Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle Obstipation bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Obstipation ist die häufigste funktionelle gastrointestinale Erkrankung bei Kindern, mit einer globalen Prävalenz von etwa 14,4 % (95 %-KI 11,2 bis 17,6) nach den Rome-IV-Kriterien [3]. Ohne standardisierte Diagnosekriterien variierte die Diagnostik zwischen Klinikerinnen und Klinikern, mit dem Risiko sowohl der Über- als auch der Unterbehandlung. Die Rome-IV-Kriterien wurden entwickelt, um eine symptombasierte Diagnose zu ermöglichen, ohne dass zuvor eine organische Erkrankung durch umfassende Abklärung ausgeschlossen werden muss. Dem liegt die Einsicht zugrunde, dass funktionelle gastrointestinale Erkrankungen neben organischen Erkrankungen bestehen können und dass eine übermäßige Abklärung bei fehlenden Alarmsymptomen die Behandlung verzögert und damit das bei früher Therapie zu erwartende gute Ergebnis gefährdet.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, lautet: Kann bei einem Kind mit Obstipationssymptomen eine funktionelle Obstipation diagnostiziert und damit eine empirische Behandlung begonnen werden, oder ist eine weitere Abklärung zum Ausschluss einer organischen Ursache erforderlich? Ohne standardisierte Kriterien ist die Entscheidung schwierig, weil sich die Symptome mit organischen Erkrankungen überschneiden und die Schilderung durch die Eltern in ihrer Genauigkeit variiert.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle Obstipation bei Kindern gelten für Kinder und Jugendliche mit einem Entwicklungsalter von 4 bis 18 Jahren. Die Diagnose wird nach folgender Logik gestellt:

$$\text{Diagnose} = \begin{cases} \text{Funktionelle Obstipation} & \text{wenn } \sum_{i=1}^{6} x_i \geq 2 ,\land, \text{Dauer} \geq 1 \text{ Monat} \ & \quad \land, \text{nicht ausreichende IBS-Kriterien} \ & \quad \land, \text{nicht durch andere Erkrankung erklärt} \ \text{Keine funktionelle Obstipation} & \text{sonst} \end{cases}$$

wobei $x_1$ bis $x_6$ den sechs Kriterien entsprechen:

Sämtliche Symptome sollen mindestens einmal pro Woche über mindestens einen Monat auftreten. Die Diagnose setzt ferner voraus, dass die Kriterien für das IBS nicht erfüllt sind und dass sich die Symptome nach angemessener Abklärung nicht vollständig durch eine andere medizinische Erkrankung erklären lassen.

Die Kriterien sind das Ergebnis eines Konsensusprozesses innerhalb der Rome Foundation und wurden 2016 veröffentlicht [1]. Im Vergleich zu den vorherigen Rome-III-Kriterien beschränkte sich die Änderung für die Gruppe der Kinder und Jugendlichen auf eine kürzere geforderte Symptomdauer: von 2 Monaten auf 1 Monat. Dies geschah, um eine frühere Diagnostik und Behandlung zu fördern, im Einklang mit den ESPGHAN/NASPGHAN-Leitlinien [2,3]. Eine wichtige grundsätzliche Änderung bestand außerdem darin, dass die Forderung nach dem Ausschluss einer organischen Erkrankung dadurch ersetzt wurde, dass sich die Symptome nach angemessener Abklärung keiner anderen Erkrankung zuschreiben lassen, was eine selektive oder gar keine Testung für die positive Diagnosestellung erlaubt [1].

Interpretation in der Praxis

Wird die Diagnose gestellt und fehlen Alarmsymptome, kann eine Behandlung mit osmotischen Laxanzien in Kombination mit Toilettentraining begonnen werden. Die rektale Untersuchung und der Tastbefund einer Stuhlmasse sind fakultativ, aber unterstützend; die Diagnose kann allein anhand der Anamnese gestellt werden [3,4]. Stuhlinkontinenz ist bei Kindern dieser Altersgruppe üblicherweise retentiv bedingt und mit einer funktionellen Obstipation vereinbar, nicht mit einer primären Stuhlinkontinenz [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien sind konsensusbasiert und nicht statistisch aus einer Kohorte abgeleitet, weshalb herkömmliche Maße wie c-Statistik oder Kalibrierung nicht anwendbar sind. In einer prospektiven Studie an 214 konsekutiv rekrutierten Kindern (mittleres Alter 77,4 Monate, Spannweite 0 bis 17 Jahre) ergaben Rome IV und Rome III übereinstimmende Prävalenzen der funktionellen Obstipation: 18,2 % bzw. 17,3 % (P = 0,831), mit einem Cohens Kappa von 0,65 (95 %-KI 0,51 bis 0,78), was eine gute Übereinstimmung anzeigt [5]. Die kürzere Symptomdauer in Rome IV führte nicht zu einer erhöhten Zahl falsch positiver Diagnosen [5]. In der Untergruppe der 4- bis 17-Jährigen betrug die Prävalenz 21,0 % mit Rome IV und 21,8 % mit Rome III (P > 0,99) [5].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse berichtete eine globale gepoolte Prävalenz der funktionellen Obstipation von 14,4 % (95 %-KI 11,2 bis 17,6) nach Rome IV, mit regionaler Variation: Afrika 31,4 %, Amerika 12,1 %, Europa 8,3 % und Asien 6,2 % [3]. Die Variation spiegelt Unterschiede in Ernährung, Umwelt und Gesundheitssystemstruktur wider, nicht Unterschiede in der Leistung der Kriterien.

Die ESPGHAN/NASPGHAN-Leitlinien von 2014 empfehlen die Rome-Kriterien als diagnostisches Instrument und betonen, dass die funktionelle Obstipation eine klinische Diagnose auf der Grundlage von Anamnese und körperlicher Untersuchung ist [2]. Eine aktualisierte Version dieser Leitlinien ist in Arbeit [6].

Einschränkungen

Die Rome-IV-Kriterien für Kinder und Jugendliche gelten für Patientinnen und Patienten mit einem Entwicklungsalter von 4 bis 18 Jahren. Für Kinder unter 4 Jahren gelten separate Kriterien für Säuglinge und Kleinkinder, in denen Stuhlinkontinenz und "Stuhl, der die Toilette verstopft" bei Kindern, die nicht toilettentrainiert sind, nicht enthalten sind [4,5].

Die folgenden Alarmsymptome rechtfertigen eine weitere Abklärung, bevor die Erkrankung als funktionell klassifiziert wird: Gewichtsverlust, galliges Erbrechen, Blut im Stuhl, Wachstumsstillstand, später Symptombeginn nach zuvor normaler Darmfunktion sowie fehlende retentive Körperhaltung oder tastbare Stuhlmasse [3]. Ein verzögerter Mekoniumabgang nach der Geburt sollte den Verdacht auf einen Morbus Hirschsprung oder eine zystische Fibrose (Mukoviszidose) lenken [3].

Ein häufiger Fehler besteht darin, erfüllte Rome-IV-Kriterien als Beweis für das Fehlen einer organischen Erkrankung zu interpretieren. Die Kriterien lassen das gleichzeitige Bestehen organischer Erkrankungen zu, verlangen aber, dass die Symptome durch diese nicht vollständig erklärt werden [1]. Ein weiterer Fehler ist es, für die Diagnosestellung eine rektale Untersuchung zu verlangen; diese ist fakultativ unterstützend, aber nicht obligat [3,4].

Die Kriterien beruhen auf der Symptomschilderung durch die Eltern, deren Genauigkeit insbesondere bei Stuhlkonsistenz und Stuhldurchmesser variiert. Die Einführung der Bristol Stool Form Scale in Rome IV für Kinder und Jugendliche sollte die Stuhlkonsistenz standardisieren, beeinflusste im Vergleich zwischen Rome III und Rome IV jedoch die Prävalenz der funktionellen Obstipation nicht signifikant [5].

Quellen

1. Hyams JS et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016;150(6):1456-1468. PMID: 27144632
2. Tabbers MM et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):258-274. PMID: 24345831
3. Tran DL, Sintusek P. Functional constipation in children: What physicians should know. World J Gastroenterol 2023;29(8):1261-1288. PMID: 36925458
4. Zeevenhooven J, Koppen IJN, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2017;20(1):1-13. PMID: 28401050
5. Russo M et al. Functional Chronic Constipation: Rome III Criteria Versus Rome IV Criteria. J Neurogastroenterol Motil 2019;25(1):123-128. PMID: 30646483
6. Gordon M et al. ESPGHAN and NASPGHAN 2024 protocol for paediatric functional constipation treatment guidelines (standard operating procedure). BMJ Paediatr Open 2025;9(1):e003161. PMID: 39904543