Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Obstipation bei Säuglingen

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Obstipation bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine Symptomdiagnose, die klinisch gestellt wird, ohne routinemäßige Bildgebung oder Laboruntersuchungen, wenn eine organische Ursache mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Die Entscheidung betrifft zwei Fragen: wann die Symptome ausreichen, um eine Behandlung zu rechtfertigen, und wann Warnzeichen vorliegen, die eine weitere Abklärung erfordern. Ohne standardisierte Kriterien wird die Abgrenzung willkürlich und variiert zwischen Kliniken und Behandelnden, was sowohl zu einer Unterbehandlung von Kindern mit echter funktioneller Obstipation als auch zu einer Überdiagnostik bei Kindern führt, deren Symptome tatsächlich innerhalb der Normvariation liegen.

Die Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Obstipation bei Säuglingen wurden 2016 als Überarbeitung von Rome III veröffentlicht und bilden den aktuellen Konsensstandard für die symptombasierte Diagnostik bei Kindern bis zum Alter von 4 Jahren [1]. Aktuelle ESPGHAN- und NASPGHAN-Leitlinien bestätigen, dass die Diagnose klinisch nach dem Rome-Standard gestellt wird und dass bei Kindern ohne Warnzeichen weder routinemäßige Radiologie noch Manometrie erforderlich sind [2].

Berechnung nach Rome IV

Die Kriterien gelten für Kinder bis zum Alter von 4 Jahren und verlangen, dass die Symptome seit mindestens 1 Monat bestehen und mindestens 2 von 6 Kriterien erfüllt sind:

$$\text{Diagnose} = \begin{cases} \text{Funktionelle Obstipation, wenn:} \ \text{Alter} \leq 4 \text{ Jahre} \ \text{Symptomdauer} \geq 1 \text{ Monat} \ \text{Mindestens 2 der folgenden 6 Kriterien:} \ \quad \bullet\ \leq 2 \text{ Stuhlentleerungen/Woche} \ \quad \bullet\ \text{Ausgeprägtes Stuhlzurückhalten in der Anamnese} \ \quad \bullet\ \text{Schmerzhafter oder harter Stuhl in der Anamnese} \ \quad \bullet\ \text{Stuhl mit großem Durchmesser in der Anamnese} \ \quad \bullet\ \text{Große Stuhlmasse im Rektum} \ \quad \bullet\ \geq 1 \text{ Inkontinenzepisode/Woche oder toilettenverstopfender Stuhl} \ \qquad \text{(nach erreichter Sauberkeitserziehung)} \end{cases}$$

Das letzte Kriterium unterscheidet sich von Rome III dadurch, dass zwischen Kindern mit und ohne abgeschlossene Sauberkeitserziehung differenziert wird. Bei Kindern mit abgeschlossener Sauberkeitserziehung kommen mindestens eine Stuhlinkontinenz pro Woche oder Stuhl, der die Toilette verstopfen kann, als diagnostisches Kriterium hinzu, während diese Kriterien bei Kindern ohne abgeschlossene Sauberkeitserziehung nicht angewendet werden [1]. Diese Änderung wurde durch die Erkenntnis begründet, dass sich das Beschwerdebild zwischen den beiden Gruppen qualitativ unterscheidet.

Die Herleitungskohorte ist der Expertenkonsens der Rome Foundation, beruhend auf einem Expertengremium aus pädiatrischen Gastroenterologinnen und Gastroenterologen aus Europa und Nordamerika [1]. Die Kriterien sind somit nicht aus einer bestimmten Patientenkohorte mit statistischer Modellierung abgeleitet, sondern stellen eine vereinbarte Definition dar. Dies unterscheidet Rome IV von punktebasierten Risikomodellen und bedeutet, dass sich die Validierung stattdessen auf die Zuverlässigkeit des Instruments und die diagnostische Übereinstimmung in verschiedenen Populationen bezieht.

Interpretation in der Praxis

Bei ≥2 Kriterien und fehlenden Warnzeichen ist die Diagnose funktionelle Obstipation gestellt, und die Behandlung kann begonnen werden. Mittel der ersten Wahl sind nach aktuellen Leitlinien Laktulose oder Polyethylenglykol (PEG) mit oder ohne Elektrolyte, je nach Alter und lokaler Praxis [2]. Eine medikamentöse Disimpaktion kann bei tastbarem Fäkalom in Betracht kommen.

Bei 0-1 Kriterien sollte die Abklärung nicht beendet werden. Einzelne Symptome wie harter Stuhl oder zwei Stuhlentleerungen pro Woche können normal sein, aber auch frühe Zeichen einer sich entwickelnden Obstipation. Eine wiederholte Beurteilung nach einigen Wochen ist gerechtfertigt, wenn die Symptome fortbestehen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da Rome IV eine Konsensdefinition und kein statistisches Modell ist, gibt es für die Kriterien selbst keine klassische c-Statistik und keine AUC. Die Validierung betrifft stattdessen die Frage, ob die Kriterien in verschiedenen Populationen eine klinisch relevante Diagnose reproduzieren, und ob die Reliabilität des Instruments akzeptabel ist.

Saps et al. validierten die Rome-IV-Kriterien in einer multizentrischen Studie in Kolumbien mit 1.334 Kindern (mittleres Alter 24,4 Monate), von denen 36 % die Sauberkeitserziehung abgeschlossen hatten und 64 % nicht [3]. Die Prävalenz der funktionellen Obstipation betrug 21,1 % und unterschied sich nicht von der Prävalenz nach Rome III, was dafür spricht, dass die Änderungen die Diagnostik nicht in Extreme verschieben. Dagegen war die funktionelle Obstipation bei Kindern mit abgeschlossener Sauberkeitserziehung (41,9 %) deutlich häufiger als bei Kindern ohne (9,3 %), was bestätigt, dass die neue Differenzierung einen tatsächlichen Unterschied im Beschwerdebild erfasst [3]. Die Studie ergab außerdem, dass Kinder mit abgeschlossener Sauberkeitserziehung häufiger drei oder mehr Kriterien erfüllten, was dafür spricht, dass die Differenzierung eine angemessene Augenscheinvalidität besitzt.

Die thailändische Version des Rome-IV-Fragebogens für Säuglinge wurde von Chatpermporn et al. bei 58 Betreuungspersonen validiert, deren Kinder ein mittleres Alter von 6,3 Monaten hatten [4]. Die Inhaltsvalidität, gemessen als Item-Objective-Congruence, betrug 0,74, und die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) lag für die drei Abschnitte bei 0,71 bis 0,75. Die Test-Retest-Reliabilität, gemessen als Intraklassenkorrelationskoeffizient, lag bei 0,78 bis 0,81, was als gut bis ausgezeichnet bezeichnet wird [4]. Dies deutet darauf hin, dass die Kriterien bei wiederholter Beurteilung stabil sind und der Fragebogen auch in einem anderen kulturellen Kontext zuverlässig funktioniert.

Ounboontham und Ngoenmak verglichen die Bristol-Stuhlformen-Skala (Bristol Stool Chart, BSC) mit Rome IV als Referenzstandard bei 275 Kindern im Alter von 6 Monaten bis 4 Jahren [5]. Mit Rome IV als Goldstandard hatte die BSC eine Spezifität von 98,3 %, aber eine Sensitivität von nur 48,8 %, was bedeutet, dass Stuhl vom Typ 1 bis 2 auf der BSC die Diagnose stark stützt, eine normale Stuhlkonsistenz eine funktionelle Obstipation jedoch nicht ausschließt. Dies unterstreicht, dass die Rome-IV-Kriterien als primäres diagnostisches Instrument verwendet werden sollen und die BSC am besten als unterstützende Ergänzung dient.

Einschränkungen

Die Rome-IV-Kriterien gelten nur für Kinder bis zum Alter von 4 Jahren. Mit 4 Jahren erfolgt der Übergang zu den Kriterien für Kinder von 4 bis 10 Jahren (Elternbericht) beziehungsweise für Jugendliche. Die Diagnose funktionelle Obstipation ist eine Ausschlussdiagnose, und die Kriterien dürfen nicht dazu verwendet werden, auf eine Abklärung zu verzichten, wenn der Verdacht auf eine organische Ursache besteht.

Folgende Warnzeichen sollen zur Abklärung einer organischen Ursache führen und nicht zur Anwendung von Rome IV: verzögerter Mekoniumabgang >48 Stunden, bandförmiger Stuhl, Blut im Stuhl ohne sichtbare Fissur, Gedeihstörung oder Wachstumsverzögerung, Fieber sowie galliges Erbrechen. Das Vorliegen eines dieser Zeichen, insbesondere eines verzögerten Mekoniumabgangs in Kombination mit einer Wachstumsverzögerung, soll Anlass zur Abklärung auf Morbus Hirschsprung, anorektale Fehlbildungen, Hypothyreose oder Mukoviszidose geben.

Die Kriterien sind symptom- und anamnesebasiert und hängen vollständig von der Einschätzung der auskunftgebenden Person ab. Bei Säuglingen können Stuhlzurückhalten und Schmerzen bei der Darmentleerung schwer von normalem Verhalten zu unterscheiden sein, und die Beurteilungen können variieren. In der thailändischen Validierungsstudie bestand die Kohorte aus Eltern von Kindern mit einem mittleren Alter von 6,3 Monaten an einem tertiären Krankenhaus [4], und die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf die ambulante Primärversorgung oder andere kulturelle Kontexte ist begrenzt. Saps et al. [3] zeigten jedoch eine ähnliche Prävalenz in einer kolumbianischen ambulanten Kohorte mit breiterer Altersstreuung, was eine breitere Anwendung stützt.

Ein Risiko der Fehlanwendung besteht darin, die Kriterien anzuwenden, ohne zuvor nach Warnzeichen zu fragen. Ein weiteres ist, einzelne Symptome (harter Stuhl, niedrige Stuhlfrequenz) zu behandeln, ohne dass zwei oder mehr Kriterien erfüllt sind, was bei Kindern, deren Symptome innerhalb der Normvariation liegen, zu einer Übertherapie mit Laxanzien führen kann.

Schwedischer Kontext

Die ESPGHAN- und NASPGHAN-Leitlinien [2] umfassen die gesamte Altersspanne von 0 bis 18 Jahren und sind gemeinsame europäische und nordamerikanische Leitlinien. Sie empfehlen Laktulose als Mittel der ersten Wahl bei Kindern unter 1 Jahr, während bei älteren Kindern PEG mit oder ohne Elektrolyte bevorzugt wird. In Schweden ist PEG ohne Elektrolyte für Kinder ab 6 Monaten zugelassen und in der klinischen Praxis üblicherweise auch bei Säuglingen das Mittel der ersten Wahl. Laktulose ist eine Alternative, wenn PEG nicht vertragen wird oder nicht verfügbar ist. Die Leitlinien betonen außerdem die Bedeutung von Verhaltensinterventionen und Nachbeobachtung, nicht nur der medikamentösen Behandlung.

Quellen

1. Benninga MA, Faure C, Hyman PE et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016;150(6):1443-1455. PMID: 27144631
2. Gordon M, de Geus A, Boruta M et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for treatment of functional constipation in children aged 0-18 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2026;83(2):335-366. PMID: 42159193
3. Saps M, Velasco-Benitez CA, Fernandez Valdes L et al. The impact of incorporating toilet-training status in the pediatric Rome IV criteria for functional constipation in infants and toddlers. Neurogastroenterol Motil 2020;32(10):e13912. PMID: 32510778
4. Chatpermporn K, Chongpison Y, Ngoenmak T et al. Validity and reliability of the Thai "Rome IV diagnostic questionnaires" for functional gastrointestinal disorders in neonates and toddlers. World J Clin Cases 2025;13(23):105022. PMID: 40821406
5. Ounboontham K, Ngoenmak T. Evaluating the role of the Bristol stool chart in diagnosing functional constipation in pediatric populations. World J Clin Pediatr 2026;15(2):118424. PMID: 42220963