POSSUM-Score für das operative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko

Klinischer Hintergrund

POSSUM wurde entwickelt, um chirurgischen Einheiten eine gemeinsame Sprache für die risikoadjustierte Ergebnisbeurteilung zu geben. Die rohe Mortalität sagt nichts über den Case-Mix aus: Eine Einheit, die ältere Patienten mit ausgeprägter Komorbidität operiert, wird unabhängig von der chirurgischen Qualität eine höhere Sterblichkeit aufweisen als eine Einheit mit jüngeren, gesünderen Patienten. Ohne ein strukturiertes Maß für die physiologische Reserve der Patienten und den Schweregrad des Eingriffs werden Vergleiche zwischen Einheiten oder Operateuren bedeutungslos. POSSUM löst dieses Problem, indem es präoperative physiologische Variablen mit operativen Faktoren zu einer vorhergesagten Wahrscheinlichkeit für 30-Tage-Morbidität und -Mortalität kombiniert.

Das Instrument hat auch eine individuelle klinische Anwendung: die Risikoabschätzung vor größeren Eingriffen als Unterstützung des Aufklärungsgesprächs und der Ressourcenplanung. Hier treten die Schwächen von POSSUM jedoch deutlicher hervor, insbesondere hinsichtlich der Kalibrierung des absoluten Risikos.

Berechnung des POSSUM

POSSUM besteht aus zwei Teilen: einem physiologischen Score auf Grundlage von 12 Variablen und einem operativen Schweregrad-Score auf Grundlage von 6 Variablen. Jede Variable wird auf einer Exponentialskala mit den Stufen 1, 2, 4 oder 8 bewertet, wobei 1 normal bzw. am wenigsten abweichend und 8 eine starke Abweichung bedeutet. Der physiologische Score reicht von 12 bis 88 und der operative von 6 bis 44.

Die 12 physiologischen Variablen sind: Alter, kardiale Zeichen, respiratorische Anamnese, systolischer Blutdruck, Herzfrequenz, Glasgow Coma Scale, Hämoglobin, Leukozyten, Serumharnstoff, Serumnatrium, Serumkalium und EKG. Die 6 operativen Variablen sind: Schweregrad der Operation, Anzahl der Eingriffe innerhalb von 30 Tagen, Blutverlust pro Operation, peritoneale Kontamination, Vorliegen einer Malignität und Dringlichkeit der Operation.

Die vorhergesagte Morbidität und Mortalität werden mit logistischen Gleichungen berechnet:

$$\ln\left(\frac{\text{Morbidität}}{1 - \text{Morbidität}}\right) = -5{,}91 + 0{,}16 \times \text{physiologischer Score} + 0{,}19 \times \text{operativer Score}$$

$$\ln\left(\frac{\text{Mortalität}}{1 - \text{Mortalität}}\right) = -7{,}04 + 0{,}13 \times \text{physiologischer Score} + 0{,}16 \times \text{operativer Score}$$

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten am Broadgreen Hospital in Liverpool und beruhte sowohl auf retrospektiver als auch auf prospektiver Analyse. Die logistische Regression ergab statistisch signifikante Gleichungen sowohl für die Mortalität als auch für die Morbidität (P < 0,001), und die vorhergesagten Häufigkeiten wichen in der ursprünglichen Kohorte nicht signifikant von den beobachteten ab [1]. POSSUM wurde 1991 publiziert und war ursprünglich für allgemeinchirurgische Patienten gedacht.

Interpretation in der Praxis

POSSUM liefert kontinuierliche Wahrscheinlichkeiten, keine festen Risikobänder. Der Rechner wandelt den kombinierten Score in ein prozentuales Risiko für 30-Tage-Morbidität bzw. -Mortalität um. Anders als bei Instrumenten mit vordefinierten Risikoklassen (wie der ASA-Klassifikation) gibt es bei POSSUM keinen allgemein anerkannten Schwellenwert dafür, was als "hohes Risiko" gilt. In der Praxis haben verschiedene Studien unterschiedliche Abgrenzungen verwendet, oft auf Grundlage von Dezilen des vorhergesagten Risikos in der jeweils eigenen Population [2].

Klinisch kann man in drei groben Stufen denken:

Diese Schwellenwerte sind nicht in einem schwedischen Kontext validiert und sind als Orientierung zu verstehen. Bei vergleichender Auswertung zwischen Einheiten ist die Relation von vorhergesagter zu beobachteter Mortalität (O/E-Ratio) die zentrale Kennzahl, nicht die individuelle Zahl.

Validierung und Testgüte

In einer großen externen Validierung am Royal Perth Hospital (31.152 Patienten, 2014 bis 2021) zeigte POSSUM eine gute Diskrimination für die 30-Tage-Mortalität mit einer AUROC von 0,881, vergleichbar mit P-POSSUM (AUROC 0,893), aber niedriger als neuere Instrumente wie SORT (AUROC 0,922) und NZRISK (AUROC 0,909). Alle vier Instrumente überschätzten das Risiko jedoch durchgängig. Kalibrierungsplots zeigten, dass POSSUM und P-POSSUM deutlich schlechter kalibriert waren als SORT, und die Autoren folgerten, dass keines der Instrumente ausreichend gut kalibriert war, um eine partizipative Entscheidungsfindung auf Grundlage des absoluten Risikos zu stützen [2].

Eine systematische Übersichtsarbeit von 2025 zu Risikoscores bei großen abdominalchirurgischen Eingriffen (10 Studien, von 193 bis über 116.000 Patienten) fand, dass POSSUM und P-POSSUM bei Notfalleingriffen eine mäßige bis hohe prädiktive Genauigkeit aufwiesen, die Mortalität aber häufig überschätzten, besonders bei laparoskopischen Verfahren. NSQIP-basierte Modelle schnitten bei elektiven Eingriffen besser ab. Die Übersichtsarbeit betonte, dass die Leistung kontextabhängig ist und kein Modell über alle chirurgischen Eingriffsarten hinweg durchgängig überlegen war [3].

Bei elektiver Leberresektion (194 Patienten, Regensburg 2020 bis 2023) war die Diskrimination nur mäßig: AUC 0,696 für klinisch relevante Morbidität (Clavien-Dindo ≥II) und AUC 0,697 für schwere Morbidität (≥IIIa). P-POSSUM erreichte eine AUC von 0,755 für die Mortalität. Die Kalibrierung war mangelhaft, mit Kalibrierungssteigungen unter 1 (β 0,837 bis 0,907), was auf eine systematische Überschätzung hinweist. Nach lokaler Rekalibrierung verbesserte sich die Leistung, und die Entscheidungsanalyse zeigte einen klinischen Nutzen [4].

Eine Übersicht über risikoadjustierte Scores in der kolorektalen Chirurgie stellte fest, dass POSSUM und P-POSSUM die Mortalität bei Patienten mit kolorektalen Eingriffen überschätzen, was zur Entwicklung von CR-POSSUM führte, einer auf das Fachgebiet zugeschnittenen Variante mit weniger Variablen [5].

Zusammenfassend: Die Diskrimination ist im Allgemeinen gut (AUROC um 0,88 in gemischten chirurgischen Populationen), die Kalibrierung ist jedoch die Schwachstelle. Die Überschätzung des Risikos ist das vorherrschende Problem, besonders bei Niedrigrisikopatienten und bei minimalinvasiver Chirurgie.

Einschränkungen

POSSUM wurde aus allgemeinchirurgischen Patienten in Liverpool Ende der 1980er-Jahre abgeleitet. Seither hat sich die perioperative Versorgung erheblich weiterentwickelt, sodass die absoluten Risikovorhersagen des Modells im Verhältnis zu den tatsächlichen Ergebnissen zunehmend erhöht sind. Diese Kalibrierungsdrift betrifft nicht nur POSSUM, sondern auch neuere Instrumente, ist aber bei POSSUM stärker ausgeprägt [2].

Das Instrument gilt nicht für:

• Herz- und Thoraxchirurgie sowie Neurochirurgie, die in der Ableitungskohorte nicht vertreten waren.
• Kinderchirurgie, da die Punktevergabe für Erwachsene konzipiert ist.
• Laparoskopische Eingriffe, bei denen die Überschätzung gut dokumentiert ist [3].
• Spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie ohne lokale Rekalibrierung [4].

Ein häufiger Fehler ist es, POSSUM als alleinige Grundlage für ein individuelles Aufklärungsgespräch zu verwenden. Das absolute Risikoprozent kann irreführend hoch sein, besonders bei Patienten mit niedrigem physiologischem Score. Ein weiterer Fehler ist die Verwendung des ursprünglichen POSSUM zur Mortalitätsvorhersage bei Niedrigrisikopatienten, ohne zu beachten, dass die Portsmouth-Modifikation (P-POSSUM) speziell entwickelt wurde, um die Überschätzung in diesem Segment zu korrigieren. P-POSSUM verwendet dieselben Variablen, aber andere Regressionskoeffizienten.

Bei vergleichender Auswertung zwischen Einheiten ist es wichtig, dass der POSSUM-Score einheitlich berechnet wird und die Datenerfassung vollständig ist. Die physiologischen Variablen sollen zum Zeitpunkt der Operation erfasst werden, nicht retrospektiv aus der Krankenakte, da sich der Zustand des Patienten während des stationären Aufenthalts vor dem Eingriff verändert haben kann.

Quellen

1. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991. PMID: 2021856
2. Torlot F, Yew CY, Reilly JR et al. External validity of four risk scores predicting 30-day mortality after surgery. BJA Open. 2022. PMID: 37588588
3. Lam V, Loon MM, Alrawe M et al. Comparative Predictive Accuracy of ASA, POSSUM, and NSQIP Risk Scoring Systems in Major Abdominal Surgeries: A Systematic Review. Cureus. 2025. PMID: 40636630
4. Bogovic N, Fischer AK, Acs M et al. External validation and logistic recalibration of POSSUM and P-POSSUM for predicting postoperative morbidity and mortality after elective hepatic resection. BMC Surg. 2026. PMID: 41588405
5. Leung E, McArdle K, Wong LS. Risk-adjusted scoring systems in colorectal surgery. Int J Surg. 2011. PMID: 21059414