Step-by-Step-Vorgehen bei Säuglingen mit Fieber

Klinischer Hintergrund

Säuglinge im Alter von ≤90 Tagen mit Fieber ohne Fokus stellen eines der schwierigsten Probleme der Risikostratifizierung in der Notaufnahme dar. Eine invasive bakterielle Infektion (IBI), definiert als Bakteriämie oder bakterielle Meningitis, tritt bei etwa 4 % dieser Patienten auf, die klinischen Zeichen sind jedoch unspezifisch, und das Fieber kann das einzige Symptom sein. Zugleich sind die Folgen einer übersehenen IBI potenziell katastrophal, was in der Vergangenheit zu einem sehr defensiven Vorgehen mit routinemäßiger Lumbalpunktion, intravenösen Antibiotika und stationärer Aufnahme für im Grunde alle febrilen Säuglinge unter 28 Tagen geführt hat.

Die Step-by-Step-Methode wurde entwickelt, um die Risikobewertung sequenziell zu strukturieren und dadurch die Zahl unnötiger invasiver Maßnahmen zu verringern, ohne die Sicherheit zu beeinträchtigen. Die Methode unterscheidet sich von älteren Risikomodellen wie den Rochester-Kriterien dadurch, dass sie Procalcitonin als Biomarker einbezieht und eine intermediäre Risikogruppe vorsieht, was die klinische Realität besser abbildet als eine binäre Einteilung in niedriges und hohes Risiko.

Berechnung der Step-by-Step-Methode

Die Methode ist eine sequenzielle Entscheidungsregel, bei der jeder Schritt der Reihe nach geprüft wird und der erste Treffer die Risikoklasse bestimmt:

$$\text{Schritt 1: Reduzierter Allgemeinzustand} \rightarrow \text{hohes Risiko}$$

$$\text{Schritt 2: Alter} \leq 21 \text{ Tage} \rightarrow \text{hohes Risiko}$$

$$\text{Schritt 3: Leukozyturie} \rightarrow \text{intermediäres Risiko}$$

$$\text{Schritt 4: Procalcitonin} \geq 0{,}5 \text{ ng/mL} \rightarrow \text{intermediäres Risiko}$$

$$\text{Schritt 5: CRP} \geq 20 \text{ mg/L oder ANC} \geq 10,000/\text{mm}^3 \rightarrow \text{intermediäres Risiko}$$

$$\text{Sonst} \rightarrow \text{niedriges Risiko}$$

Die Variablen sind:

• Reduzierter Allgemeinzustand bei der klinischen Beurteilung: wird von einer erfahrenen Ärztin oder einem erfahrenen Arzt bei der Vorstellung in der Notaufnahme beurteilt; jede Abweichung vom gesunden Eindruck genügt.
• Alter: Kalendertage seit der Geburt.
• Leukozyturie im Urinstreifentest/in der Mikroskopie: positive Leukozytenesterase oder positives Nitrit, oder Pyurie.
• Procalcitonin: Serumkonzentration in ng/mL.
• C-reaktives Protein: Serumkonzentration in mg/L.
• Absolute Neutrophilenzahl (ANC): pro mm³ im Vollblut.

Die Herleitungsstudie war eine retrospektive Multicenterstudie an sieben europäischen pädiatrischen Notaufnahmen, in die 1.123 febrile Säuglinge unter 3 Monaten eingeschlossen wurden [1]. Die IBI wurde definiert als Nachweis eines bakteriellen Erregers in der Blutkultur oder im Liquor cerebrospinalis. Die IBI-Prävalenz betrug 4,2 % (48 Fälle). Die Methode klassifizierte nur 1 IBI-Fall falsch, entsprechend einer Sensitivität von etwa 97,9 %, verglichen mit jeweils 5 falsch klassifizierten Fällen bei den Rochester-Kriterien und beim Lab-Score.

Die prospektive Validierung wurde an 11 europäischen pädiatrischen Notaufnahmen zwischen September 2012 und August 2014 durchgeführt und umfasste 2.185 Säuglinge ≤90 Tage mit Fieber ohne Fokus [2]. Die IBI-Prävalenz betrug 4,0 % (87 Fälle). Die Sensitivität lag bei 92,0 % und der negative prädiktive Wert bei 99,3 %. Sieben Säuglinge mit IBI wurden als Niedrigrisiko klassifiziert. Die Prävalenz der IBI war in den Gruppen mit hohem bzw. intermediärem Risiko signifikant höher als in der Niedrigrisikogruppe.

Interpretation in der Praxis

Die Niedrigrisikogruppe ist der wichtigste Anwendungsbereich der Methode: Sie identifiziert Patienten, bei denen sich auf invasive Maßnahmen verzichten lässt, mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit einer übersehenen IBI. In der Validierungskohorte lag die IBI-Prävalenz in der Niedrigrisikogruppe unter 1 %.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der prospektiven europäischen Multicenter-Validierung erreichte die Step-by-Step-Methode eine Sensitivität von 92,0 % und einen negativen prädiktiven Wert von 99,3 % für IBI und übertraf damit sowohl die Rochester-Kriterien (Sensitivität 81,6 %, NPV 98,3 %) als auch den Lab-Score (Sensitivität 59,8 %, NPV 98,1 %) [2]. Sieben Säuglinge mit IBI wurden von der Step-by-Step-Methode falsch klassifiziert, verglichen mit 16 bei Rochester und 35 beim Lab-Score.

Eine externe Validierung aus Singapur (258 Säuglinge im Alter von 0-90 Tagen, 9 IBI-Fälle) bestätigte eine hohe Sensitivität (100 % für IBI), berichtete jedoch eine geringe Trennschärfe mit einer AUC von 0,562 für IBI [3]. In derselben Studie hatte der Lab-Score die höchste AUC (0,854). Die kleine IBI-Kohorte (n=9) schränkt die Generalisierbarkeit dieser Zahlen jedoch erheblich ein.

Zum Vergleich: Die auf PECARN beruhende Vorhersageregel, die einen negativen Urinbefund, eine ANC ≤4.090/µL und Procalcitonin ≤1,71 ng/mL verwendet, ergab in einer gepoolten Analyse von 1.537 Säuglingen ≤28 Tage aus sechs Ländern eine Sensitivität von 94,2 %, eine Spezifität von 41,6 % und einen NPV von 99,4 % für IBI, ohne eine einzige übersehene Meningitis [4]. Die PECARN-Regel gilt jedoch nur für Säuglinge ≤60 Tage und verwendet andere Schwellenwerte als die Step-by-Step-Methode.

Die American Academy of Pediatrics veröffentlichte 2021 eine konsensbasierte Leitlinie zur Abklärung febriler Säuglinge im Alter von 8-60 Tagen, die ähnliche Biomarker, aber flexible Schwellenwerte verwendet und Procalcitonin nicht voraussetzt [5]. Eine retrospektive Auswertung dieser Leitlinie ohne Procalcitonin an 507 Säuglingen in einem Krankenhaus in den USA zeigte eine Sensitivität von 100 %, aber eine Spezifität von nur 34,5 % (AUC 0,673), was darauf hindeutet, dass die Leitlinie sicher ist, aber mit vielen unnötigen Maßnahmen einhergeht [5].

Einschränkungen

Die Step-by-Step-Methode gilt nur für zuvor gesunde, reif geborene Säuglinge ≤90 Tage mit Fieber ohne Fokus. Folgende Patienten werden nicht erfasst:

• Säuglinge mit reduziertem Allgemeinzustand: werden unmittelbar als Hochrisiko klassifiziert, und die Methode trägt nichts bei.
• Frühgeborene (<37 Schwangerschaftswochen): aus den Herleitungs- und Validierungskohorten ausgeschlossen.
• Säuglinge mit fokaler Infektion, Bronchiolitis, kompliziertem Neonatalverlauf, Immundefekt oder Chromosomenanomalie: sind in der Methode nicht enthalten.
• Säuglinge mit vorheriger Antibiotikatherapie: Biomarker können beeinflusst und die Sensitivität vermindert sein.

Der wichtigste Fallstrick ist der Zeitpunkt der Probenentnahme. Die Entzündungsmarker Procalcitonin und CRP steigen nach Fieberbeginn mit Verzögerung an. Säuglinge, die sich innerhalb von etwa 2 Stunden nach Fieberbeginn vorstellen, können falsch niedrige Werte aufweisen und deshalb fälschlich als Niedrigrisiko klassifiziert werden. Dies war eine bekannte Ursache von Fehlklassifikationen in der Validierungskohorte.

Die sieben übersehenen IBI-Fälle in der Validierungskohorte [2] erinnern daran, dass die Methode keine Garantie, sondern eine Entscheidungshilfe ist. Die Einstufung als Niedrigrisiko bedeutet ein verbleibendes Risiko von etwa 0,7 % für eine IBI und erfordert daher stets ein Sicherheitsnetz mit gesicherter Rückmeldung.

Die Methode setzt einen Zugang zu einer rasch verfügbaren Procalcitonin-Bestimmung voraus, die nicht überall vorhanden ist. Fehlt Procalcitonin, verschlechtert sich die Methode erheblich, und alternative Strategien (die PECARN-Regel oder die AAP-Leitlinie ohne Procalcitonin) haben eine deutlich niedrigere Spezifität gezeigt [5].

Quellen

1. Mintegi S, Bressan S, Gomez B et al. Accuracy of a sequential approach to identify young febrile infants at low risk for invasive bacterial infection. Emergency Medicine Journal 2014. PMID: 23851127
2. Gomez B, Mintegi S, Bressan S et al. Validation of the "Step-by-Step" Approach in the Management of Young Febrile Infants. Pediatrics 2016. PMID: 27382134
3. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK et al. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 2022. PMID: 36317570
4. Burstein B, Waterfield T, Umana E et al. Prediction of Bacteremia and Bacterial Meningitis Among Febrile Infants Aged 28 Days or Younger. JAMA 2026. PMID: 41359314
5. Yaeger JP, Richfield C, Schiller E et al. Performance of AAP Clinical Practice Guideline for Febrile Infants at One Pediatric Hospital. Hospital Pediatrics 2023. PMID: 36727277