: Sie identifiziert Säuglinge mit einem so niedrigen SBI-Risiko, dass auf Lumbalpunktion, empirische Antibiotikabehandlung und stationäre Aufnahme verzichtet werden kann. Ein Säugling, der alle drei Kriterien erfüllt, wird als niedriges Risiko klassifiziert. Ist ein Kriterium nicht erfüllt, kann die Regel nicht zum Ausschluss einer SBI verwendet werden, und die Patientin bzw. der Patient ist nach üblicher Routine mit vollständiger Sepsisabklärung zu behandeln.

Wichtig ist, dass die Regel nur für nicht beeinträchtigte Säuglinge ohne fokale bakterielle Infektion außer einer eventuellen Harnwegsinfektion gilt. Ein beeinträchtigter Säugling muss unabhängig von den Laborwerten stets eine vollständige Abklärung erhalten.

Eine positive Urinuntersuchung schließt eine gleichzeitige Bakteriämie nicht aus. Eine Blutkultur ist daher bei Säuglingen mit bestätigter Harnwegsinfektion weiterhin indiziert, insbesondere in dieser jungen Altersgruppe.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationsstudie erreichte die Regel in der Validierungskohorte eine Sensitivität von 97,7 % (95-%-KI 91,3 bis 99,6), eine Spezifität von 60,0 % (95-%-KI 56,6 bis 63,3), einen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 99,6 % (95-%-KI 98,4 bis 99,9) und eine negative Likelihood-Ratio von 0,04 (95-%-KI 0,01 bis 0,15) [1]. Ein Säugling mit Bakteriämie und zwei mit Harnwegsinfektion wurden fälschlich als niedriges Risiko klassifiziert. Kein Säugling mit bakterieller Meningitis wurde übersehen. Die Leistung war nahezu identisch, wenn das Zielereignis auf Bakteriämie und bakterielle Meningitis beschränkt wurde, mit denselben übersehenen Fällen von Bakteriämie.

Eine externe Validierung wurde an drei Krankenhäusern in Saudi-Arabien zwischen Januar 2018 und Juni 2021 durchgeführt [2]. Die Studie umfasste 327 fiebernde Säuglinge im Alter von 0 bis 90 Tagen, von denen 53 (16,2 %) eine SBI und 20 (6,1 %) eine invasive bakterielle Infektion (Bakteriämie und/oder Meningitis) hatten. In dieser Kohorte betrug die Sensitivität für SBI 80,4 % und der NPV 92,1 %, was deutlich niedriger ist als in der Derivationskohorte. Von neun fälschlich klassifizierten Säuglingen hatten sieben eine Harnwegsinfektion mit negativer Urinuntersuchung, weshalb die Autoren diskutieren, dass es sich bei einem Teil um eine asymptomatische Bakteriurie statt um eine echte SBI gehandelt haben könnte. Die beiden übrigen fälschlich klassifizierten Säuglinge mit invasiver bakterieller Infektion waren beide jünger als 21 Tage. Bei Säuglingen von drei Wochen oder älter wurde kein Fall einer invasiven bakteriellen Infektion übersehen. Die Studie verwendete gerundete Schwellenwerte (ANC $\leq 4,000$ /µL, Procalcitonin $\leq 0,5$ ng/mL), was die Leistung beeinflusst haben kann.

Eine europäische Validierung unter Einschluss schwedischer und niederländischer Zentren hat gezeigt, dass die Regel in europäischen Kohorten einen hohen NPV behält und die Leistung erhalten bleibt, wenn CRP anstelle von Procalcitonin verwendet wird, falls Procalcitonin nicht verfügbar ist [3]. Eine vergleichende Studie aus Singapur, die die PECARN-Regel zusammen mit dem Step-by-Step-Ansatz und dem Lab-score bei 258 Säuglingen im Alter von 0 bis 90 Tagen untersuchte, fand, dass der Step-by-Step-Ansatz die höchste Sensitivität und der Lab-score die höchste AUC sowohl für SBI als auch für invasive bakterielle Infektion hatte [4].

Einschränkungen

Die Regel gilt nur für nicht beeinträchtigte, reifgeborene Säuglinge im Alter von 8 bis 60 Tagen ohne fokale bakterielle Infektion außer einer eventuellen Harnwegsinfektion. Folgende Patientinnen und Patienten werden nicht erfasst:

• Beeinträchtigte Säuglinge: Die Regel wurde nicht für Säuglinge hergeleitet oder an Säuglingen validiert, die krank oder toxisch erscheinen. Diese müssen stets eine vollständige Sepsisabklärung erhalten.
• Säuglinge unter 8 Tagen: Die Derivationskohorte schloss Säuglinge ab der Geburt ein, doch die saudi-arabische Validierung zeigte, dass beide übersehenen Fälle einer invasiven bakteriellen Infektion Säuglinge unter 21 Tagen betrafen [2]. Dies spricht für ein vorsichtigeres Vorgehen bei den jüngsten Neugeborenen, bei denen eine vollständige Sepsisabklärung meist unabhängig von den Biomarkern indiziert ist.
• Frühgeborene: Die Regel wurde für reifgeborene Säuglinge (Schwangerschaftswoche 37 oder später) hergeleitet.
• Säuglinge mit vorheriger Antibiotikabehandlung, chronischer Erkrankung, Immundefizienz oder einliegenden Fremdmaterialien: Diese wurden in der Derivationskohorte ausgeschlossen.
• Säuglinge mit fokaler Infektion: Die Regel ist nicht für Säuglinge mit identifizierbarer fokaler bakterieller Infektion vorgesehen, etwa einer Haut- oder Weichteilinfektion, Gelenkinfektion oder Osteomyelitis.

Ein häufiger Fehler besteht darin, ein Niedrigrisiko-Ergebnis als Freibrief zu verstehen, auf jegliche Abklärung zu verzichten. Die Regel schließt eine SBI mit hoher Wahrscheinlichkeit aus, ersetzt aber nicht die klinische Beurteilung. Blutkultur und Urinkultur können auch bei Säuglingen mit niedrigem Risiko gerechtfertigt sein, und eine gesicherte Nachbeobachtung ist Voraussetzung dafür, auf eine stationäre Aufnahme zu verzichten.

Ein weiterer Fehler ist die Anwendung der Regel bei Säuglingen über 60 Tagen. Die Herleitung umfasst Säuglinge im Alter von 60 Tagen oder jünger, und die Validierung bei älteren Säuglingen (61 bis 90 Tage) ist in begrenztem Umfang mit uneinheitlichen Ergebnissen erfolgt [2].

Die Verfügbarkeit von Procalcitonin variiert zwischen den Krankenhäusern. Wo Procalcitonin nicht in angemessener Zeit verfügbar ist, hat die europäische Validierung gezeigt, dass CRP bei erhaltener Leistung als Ersatz verwendet werden kann [3], doch der Rechner verwendet die ursprünglichen Schwellenwerte mit Procalcitonin.

Die Urinprobe sollte mittels Einmalkatheter oder Blasenpunktion gewonnen werden, da Beutelurin wegen der hohen Kontaminationsrate für die Beurteilung ungeeignet ist. Procalcitonin steigt erst einige Stunden nach Fieberbeginn an, sodass sehr früh abgenommene Werte falsch niedrig sein können.

Schwedischer Kontext

Eine schwedische Validierung der PECARN-Regel ist Teil einer europäischen multizentrischen Studie mit Daten von vier schwedischen Kinder-Notaufnahmen [3]. Die Studie zeigt, dass die Regel in schwedischen Kohorten einen hohen NPV behält und ihre Anwendung in der schwedischen klinischen Praxis stützt. Dieselbe Studie zeigt, dass eine CRP-basierte Anpassung der Regel gut funktioniert, was relevant ist, weil Procalcitonin in schwedischen Notaufnahmen nicht überall verfügbar ist.

Die American Academy of Pediatrics (AAP) veröffentlichte 2021 eine klinische Leitlinie zur Abklärung und Behandlung fiebernder Säuglinge mit altersgestuften Algorithmen für 8 bis 21 Tage, 22 bis 28 Tage und 29 bis 60 Tage [5]. Die Leitlinie wendet für Säuglinge von 22 bis 28 Tagen mit normalen initialen Laborwerten eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Sorgeberechtigten an und empfiehlt eine stationäre Aufnahme für Säuglinge von 29 bis 60 Tagen nur bei Verdacht auf Meningitis oder wenn die klinische Beurteilung eine Aufnahme stützt. Die PECARN-Regel ist in diesen Rahmen als Unterstützung der Risikostratifizierung in der ältesten Gruppe integriert.

Quellen

1. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA et al. A Clinical Prediction Rule to Identify Febrile Infants 60 Days and Younger at Low Risk for Serious Bacterial Infections. JAMA Pediatr 2019;173(4):342-351. PMID: 30776077
2. Hameed TK, Almadani SH, Shahin WA et al. Application of the PECARN prediction rule for febrile infants up to 90 days of age: a multi-center study. BMC Pediatr 2025;25:478. PMID: 41233764
3. Orfanos I, Vrijlandt S, van der Walle E et al. Validating the PECARN rule to identify febrile infants at low risk of serious bacterial infections: an international validation study. Arch Dis Child 2026;111(4):299-305. PMID: 40930573
4. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK et al. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Ann Acad Med Singap 2022;51(10):595-604. PMID: 36317570
5. Leazer RC. Evaluation and Management of Young Febrile Infants: An Overview of the New AAP Guideline. Pediatr Rev 2023;44(3):127-138. PMID: 36854834