Klinischer Hintergrund
Die akute Pankreatitis reicht von leichten, selbstlimitierenden Verläufen bis zur nekrotisierenden Pankreatitis mit Multiorganversagen und einer Letalität von bis zu 20 bis 30 Prozent. Die Entscheidung, die die Ranson-Kriterien unterstützen, ist, ob die Patientin oder der Patient eine intensivmedizinische und aggressive Behandlung benötigt oder ob ein komplizierter Verlauf wahrscheinlich ist. Ohne ein strukturiertes Risikoinstrument werden klinische Zeichen wie Bauchdeckenödem, Fieber und Leukozytose in der Frühphase tendenziell unterschätzt, zumal schwere Komplikationen oft erst nach 48 bis 72 Stunden in Erscheinung treten.
Berechnung der Ranson-Kriterien
Die Ranson-Kriterien bestehen aus fünf Variablen bei Aufnahme und sechs Variablen nach 48 Stunden Beobachtung. Jedes erfüllte Kriterium ergibt einen Punkt; die Summe reicht von 0 bis 11.
Die fünf Aufnahmevariablen werden bei stationärer Aufnahme erhoben:
Die sechs Variablen nach 48 Stunden erfordern wiederholte Messungen:
Die Kohorte, aus der das Modell entwickelt wurde, bestand aus Patientinnen und Patienten mit akuter, überwiegend alkoholbedingter Pankreatitis an einer chirurgischen Klinik in New York Ende der 1960er und Anfang der 1970er Jahre [1]. Zielgröße war die Krankenhausmortalität. Die ursprünglichen Mortalitätsschätzungen je Punktebereich sind im Rechner abgebildet: 0 bis 2 Punkte entsprechen 0 bis 3 Prozent Mortalität, 3 bis 4 Punkte etwa 15 Prozent, 5 bis 6 Punkte etwa 40 Prozent und 7 oder mehr Punkte nahezu 100 Prozent.
Interpretation in der Praxis
Da der vollständige Score 48 Stunden Beobachtung erfordert, können die Ranson-Kriterien erst dann für die definitive Risikostratifizierung verwendet werden. Der Aufnahmescore allein kann jedoch einen frühen Hinweis geben.
| Punkte | Mortalität (ursprüngliche Kohorte) | Klinische Konsequenz |
|---|---|---|
| 0-2 | 0-3 % | Normalstation mit Überwachung; geringes Komplikationsrisiko |
| 3-4 | ~15 % | Erhöhte Wachsamkeit; bei Verschlechterung Verlegung auf die Intensivstation erwägen |
| 5-6 | ~40 % | Intensivmedizinische Behandlung; aktive Abklärung von Nekrose und Organdysfunktion |
| ≥7 | ~100 % | Volle intensivmedizinische Behandlung; maximale Therapie einschließlich Sedierung und Ernährung; die Mortalität ist sehr hoch |
Die Schwelle, ab der die Mortalität deutlich ansteigt, liegt bei 3 Punkten. Eine Patientin oder ein Patient, die oder der bei Aufnahme 3 Punkte erreicht, sollte besonders aufmerksam überwacht werden, und wer nach 48 Stunden mehr als 5 Punkte erreicht, sollte auf Intensivstationsniveau behandelt werden.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2024, der 17 Studien mit insgesamt 5.476 Patientinnen und Patienten mit akuter Pankreatitis einschloss, zeigte für die Ranson-Kriterien eine gepoolte AUC von 0,91 (95 %-KI 0,88 bis 0,93) für die Vorhersage der Mortalität, bei einer Sensitivität von 0,89 und einer Spezifität von 0,79 [2]. Für die Vorhersage des Schweregrads betrug die AUC 0,95 (95 %-KI 0,93 bis 0,97) und für Organdysfunktion 0,86 (95 %-KI 0,82 bis 0,88). Die Leistung war für alle Zielgrößen mit dem BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) vergleichbar, ohne statistisch signifikanten Unterschied der AUC, mit Ausnahme der pankreatischen Nekrose, bei der der BISAP etwas besser abschnitt [2].
In einer prospektiven Beobachtungsstudie aus Südindien mit 164 Patientinnen und Patienten wurde für die Ranson-Kriterien bei Aufnahme eine AUC von 0,85 für die Vorhersage des Schweregrads nach den Atlanta-Kriterien berichtet, und 0,82 nach 48 Stunden [3]. In dieser Kohorte hatten 63 Prozent eine schwere Pankreatitis, und 12,5 Prozent verstarben während des Krankenhausaufenthalts. Die Ranson-Kriterien bei Aufnahme hatten dort eine höhere diagnostische Genauigkeit als sowohl der BISAP (AUC 0,64) als auch der APACHE II (AUC 0,77) für die Vorhersage des Schweregrads, der APACHE II schnitt jedoch für die Mortalität besser ab [3].
Die externen Validierungen haben in der Regel eine etwas niedrigere Spezifität als in der ursprünglichen Kohorte gezeigt, insbesondere in Populationen mit gemischter Ätiologie. Die Sensitivität war jedoch durchgehend hoch, was bedeutet, dass ein niedriger Punktwert ein verlässlicher Marker für einen gutartigen Verlauf ist, während ein hoher Punktwert das Risiko in der modernen Intensivmedizin überschätzt, in der die Mortalität bei schwerer Pankreatitis seit den 1970er Jahren gesunken ist.
Einschränkungen
Die Ranson-Kriterien wurden für die alkoholbedingte Pankreatitis ohne Gallensteine hergeleitet [1]. Für die biliäre Pankreatitis existiert eine modifizierte Version mit teilweise anderen Grenzwerten, unter anderem einer höheren Altersgrenze und anderen Schwellen für Laborwerte. Die Anwendung der ursprünglichen Version auf Patientinnen und Patienten mit Gallensteinen kann daher zu irreführenden Punktwerten führen.
Das offensichtlichste Problem ist die zeitliche Verzögerung. Sechs von elf Variablen erfordern Daten nach 48 Stunden, sodass der Rechner frühe Entscheidungen über eine intensivmedizinische Behandlung oder eine endoskopische Intervention bei biliärer Pankreatitis nicht steuern kann. Alternativen wie der BISAP, der bei Aufnahme berechnet werden kann, und der APACHE II, der laufend aktualisiert werden kann, haben in mehreren Vergleichsstudien eine gleichwertige oder bessere Leistung für die Mortalitätsvorhersage gezeigt [2, 3]. Moderne Leitlinien betonen zudem die Beurteilung der Organdysfunktion nach der Revised Atlanta Classification statt einer alleinigen punktebasierten Risikostratifizierung.
Eine weitere Einschränkung ist, dass die Mortalitätsschätzungen der Punktebereiche aus einer Kohorte der 1970er Jahre stammen. Mit moderner Intensivmedizin, früherer ERCP sowie verbesserter Antibiotikatherapie und Ernährung ist die Mortalität bei hohen Punktwerten heute deutlich niedriger, als die ursprünglichen Zahlen angeben. Ein Punktwert von 5 oder 6 entspricht in einer modernen Kohorte nicht mehr einer Mortalität von 40 Prozent, und die Angabe "nahezu 100 Prozent" für den Bereich ≥7 ist nicht mehr realistisch.
Bei primär leichter Pankreatitis droht der Rechner zu einem Übertriage zu führen, da die Sensitivität hoch, die Spezifität aber relativ niedrig ist, insbesondere in Kohorten mit hohem Anteil leichter Fälle [2].
Praktische Hinweise
Die Laborwerte des Scores sind in konventionellen Einheiten (mg/dL) definiert. Beim Einsatz im deutschsprachigen Raum sollten SI-Einheiten sorgfältig umgerechnet werden, und der Harnstoff-Stickstoff (BUN) darf nicht mit dem Harnstoff-Wert verwechselt werden, den viele Laboratorien hierzulande berichten, da beide unterschiedliche Zahlenwerte haben.
Hämatokritabfall, BUN-Anstieg und Flüssigkeitssequestration werden durch die Flüssigkeitstherapie in den ersten 48 Stunden beeinflusst. Eine großzügige frühe Volumengabe kann daher einzelne Kriterien verändern, ohne dass sich der Schweregrad der Erkrankung entsprechend verändert hat; der Score ist deshalb stets zusammen mit dem klinischen Verlauf zu beurteilen.
Die Revised Atlanta Classification (2012) teilt die akute Pankreatitis nach dem Verlauf in leicht, mittelschwer und schwer ein, wobei die Schwere vor allem durch Organversagen und dessen Dauer bestimmt wird. Der Ranson-Score ersetzt diese verlaufsbasierte Einteilung nicht, sondern kann sie allenfalls ergänzen.
Quellen
- Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69-81. PMID: 4834279
- Zhu J, Wu L, Wang Y et al. Predictive value of the Ranson and BISAP scoring systems for the severity and prognosis of acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(4):e0302046. PMID: 38687745
- Venkatesh NR, Vijayakumar C, Balasubramaniyan G et al. Comparison of different scoring systems in predicting the severity of acute pancreatitis: A prospective observational study. Cureus. 2020;12(2):e6943. PMID: 32190494