ED-SAFE Patient Safety Screener 3 (PSS-3)

Klinischer Hintergrund

Ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten, die die Notaufnahme wegen nichtpsychiatrischer Beschwerden aufsuchen, hat ein unerkanntes Suizidrisiko. In den ED-SAFE-Studien hatten etwa 8 % der Notaufnahmepatienten mit somatischen Beschwerden in den vergangenen Wochen aktive Suizidgedanken, eine Prävalenz, die die Schätzungen in der Allgemeinbevölkerung weit übersteigt [1]. Von denen, die später durch Suizid starben, hatten 36 % im Jahr davor die Notaufnahme wegen nichtpsychiatrischer Beschwerden aufgesucht [2]. Bei der routinemäßigen Versorgung wird dieses Risiko selten erkannt, weil sich der Fokus auf den primären Vorstellungsgrund richtet. Der PSS-3 wurde entwickelt, um ein universelles Suizidrisiko-Screening aller erwachsenen Notaufnahmepatienten unabhängig vom Vorstellungsgrund zu ermöglichen, mit drei Fragen, die während der klinischen Beurteilung mündlich gestellt werden können [1, 3].

Berechnung des ED-SAFE Patient Safety Screener 3

Der PSS-3 besteht aus drei Fragen:

1. Niedergeschlagenheit in den letzten 2 Wochen (niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos): Nein = 0, Ja = 1. Die Frage liefert klinischen Kontext und ist nicht Teil des Kriteriums für ein positives Screening [1].
2. Aktive Suizidgedanken in den letzten 2 Wochen (Gedanken, sich das Leben zu nehmen): Nein = 0, Ja = 1.
3. Frühere Suizidversuche: Nie versucht = 0; versucht, zuletzt vor mehr als 6 Monaten = 1; versucht innerhalb der letzten 6 Monate = 2.

$$\text{PSS-3 positiv} = \begin{cases} 1 & \text{wenn } S = 1 \lor F = 2 \ 0 & \text{sonst} \end{cases}$$

Dabei ist $S$ die Angabe zu Suizidgedanken (0 oder 1) und $F$ die Angabe zu Suizidversuchen (0, 1 oder 2). Ein Suizidversuch, der mehr als 6 Monate zurückliegt, ergibt einen Punkt, führt aber nicht zu einem positiven Screening. Die Gesamtpunktzahl (0 bis 4) hat keine eigenständige Bedeutung; das Instrument ist binär.

Die Ableitungskohorte bestand aus 951 erwachsenen Notaufnahmepatienten in US-amerikanischen Notaufnahmen, in der der PSS-3 mit der Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI) als Referenzstandard verglichen wurde [3]. Die Übereinstimmung mit der BSSI für das Gesamtergebnis des positiven Screenings war nahezu perfekt (κ = 0,95) [3]. Für Suizidversuche betrug die Übereinstimmung κ = 0,97 bis 0,98. Für die Frage nach Suizidgedanken verbesserte sich die Übereinstimmung von mäßig (κ = 0,34 für die Version mit 2 Items ohne die Frage nach Niedergeschlagenheit) auf gut (κ = 0,61 für den PSS-3), was die Annahme stützt, dass die Frage nach Niedergeschlagenheit die Bereitschaft der Patientinnen und Patienten erhöht, Suizidgedanken mitzuteilen [3].

Interpretation in der Praxis

Ein positiver PSS-3 zeigt an, dass bei der Patientin oder dem Patienten ein nicht zu vernachlässigendes Suizidrisiko besteht, gibt aber keine Risikostufe an. Der ED-SAFE Secondary Screener (ESS), ein Instrument mit sechs Fragen unter anderem zu Suizidplan, Suizidabsicht und früherer stationärer psychiatrischer Behandlung, stratifiziert Patienten in leichtes, mäßiges und hohes Risiko [2]. In der Validierungskohorte (1.376 Patienten mit positivem Erstscreening) hatten 52 % der Hochrisikogruppe innerhalb von 12 Monaten ein suizidbezogenes Verhalten [2]. Bei Patienten mit niedrigem oder mäßigem Risiko kann eine kooperative Sicherheitsplanung (Safety Planning Intervention) ausreichen, während Hochrisikopatienten eine psychiatrische Konsultation oder kontinuierliche Überwachung benötigen können [2, 4].

Die Frage nach Niedergeschlagenheit liefert klinischen Kontext, begründet aber allein kein positives Screening. Eine Patientin oder ein Patient, die oder der die Niedergeschlagenheit mit Ja, die Suizidgedanken mit Nein und die Suizidversuche mit Nie versucht beantwortet, hat ein negatives Screening, unabhängig vom depressiven Zustand.

Validierung und Testgüte

In der initialen Validierungsstudie (n = 951) zeigte der PSS-3 eine nahezu perfekte Übereinstimmung mit der BSSI für das Gesamtscreeningergebnis (κ = 0,95) und für Suizidversuche (κ = 0,97 bis 0,98) [3]. Die Übereinstimmung für Suizidgedanken war gut (κ = 0,61), aber nicht perfekt, was darauf hindeutet, dass manche Patienten im PSS-3 Suizidgedanken angeben können, nicht aber in der umfassenderen BSSI, oder umgekehrt [3].

In der ED-SAFE-1-Studie wurde der PSS-3 als universelles Screening an acht Notaufnahmen in sieben US-Bundesstaaten mit insgesamt 236.791 Notaufnahmebesuchen implementiert [1]. Das dokumentierte Screening stieg von 26 % in der Baseline-Phase auf 84 % in der Interventionsphase, und die Detektion eines Suizidrisikos stieg von 2,9 auf 5,7 % [1]. Im longitudinalen Teil nahm das suizidbezogene Verhalten im Vergleich zur Standardbehandlung (Treatment as usual) um 30 % ab, wenn das Screening mit einer mehrkomponentigen Intervention mit telefonischer Nachverfolgung kombiniert wurde [6].

In der clusterrandomisierten Studie ED-SAFE 2 (8 Notaufnahmen, 2.761 Patienten mit positivem PSS-3) wurde ein Prozessverbesserungspaket mit Schwerpunkt auf universellem Screening und kooperativer Sicherheitsplanung getestet [5]. In der Erhaltungsphase sank der zusammengesetzte Endpunkt (Suizid oder suizidbezogene Notaufnahmevorstellung) im Vergleich zur Baseline um 43 % (adjustierte OR 0,57, 95-%-KI 0,43 bis 0,74) [5]. In der 6-Monats-Nachbeobachtung hatten 19,8 % der Patienten ein suizidbezogenes Ergebnis (0,3 % starben durch Suizid, 19,5 % hatten eine suizidbezogene Notaufnahmevorstellung) [5].

Der ESS, der nach einem positiven PSS-3 eingesetzt wird, hatte eine niedrige interne Konsistenz (Cronbachs Alpha 0,42), und die Items zu Substanzgebrauch und Agitation hatten einen geringen prädiktiven Wert [2]. Die Items zu Suizidplan, Suizidabsicht und früherer stationärer psychiatrischer Behandlung waren die stärksten Prädiktoren [2].

Einschränkungen

Der PSS-3 ist ein Screening und keine Risikostratifizierung. Das Instrument gibt an, ob ein nicht zu vernachlässigendes Suizidrisiko besteht, nicht wie hoch das Risiko ist. Sich allein auf den PSS-3 für Entscheidungen über stationäre Aufnahme oder Entlassung zu stützen, ist falsch; ein positives Screening soll eine weiterführende Risikoabschätzung auslösen.

Das Instrument ist für erwachsene Patienten in der Notaufnahme validiert und wurde bei Kindern, Jugendlichen oder in der Primärversorgung nicht erprobt.

Die Frage nach Niedergeschlagenheit ist kein Screeningkriterium für Suizidrisiko. Ein häufiger Fehler ist es, ein Ja auf die erste Frage als positives Screening zu werten und damit die Psychiatrie mit Patienten zu überlasten, die eine Depression, aber kein Suizidrisiko haben.

Ein passiver Todeswunsch (einschlafen und nicht mehr aufwachen) gilt nach dem ED-SAFE-Protokoll nicht als positives Screening [1]. Der PSS-3 erfasst keine strukturierten Risikofaktoren wie Zugang zu Suizidmitteln, soziale Isolation oder eine aktuelle Krise, die eine klinische Beurteilung oder ein Zweitinstrument erfordern.

Die Übereinstimmung für die Frage nach Suizidgedanken (κ = 0,61) war gut, aber nicht perfekt [3]. Falsch negative Screeningergebnisse können vorkommen, insbesondere bei Patienten, die in einem akuten Umfeld zurückhaltend sind, Suizidgedanken mitzuteilen.

Quellen

1. Boudreaux ED et al. Improving Suicide Risk Screening and Detection in the Emergency Department. Am J Prev Med 2016;50(4):445-453. PMID: 26654691
2. Boudreaux ED et al. Validation of a Secondary Screener for Suicide Risk: Results from the Emergency Department Safety Assessment and Follow-up Evaluation (ED-SAFE). Jt Comm J Qual Patient Saf 2020;46(6):359-368. PMID: 32417230
3. Boudreaux ED et al. The patient safety screener: validation of a brief suicide risk screener for emergency department settings. Arch Suicide Res 2015;19(2):151-160. PMID: 25826715
4. Boudreaux ED et al. Emergency department safety assessment and follow-up evaluation 2: An implementation trial to improve suicide prevention. Contemp Clin Trials 2020;95:106075. PMID: 32565041
5. Boudreaux ED et al. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023;80(7):681-690. PMID: 37195676
6. Miller IW et al. Suicide Prevention in an Emergency Department Population: The ED-SAFE Study. JAMA Psychiatry 2017;74(6):563-570. PMID: 28456130