Rome-IV-Kriterien für die Aerophagie bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Bei der Aerophagie im Kindesalter schluckt das Kind große Mengen Luft, die sich im Magen-Darm-Trakt ansammeln und zu Blähbauch, Aufstoßen und vermehrtem Windabgang führen. Das Krankheitsbild ist nicht selten: Ein systematischer Review mit Metaanalyse über 19 Studien mit insgesamt 40.129 Kindern und Jugendlichen ergab eine gepoolte Prävalenz von 3,66 % (95 %-KI 2,44 bis 5,12), mit der höchsten Prävalenz in Asien (5,13 %) [4]. Ohne standardisierte diagnostische Kriterien ist die Aerophagie schwer von anderen funktionellen gastrointestinalen Störungen abzugrenzen, vor allem von der funktionellen Dyspepsie und dem Reizdarmsyndrom, bei denen ebenfalls Blähbauch und Aufstoßen auftreten. Die Kriterien dienen dazu, die Diagnose einheitlich zu stellen und unnötige Abklärungen von Symptomen zu vermeiden, die für sich genommen die Organfunktion nicht gefährden.

Die Rome-IV-Kriterien wurden 2016 als Überarbeitung von Rome III veröffentlicht und umfassen sämtliche funktionellen gastrointestinalen Störungen im Kindesalter, aufgeteilt in Säuglinge/Kleinkinder einerseits und Kinder und Jugendliche andererseits [1]. Die Kriterien sind symptombasiert und setzen voraus, dass eine organische Erkrankung durch Anamnese, Befund und bei Bedarf ergänzende Laboruntersuchungen in Betracht gezogen und mit angemessener Sicherheit ausgeschlossen wurde. Für die Aerophagie gelten die Kriterien für Kinder und Jugendliche im Alter von 4 bis 18 Jahren [2].

Berechnung der Rome-IV-Kriterien für die Aerophagie

Anders als bei punktebasierten Risikoinstrumenten handelt es sich bei den Rome-IV-Kriterien für die Aerophagie um ein diagnostisches Ja/Nein-Instrument. Sämtliche fünf Kriterien müssen erfüllt sein; fehlt auch nur eines, ist die Diagnose nicht gestellt. Logisch ausgedrückt:

$$\text{Aerophagie} = A \land B \land C \land D \land E$$

wobei:

• $A$ = Übermäßiges Luftschlucken
• $B$ = Blähbauch durch intraluminale Luft, der im Tagesverlauf zunimmt
• $C$ = Wiederholtes Aufstoßen und/oder vermehrter Windabgang
• $D$ = Nach angemessener Abklärung lassen sich die Symptome nicht vollständig durch eine andere medizinische Erkrankung erklären
• $E$ = Die Kriterien sind seit mindestens 2 Monaten vor der Diagnosestellung erfüllt

Die Kriterien wurden von den Expertenkomitees der Rome Foundation in einem Konsensusprozess erarbeitet, nicht durch statistische Modellierung einer prospektiven Kohorte [1, 2]. Das Komitee ging von klinischer Erfahrung und früheren Kriterienversionen (Rome II und III) aus und überarbeitete diese anhand aktualisierter Literatur zur Pathophysiologie bei Störungen der Darm-Hirn-Interaktion. Es gibt somit keine Ableitungskohorte im herkömmlichen Sinn, und es wurde kein Outcome prognostisch modelliert. Das Instrument ist rein deskriptiv und dazu gedacht, eine klinische Diagnose zu operationalisieren.

Das zu den Kriterien gehörende diagnostische Fragebogenmodul ist Teil der Rome IV Diagnostic Questionnaires, die für Screening, Einschlusskriterien in klinischen Studien und epidemiologische Untersuchungen entwickelt wurden [3]. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung 2016 lief die Validierung des pädiatrischen Fragebogens noch; für den Erwachsenenfragebogen wurde eine Sensitivität von 62,7 % für das Reizdarmsyndrom und eine Spezifität von 97,1 % berichtet, entsprechende Zahlen für die Aerophagie bei Kindern wurden jedoch nicht gesondert veröffentlicht [3].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind (alle erfüllt oder nicht), ergeben sich zwei Interpretationsbereiche:

Der klinisch wichtigste Punkt ist, dass Kriterium D ausdrücklich verlangt, dass sich die Symptome nach angemessener Abklärung nicht durch eine andere Erkrankung erklären lassen. Das bedeutet nicht, dass stets eine umfassende Diagnostik erforderlich ist, aber Anamnese und Befund sollen ausreichen, um eine organische Erkrankung mit angemessener Sicherheit auszuschließen. Eine Aerophagie sollte nicht zu einer explorativen Laparotomie oder Laparoskopie führen; die Patientinnen und Patienten haben keinen Ileus [7].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Rome-IV-Kriterien konsensusbasiert und nicht statistisch abgeleitet sind, gibt es keine herkömmliche Ableitungskohorte, gegen die validiert werden könnte. Die direkte Leistungsfähigkeit (Sensitivität, Spezifität, c-Statistik) speziell der Aerophagie-Kriterien wurde in keiner gesonderten externen Validierung veröffentlicht. Der pädiatrische Fragebogen insgesamt war zum Zeitpunkt der Veröffentlichung in Bezug auf die Validierung nicht abgeschlossen [3].

Die relevanteste Untersuchung zur Zuverlässigkeit der Kriterien ist eine 2024 veröffentlichte Studie zur Interrater-Reliabilität, in der 10 pädiatrische Gastroenterologinnen und Gastroenterologen und 10 Fellows identische klinische Fallvignetten anhand der Rome-IV-Kriterien beurteilten [5]. Die Übereinstimmung betrug 55 % bei den Fachärztinnen und Fachärzten (Cohens Kappa 0,54) und 48,5 % bei den Fellows (Kappa 0,47), was einer moderaten Übereinstimmung entspricht. Dies war besser als bei Rome II und III, lag aber weiterhin auf einem Niveau, bei dem sich ein beträchtlicher Anteil der Diagnosen zwischen den Beurteilenden unterscheidet. Die Studie umfasste sämtliche pädiatrischen Rome-IV-Diagnosen, nicht nur die Aerophagie, und die Zahlen lassen sich nicht direkt auf die Aerophagie allein übertragen [5].

Ein Vergleich zwischen Rome III und Rome IV in einer Querschnittstudie mit 3.567 kolumbianischen Schulkindern (8 bis 18 Jahre) zeigte, dass Rome IV eine signifikant niedrigere Gesamtprävalenz funktioneller gastrointestinaler Störungen ergab als Rome III (p = 0,004), was darauf hindeutet, dass die überarbeiteten Kriterien restriktiver sind [6]. Die Aerophagie wurde in dieser Studie nicht gesondert berichtet.

Eine indonesische Studie mit den Rome-III-Kriterien (nicht Rome IV) an 1.796 Jugendlichen fand für die Aerophagie eine Prävalenz von 4,5 % [8]. Wurde das Kriterium Aufstoßen entfernt, fiel die Prävalenz auf 0,1 %, was veranschaulicht, wie stark die Diagnostik von einzelnen Kriterien abhängen kann. Die Studie fand außerdem einen signifikanten Zusammenhang zwischen Aerophagie und familienbezogenem Stress (Tod einer nahestehenden Person: adjustierte OR 2,78, 95 %-KI 1,46 bis 5,31; Scheidung der Eltern: adjustierte OR 2,54, 95 %-KI 1,38 bis 4,66) [8].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für Kinder und Jugendliche, nicht für Säuglinge oder Kleinkinder, für die ein eigener Satz von Rome-IV-Kriterien existiert [2]. Sie setzen voraus, dass die Patientin bzw. der Patient Symptome verlässlich berichten kann, was bei jüngeren Kindern schwierig sein kann. Vorschulkinder (4 bis 5 Jahre) können übermäßiges Luftschlucken möglicherweise nur eingeschränkt beschreiben, und die Angaben der Eltern können durch deren Interpretation gefärbt sein.

Kriterium B (Blähbauch, der im Tagesverlauf zunimmt) ist subjektiv und erfordert eine sorgfältige Anamnese. Der klinische Wert der Forderung, dass der Blähbauch im Tagesverlauf zunehmen muss, liegt darin, dass die Aerophagie dadurch von einem konstanten Blähbauch bei anderen Erkrankungen abgegrenzt wird; das Kriterium ist in der Routinepraxis jedoch nicht objektiv messbar.

Kriterium D (Symptome nicht durch eine andere Erkrankung erklärbar) ist eine Ausschlussklausel, kein positiver diagnostischer Test. Je nach Gründlichkeit der Abklärung besteht daher das Risiko sowohl der Über- als auch der Unterdiagnostik. Eine zu liberale Auslegung kann dazu führen, dass eine organische Erkrankung übersehen wird; eine zu rigide kann eine an sich harmlose, für die Patientin bzw. den Patienten aber belastende Diagnose verzögern.

Die moderate Interrater-Reliabilität (Kappa 0,54 bei Fachärztinnen und Fachärzten) ist eine systematische Schwäche sämtlicher pädiatrischer Rome-IV-Kriterien und nicht spezifisch für die Aerophagie [5]. Sie deutet darauf hin, dass auch erfahrene pädiatrische Gastroenterologinnen und Gastroenterologen bei der Beurteilung derselben Patientin bzw. desselben Patienten zu unterschiedlichen Schlüssen kommen können.

Die Kriterien sind nicht dafür konstruiert, die Prognose oder das Ansprechen auf eine Behandlung vorherzusagen. Sie sagen nichts darüber aus, ob eine verhaltensorientierte Behandlung bei der einzelnen Patientin bzw. dem einzelnen Patienten wirken wird.

Quellen

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Koppen IJ, Nurko S, Saps M et al. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
3. Palsson OS, Whitehead WE, van Tilburg MA et al. Rome IV Diagnostic Questionnaires and Tables for Investigators and Clinicians. Gastroenterology 2016. PMID: 27144634
4. Rajindrajith S, Gunawardane D, Kuruppu C et al. Epidemiology of aerophagia in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35905055
5. Ginton L, Budhathoki R, Saps M. Reliability of pediatric Rome IV criteria for the diagnosis of disorders of gut-brain interaction. Neurogastroenterol Motil 2024. PMID: 38689444
6. Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH et al. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: Comparison Between Rome III and Rome IV Criteria. J Pediatr 2018. PMID: 29747935
7. Bredenoord AJ. Management of belching, hiccups, and aerophagia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013. PMID: 22982101
8. Oswari H, Alatas FS, Hegar B et al. Aerophagia Study in Indonesia: Prevalence and Association With Family-related Stress. J Clin Gastroenterol 2021. PMID: 33009193