PRIEST klinischer Schweregrad-Score für COVID-19

Klinischer Hintergrund

Der PRIEST Clinical Severity Score wurde während der ersten Welle der Pandemie entwickelt, um ein konkretes Problem in der Notaufnahme zu lösen: Wie entscheidet man schnell, welche Patienten mit Verdacht auf COVID-19 nach Hause entlassen werden können und welche ein Risiko haben, innerhalb von 30 Tagen Organunterstützung zu benötigen oder zu versterben? Physiologische Frühwarnscores wie NEWS2 erfassen eine akute Verschlechterung, berücksichtigen aber weder Alter noch Geschlecht noch Funktionsstatus, Faktoren, die die Prognose bei COVID-19 stark beeinflussen. PRIEST baut auf NEWS2 auf und ergänzt genau diese Variablen, um eine umfassende Risikostratifizierung im Triage-Prozess zu ermöglichen.

Das Instrument ist für den Einsatz in der Notaufnahme konzipiert, nicht auf der Bettenstation. Es setzt einen Verdacht auf COVID-19 voraus, nicht eine bestätigte Infektion, und schließt Patienten ein, die beurteilt und nach Hause entlassen werden, nicht nur die stationär aufgenommenen. Das ist entscheidend: Ein Score, der nur an stationär aufgenommenen Patienten validiert wurde, überschätzt den Nutzen physiologischer Variablen, weil Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz zugleich Aufnahmekriterien sind [1].

Berechnung des PRIEST Clinical Severity Score

Der Score ist die Summe von sieben physiologischen NEWS2-Komponenten plus drei Zusatzvariablen:

$$\text{PRIEST} = \text{NEWS2}_{\text{Physiologie}} + \text{Alter} + \text{Geschlecht} + \text{Funktionsstatus}$$

Die physiologischen Komponenten sind Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung (SpO2-Skala 1), Sauerstoffgabe, systolischer Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur und Bewusstseinsgrad nach ACVPU. Das Alter wird in vier Stufen bewertet: 16 bis 49 Jahre ergeben 0 Punkte, 50 bis 65 Jahre 2, 66 bis 80 Jahre 3 und über 80 Jahre 4. Männliches Geschlecht ergibt 1 Punkt, weibliches 0. Der Funktionsstatus nach der fünfstufigen WHO-Skala ergibt 0 bis 4 Punkte, von uneingeschränkter normaler Aktivität bis zu bett- oder stuhlgebunden ohne Selbstversorgung. Insgesamt kann der Score bis zu 29 Punkte erreichen.

Die Ableitungskohorte wurde in 70 Notaufnahmen im Vereinigten Königreich zwischen dem 26. März und dem 28. Mai 2020 erhoben. Insgesamt wurden 22.445 Patienten mit Verdacht auf COVID-19 eingeschlossen und in einen Ableitungsdatensatz von 11.773 und einen Validierungsdatensatz von 9.118 Patienten aufgeteilt [1]. Primärer Endpunkt war Tod oder Organunterstützung (respiratorisch, kardiovaskulär oder renal) innerhalb von 30 Tagen. Die multivariable Analyse identifizierte Alter, Geschlecht, Atemfrequenz, systolischen Blutdruck, Sauerstoffsättigung in Relation zur Sauerstoffgabe, Funktionsstatus und Bewusstseinsgrad als unabhängige Prädiktoren. Niereninsuffizienz und Dyspnoe wurden ebenfalls identifiziert, aber im endgültigen Score weggelassen, um ihn klinisch handhabbar zu halten. Die Autoren entschieden sich bewusst dafür, auf NEWS2 aufzubauen, statt ein völlig neues physiologisches Modell zu schaffen, um den Einarbeitungsaufwand für Kliniker zu minimieren, die NEWS2 bereits verwenden [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score reicht von 0 bis 29. Die empfohlene Schwelle für einen ungünstigen Verlauf liegt bei über 4 Punkten. Bei diesem Grenzwert hat der Score eine sehr hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität, was bedeutet, dass er in erster Linie ein Instrument zur Identifikation von Niedrigrisikopatienten ist und nicht zur Bestätigung eines hohen Risikos.

Ein Patient, der allein durch Alter, männliches Geschlecht und eingeschränkten Funktionsstatus auf 5 Punkte kommt, ohne physiologische Abweichungen, ist nicht zwingend ein Hochrisikopatient, wenn die Symptome zu Hause mild sind. Im Kontext einer Notaufnahme, in der der Patient Hilfe gesucht hat, zeigen die Ableitungsdaten jedoch, dass auch diese Patienten ein signifikantes Risiko für einen ungünstigen Verlauf haben [1]. Die klinische Beurteilung, die Präferenzen des Patienten und die verfügbaren Ressourcen müssen stets mit einbezogen werden.

Validierung und Testgüte

In der internen Validierungskohorte erreichte PRIEST eine c-Statistik von 0,80 (95 %-Konfidenzintervall 0,79 bis 0,81) für den kombinierten Endpunkt Tod oder Organunterstützung [1]. Bei der Schwelle von über 4 Punkten betrug die Sensitivität 0,98 (0,97 bis 0,98) und die Spezifität 0,34 (0,34 bis 0,35). Der Score sagte Tod ohne Organunterstützung besser voraus (c-Statistik 0,83) als Organunterstützung allein (c-Statistik 0,68), was widerspiegelt, dass der Bedarf an Intensivversorgung von Faktoren beeinflusst wird, die der Score nicht erfasst, etwa Versorgungskapazität und Behandlungsentscheidungen [1].

In einer vergleichenden Analyse innerhalb derselben Kohorte (20.891 Erwachsene) übertraf PRIEST etablierte Triage-Instrumente: CURB-65 hatte eine c-Statistik von 0,75, NEWS2 0,77 und PMEWS 0,77, während der WHO-Algorithmus 0,61 erreichte [2].

Die externe Validierung in der Provinz Westkap (Western Cape) in Südafrika umfasste 446.084 Patienten mit Verdacht auf COVID-19 über mehrere Pandemiewellen hinweg, einschließlich Omikron [3]. PRIEST behielt eine gute Diskrimination mit einer c-Statistik von 0,79 bis 0,82. Bei der empfohlenen Schwelle von über 4 Punkten zeigte sich eine mäßige Sensitivität (über 0,80) und eine Spezifität zwischen 0,41 und 0,64. Ein wichtiger Befund war, dass die Anwendung von PRIEST bei der Schwelle von über 4 die Zahl der stationären Aufnahmen mehr als verdoppelt hätte, bei nur marginaler Verringerung falsch negativer Triage-Entscheidungen (0,01 %). Die klinische Entscheidungsfindung ohne Score erreichte in derselben Kohorte eine Sensitivität von 0,77 und eine Spezifität von 0,88. Kein Risikoscore übertraf die klinische Beurteilung bei der Entscheidung über den Aufnahmebedarf. Die Autoren fanden, dass eine um einen Punkt höhere Schwelle als die empfohlene der klinischen Genauigkeit am nächsten kam [3].

In einer präklinischen Validierung in Yorkshire, England, mit 7.549 Patienten zeigte PRIEST eine Sensitivität von über 0,95 und eine Spezifität von 0,41. Das Instrument konnte die Sensitivität beim Triage-Prozess im Rettungsdienst verbessern, ohne die Zahl der Krankenhaustransporte zu erhöhen [4].

Eine griechische Studie an stationären Patienten mit COVID-19-Pneumonie berichtete eine AUC von 0,852 (0,793 bis 0,910) mit einer optimalen Schwelle bei 10 Punkten (Sensitivität 83 %, Spezifität 69,4 %), die Kalibrierung war jedoch in den Gruppen mit niedrigem und sehr hohem Risiko mangelhaft [5]. Diese Studie war auf stationäre Patienten beschränkt, also eine andere Population als diejenige, für die PRIEST gedacht ist.

Einschränkungen

PRIEST wurde an einer Notaufnahmepopulation abgeleitet und validiert und sollte in anderen Versorgungskontexten mit Vorsicht eingesetzt werden. Es gibt präklinische Validierungen und Validierungen in der Primärversorgung, sie zeigen aber eine niedrigere Spezifität, und das Instrument kann bei mechanischer Anwendung in Umgebungen mit geringerer Prävalenz ungünstiger Verläufe zu einer Übertriage führen [1, 3, 4].

Die Schwelle von über 4 Punkten ist auf hohe Sensitivität ausgelegt, sodass viele Patienten, die keinen ungünstigen Verlauf haben werden, dennoch über der Grenze liegen. Das ist besonders ausgeprägt bei älteren Männern mit eingeschränktem Funktionsstatus, aber ohne physiologische Abweichungen. In Populationen mit niedriger Prävalenz schwerer Erkrankung sinkt der positive prädiktive Wert weiter [1, 3].

Der Score verwendet die NEWS2-SpO2-Skala 1, die für Patienten ohne chronisches hyperkapnisches Atemversagen gilt. Für Patienten mit bekannter chronischer Hyperkapnie gilt eine andere SpO2-Skala (Skala 2), und PRIEST wurde mit dieser Anpassung nicht validiert.

Der Funktionsstatus wird nach einer fünfstufigen WHO-Skala beurteilt, die nicht so gut etabliert ist wie beispielsweise die Clinical Frailty Scale, auch wenn sich Letztere ihr zuordnen lässt. Die retrospektive Datenerhebung in der Ableitungsstudie führte zu einigen fehlenden Daten, besonders bei der Erfassung der Sauerstoffgabe, Sensitivitätsanalysen mit Imputation zeigten jedoch eine gute Übereinstimmung [1].

Der Score enthält keine Laborwerte und keine bildgebende Diagnostik, was eine bewusste Gestaltung im Sinne der Schnelligkeit beim Triage-Prozess ist, bedeutet aber, dass Informationen wie CRP, Lymphozytenzahl oder Thoraxröntgen nicht berücksichtigt werden.

Quellen

1. Goodacre S, Thomas B, Sutton L et al. Derivation and validation of a clinical severity score for acutely ill adults with suspected COVID-19: the PRIEST study. PLoS One 2021. PMID: 33481930
2. Thomas B, Goodacre S, Lee E et al. Prognostic accuracy of emergency department triage tools for adults with suspected COVID-19: the PRIEST observational cohort study. Emerg Med J 2021. PMID: 34083427
3. Marincowitz C, Sbaffi L, Hasan M et al. External validation of triage tools for adults with suspected COVID-19 in a middle-income setting: an observational cohort study. Emerg Med J 2023. PMID: 37217302
4. Marincowitz C, Sutton L, Stone T et al. Prognostic accuracy of triage tools for adults with suspected COVID-19 in a prehospital setting: an observational cohort study. Emerg Med J 2022. PMID: 35140074
5. Paraskevas T, Michailides C, Karalis I et al. External validation of the 4C Mortality Score and PRIEST COVID-19 Clinical Severity Score in patients hospitalized with COVID-19 pneumonia in Greece. Rom J Intern Med 2022. PMID: 36153740