Rochester-Kriterien für Säuglinge mit Fieber

Klinischer Hintergrund

Säuglinge ≤60 Tage mit Fieber sind eine Hochrisikogruppe für schwere bakterielle Infektionen (SBI), definiert als Bakteriämie, bakterielle Meningitis oder Harnwegsinfektion. Die Prävalenz von SBI in dieser Altersgruppe beträgt in amerikanischen und europäischen Kohorten etwa 10-15% [4,5]. Klinisch schwierig ist die Unterscheidung zwischen Säuglingen mit und ohne SBI, zumal der Allgemeinzustand von Säuglingen schwer zu beurteilen sein kann und Fieber an sich traditionell eine vollständige Sepsisdiagnostik mit Kulturen von Blut, Liquor und Urin sowie eine stationäre Aufnahme mit empirischer Antibiotikatherapie rechtfertigt.

Die Rochester-Kriterien wurden entwickelt, um innerhalb der Gruppe febriler Säuglinge ≤60 Tage diejenige Untergruppe zu identifizieren, deren Risiko für SBI so niedrig ist, dass auf eine empirische Antibiotikatherapie verzichtet und der Säugling beobachtet statt stationär aufgenommen werden kann, sofern vollständige Kulturen abgenommen wurden.

Berechnung der Rochester-Kriterien

Ein niedriges SBI-Risiko liegt nur vor, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

$$\text{Niedriges Risiko} \iff \text{guter Allgemeinzustand} \wedge \text{zuvor gesund} \wedge \text{keine fokale Infektion} \wedge (5,000 \leq \text{Leukozyten} \leq 15,000) \wedge (\text{Stabkernige} \leq 1,500) \wedge (\text{Leukozyten}$${\text{Urin}} \leq 10) \wedge (\text{Leukozyten}{\text{Stuhl}} \leq 5\ \text{bei Diarrhö})

Die Variablen der Formel:

• Guter Allgemeinzustand: beurteilt in der klinischen Untersuchung.
• Zuvor gesund: keine Anamnese für Frühgeburtlichkeit, perinatale Antibiotikabehandlung, unerklärte behandlungsbedürftige Hyperbilirubinämie, frühere stationäre Aufnahme oder chronische beziehungsweise zugrunde liegende Erkrankung.
• Keine fokale bakterielle Infektion: keine Anzeichen einer Haut-, Weichteil-, Ohr-, Knochen- oder Gelenkinfektion.
• Leukozyten 5.000-15.000/mm³: sowohl Leukopenie als auch Leukozytose schließen ein niedriges Risiko aus.
• Absolute Anzahl stabkerniger Granulozyten ≤1.500/mm³.
• Leukozyten im Urin ≤10/Gesichtsfeld (zentrifugierter Urin, Mikroskopie).
• Leukozyten im Stuhl ≤5/Gesichtsfeld (nur bei Diarrhö).

Die Derivationskohorte bestand aus 1.057 febrilen Säuglingen ≤60 Tage (rektale Temperatur ≥38 °C), die an der University of Rochester vorgestellt wurden und Teil einer prospektiven Multicenterstudie (Febrile Infant Collaborative Study Group) waren, publiziert 1994 [1]. Davon wurden 931 als in gutem Allgemeinzustand beurteilt; 437 erfüllten sämtliche übrigen Niedrigrisikobedingungen. SBI wurde definiert als Bakteriämie, bakterielle Meningitis, Harnwegsinfektion oder eine andere fokale bakterielle Infektion mit kultureller Bestätigung. Die empfohlene Abklärung umfasste Kulturen von Blut, Liquor und Urin.

Interpretation in der Praxis

Die Rochester-Kriterien sind ein Ausschlussinstrument: Das Ergebnis gibt nicht an, wie hoch das Risiko ist, sondern nur, dass es niedrig genug ist, um auf Antibiotika zu verzichten. Ein Niedrigrisikoergebnis setzt voraus, dass Kulturen abgenommen wurden, bevor der Patient nach Hause entlassen wird, da die Kriterien eine SBI nicht mit vollständiger Sicherheit ausschließen können. Fünf Säuglinge der Derivationskohorte hatten trotz erfüllter Kriterien eine SBI, davon zwei mit Bakteriämie [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationsstudie betrug der negative prädiktive Wert (NPV) 98,9% (95% KI 97,2-99,6%) für SBI und 99,5% (95% KI 98,2-99,9%) für Bakteriämie [1]. Die Sensitivität war somit nicht vollständig: 5 von 437 Niedrigrisiko-Säuglingen hatten eine SBI.

Garra et al. validierten die Kriterien prospektiv an 259 febrilen Säuglingen ≤56 Tage in der Bronx, New York, und fanden einen NPV von 97,3% (95% KI 90,5-99,2%) für SBI [2]. Das ist etwas niedriger als in der Derivation, bestätigt aber, dass die Kriterien in einer neuen Population ihre Fähigkeit behalten, die Mehrzahl der SBI auszuschließen.

In einer asiatischen Kohorte von 1.057 febrilen Säuglingen ≤90 Tage in einer pädiatrischen Notaufnahme in Singapur hatten die Rochester-Kriterien unter drei Niedrigrisikokriterien (Rochester, Philadelphia, Boston) die höchste Sensitivität bei Säuglingen von 0-28 Tagen (98,2%, 95% KI 90,3-100,0%) und von 29-60 Tagen (92,4%, 95% KI 86,0-96,5%) [3]. Dort wurde eine „schwere Infektion“ allerdings weiter gefasst als SBI und schloss schwere virale Infektionen ein, weshalb direkte Vergleiche mit der ursprünglichen Definition mit Vorsicht erfolgen sollten.

Die Rochester-Kriterien sind nicht auf ein kontinuierliches Risiko kalibriert, sondern liefern eine binäre Klassifikation. Es gibt keinen Schwellenwert, der angepasst werden könnte, und keine AUC, die berichtet werden könnte; das gesamte Instrument ist auf maximale Sensitivität zulasten der Spezifität ausgelegt.

Einschränkungen

Den Rochester-Kriterien fehlen Procalcitonin und CRP, zwei Biomarker, die neuere Instrumente zur Verbesserung der Sensitivität nutzen. Zwei neuere Regeln haben die Rochester-Kriterien übertroffen:

Die PECARN-Regel identifiziert ein niedriges Risiko anhand eines normalen Urinbefunds, ANC ≤4.090/µL und Procalcitonin ≤1,71 ng/mL. In einer Kohorte von 1.821 Säuglingen ≤60 Tage wurden eine Sensitivität von 97,7% (95% KI 91,3-99,6), eine Spezifität von 60,0% und ein NPV von 99,6% (95% KI 98,4-99,9) erreicht, ohne einen übersehenen Fall einer bakteriellen Meningitis [4]. Eine externe Validierung in Saudi-Arabien an 327 Säuglingen von 0-90 Tagen ergab jedoch eine niedrigere Sensitivität (80,4%) und einen niedrigeren NPV (92,1%) [5]. Zwei Säuglinge unter 3 Wochen mit invasiver bakterieller Infektion (Bakteriämie beziehungsweise Meningitis) wurden fälschlich als Niedrigrisiko klassifiziert, was darauf hindeutet, dass Neugeborene eine Vulnerabilität haben, die selbst von Biomarkern in neueren Regeln nicht erfasst wird [5].

Step-by-Step, das einen sequenziellen Algorithmus mit Procalcitonin und CRP verwendet, erreichte in einer asiatischen Kohorte eine Sensitivität von 97,7% für SBI [6].

Die Rochester-Kriterien gelten nur für zuvor gesunde, reif geborene Säuglinge ≤60 Tage. Folgende Patientengruppen sind nicht erfasst:

• Säuglinge mit Frühgeburtlichkeit, perinataler Antibiotikabehandlung, früherer stationärer Aufnahme oder chronischer Erkrankung: per Definition ausgeschlossen und sollten nicht mit den Kriterien beurteilt werden.
• Säuglinge mit nachweisbarer fokaler Infektion (Haut, Ohren, Weichteile, Skelett): Die Kriterien sind nicht dafür konzipiert, das Risiko bei bereits identifizierter Infektion zu beurteilen.
• Säuglinge >60 Tage: Die Kriterien sind für ältere Säuglinge nicht validiert.

Die häufigste Fehlanwendung besteht darin, ein Niedrigrisikoergebnis so zu interpretieren, dass eine SBI ausgeschlossen sei. Fünf Säuglinge der Derivationskohorte [1] und weitere Säuglinge in Validierungsstudien [2,5] hatten trotz erfüllter Kriterien eine SBI. Ein Niedrigrisikoergebnis rechtfertigt Beobachtung ohne empirische Antibiotikatherapie, nicht den Verzicht auf Kulturen. Ein weiterer Fallstrick ist das Auslassen der Liquorkultur: Eine normale Leukozytenzahl in Blut und Urin schließt eine isolierte Bakteriämie oder Meningitis nicht aus, weshalb Kulturen von Blut und Liquor stets abgenommen werden sollen, bevor der Patient als Niedrigrisiko betrachtet wird.

Quellen

1. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection, an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Pediatrics 1994. PMID: 8065869
2. Garra G, Cunningham SJ, Crain EF. Reappraisal of criteria used to predict serious bacterial illness in febrile infants less than 8 weeks of age. Acad Emerg Med 2005. PMID: 16204135
3. Yao SHW, Ong GY, Maconochie IK et al. Analysis of emergency department prediction tools in evaluating febrile young infants at risk for serious infections. Emerg Med J 2019. PMID: 31653694
4. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA et al. A clinical prediction rule to identify febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections. JAMA Pediatr 2019. PMID: 30776077
5. Hameed TK, Almadani SH, Shahin WA et al. Application of the PECARN prediction rule for febrile infants up to 90 days of age: a multi-center study. BMC Pediatr 2025. PMID: 41233764
6. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK et al. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Ann Acad Med Singap 2022. PMID: 36317570