Klinischer Hintergrund
Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem (Stadium IV) nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC), für die eine palliative Chemotherapie in Betracht kommt, bilden eine heterogene Gruppe mit stark unterschiedlicher zu erwartender Überlebenszeit. Die Entscheidung für eine platinbasierte Chemotherapie, die mit einem Risiko für erhebliche Toxizität einhergeht, muss gegen den wahrscheinlichen Nutzen abgewogen werden, und die klinische Prognoseeinschätzung allein anhand von Performance-Status und radiologischer Tumorlast ist häufig unzureichend. Eine systemische Entzündung, gemessen mit routinemäßig verfügbaren Laborparametern, hat sich in mehreren Kohorten als unabhängiger und reproduzierbarer prognostischer Faktor beim fortgeschrittenen NSCLC erwiesen. Ein Index, der das C-reaktive Protein (CRP) und die Leukozytenzahl kombiniert, soll mit zwei einfachen, kostengünstigen und allgemein verfügbaren Markern eine grobe, aber klinisch nützliche Risikostratifizierung vor der Therapieentscheidung ermöglichen.
Berechnung des Prognostischen Index
Der Index ergibt sich als Summe zweier binärer Variablen, die vor Therapiebeginn bestimmt werden:
Dabei erhält jede Variable 1 Punkt, wenn der Schwellenwert überschritten wird, und 0 Punkte, wenn er nicht überschritten wird. Der Punktebereich liegt somit zwischen 0 und 2.
Die Schwellenwerte entsprechen etablierten oberen Referenzgrenzen für eine systemische Entzündung bzw. eine Leukozytose. Ein CRP >10 mg/L weist auf eine deutliche Akute-Phase-Reaktion hin, und Leukozyten >11 x10^9/L entsprechen einer Leukozytose, die bei Krebserkrankungen häufig eine paraneoplastische myeloproliferative Reaktion oder eine gleichzeitige Infektion bzw. Entzündung widerspiegelt. Beide Marker sollten vor Beginn der Chemotherapie bestimmt werden, da therapiebedingte Myelosuppression und Infektionen die Werte vorübergehend beeinflussen und den Index damit verfälschen können.
Detaillierte Angaben zur Ableitungskohorte (Population, Jahre, Patientenzahl, spezifischer Endpunkt) konnten durch die Literaturrecherche nicht gesichert werden. Die Beschreibung im Register gibt an, dass der Index speziell beim NSCLC im Stadium IV unter platinbasierter Chemotherapie abgeleitet und validiert wurde. Es ist zu beachten, dass die wissenschaftliche Grundlage für die Ableitung des Index im Rahmen dieses Textes nicht anhand der Primärquelle verifiziert werden konnte.
Interpretation in der Praxis
Der Index liefert drei Risikokategorien mit steigender Wahrscheinlichkeit einer ungünstigen Prognose. Da die Datengrundlage für exakte Überlebenszahlen pro Gruppe nicht gesichert werden konnte, wird nachfolgend die klinische Interpretation der einzelnen Kategorien statt absoluter Überlebensschätzungen angegeben.
| PI | Interpretation | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| 0 | Geringe inflammatorische Belastung. Keine Marker erhöht. | Zu erwarten ist ein günstigeres Ansprechen auf die palliative Chemotherapie. Eine platinbasierte Behandlung ist gut begründet, sofern die übrigen Kriterien erfüllt sind. |
| 1 | Mäßige inflammatorische Belastung. Einer von zwei Markern erhöht. | Intermediäre Gruppe, in der der Index allein die Therapieentscheidung nicht bestimmt. Abwägung gegen Performance-Status, Komorbidität und Patientenpräferenz. |
| 2 | Hohe inflammatorische Belastung. Beide Marker erhöht. | Zu erwarten ist ein ungünstigeres Ergebnis. Eine platinbasierte Chemotherapie ist möglicherweise weniger nützlich; Monotherapie, Best Supportive Care oder Abklärung einer zugrunde liegenden Infektion vor der endgültigen Entscheidung erwägen. |
Bei einem Wert von 2 sollte zudem geprüft werden, ob die erhöhte Entzündungsaktivität eine behandelbare Ursache hat, beispielsweise eine Infektion, bevor sie als Ausdruck einer aggressiven Tumorbiologie gedeutet wird.
Validierung und Testgüte
Im Rahmen dieses Textes konnten keine externen Validierungsstudien identifiziert werden, die speziell diesen Index aus zwei Variablen (CRP >10 mg/L kombiniert mit Leukozyten >11 x10^9/L) beim NSCLC im Stadium IV untersuchen. Die Suche in PubMed hat keine publizierte Studie ergeben, die den Variablendefinitionen und Schwellenwerten des Index genau entspricht.
Die breitere wissenschaftliche Evidenz stützt die Komponenten jedoch einzeln. Beim fortgeschrittenen NSCLC wurden erhöhtes CRP und erhöhte Leukozytenzahl jeweils für sich in mehreren unabhängigen Kohorten als unabhängige prognostische Faktoren für ein schlechteres Gesamtüberleben identifiziert [1, 2]. Kogo et al. entwickelten einen prognostischen Index für das fortgeschrittene NSCLC auf Grundlage von Pleuraerguss, absoluter Neutrophilenzahl und CRP und fanden, dass die Kombination inflammatorischer Marker die Prognose besser diskriminierte als einzelne Variablen [1]. Kieler et al. zeigten in einer retrospektiven Kohortenstudie an Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung in der Palliativversorgung, dass sowohl CRP als auch Leukozytenzahl ungünstige prognostische Marker waren, was das Prinzip hinter dem Index stützt, auch wenn die Studie weder diese Kombination noch diese Schwellenwerte validierte [2].
Angaben zur C-Statistik, Kalibrierung oder zum Vergleich mit anderen prognostischen Indizes (zum Beispiel Glasgow Prognostic Score, Neutrophilen-Lymphozyten-Quotient oder CRP-Albumin-Index) konnten für dieses Instrument nicht gesichert werden.
Einschränkungen
Der Index gilt ausschließlich für Patientinnen und Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom im Stadium IV, die mit einer platinbasierten palliativen Chemotherapie behandelt werden sollen. Eine Übertragung auf andere Tumorentitäten, andere NSCLC-Stadien oder Patientinnen und Patienten, die Immun-Checkpoint-Inhibitoren oder Tyrosinkinaseinhibitoren erhalten sollen, ist nicht validiert. Inflammatorische Marker können in diesen Kontexten eine andere prognostische Bedeutung haben.
Die häufigsten Fehlanwendungen sind:
- Blutentnahme nach Therapiebeginn. Chemotherapie und Infektionen beeinflussen CRP und Leukozyten vorübergehend. Der Index sollte anhand von Werten berechnet werden, die vor Therapiebeginn erhoben wurden.
- Interpretation ohne Ausschluss einer Infektion. Erhöhtes CRP und erhöhte Leukozyten können auf eine gleichzeitige Infektion zurückgehen, die selbst die Prognose und die Behandelbarkeit verschlechtert, statt auf eine tumorbedingte Entzündung. Ein hoher Index sollte Anlass zur klinischen Abklärung einer möglichen Infektion sein.
- Verwendung als alleinige Entscheidungsgrundlage. Der Index ist eine Hilfe, kein Ersatz für die Gesamtbeurteilung von Performance-Status, Komorbidität, Ernährungszustand und Patientenpräferenzen.
- Fehlende Wiederholung der Messung. Der Index ist statisch und gibt den Entzündungsstatus zu einem Zeitpunkt wieder. Bei klinischer Verschlechterung unter der Therapie sollten die Marker neu bewertet werden, der Index ist jedoch nicht für das Monitoring unter laufender Therapie validiert.
Quellen
- Kogo M, Sunaga T, Nakamura S, et al. Prognostic Index for Survival in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Treated with Third-Generation Agents. Chemotherapy 2017. PMID: 28472787
- Kieler M, Kössler P, Milovic M, et al. C-reactive protein and white blood cell count are adverse prognostic markers for patients with advanced cancer on parenteral nutrition in a palliative care unit setting: A retrospective cohort study. Palliative medicine 2022. PMID: 35184630