Klinischer Hintergrund
Der funktionelle anorektale Schmerz ist ein klinisches Problem, bei dem der Patient wiederkehrende oder chronische Schmerzen in der Anal- oder Rektalregion ohne nachweisbare strukturelle oder organische Ursache empfindet. Ohne eine strukturierte diagnostische Checkliste besteht die Gefahr zweier Fehler: Entweder wird der Schmerz als unerklärlich abgetan, ohne weiter abzuklären, oder die Abklärung bleibt bei einem allgemeinen „chronischen anorektalen Schmerz“ stehen, ohne dass der Subtyp identifiziert wird. Der Subtyp hat jedoch unmittelbare Bedeutung für die Wahl der Behandlung, insbesondere beim Levator-ani-Syndrom, bei dem Biofeedback eine dokumentierte Wirkung hat.
Die Rome-IV-Diagnosekriterien für den funktionellen anorektalen Schmerz unterscheiden drei Zustände: Levator-ani-Syndrom, unspezifischer anorektaler Schmerz und Proctalgia fugax. Die Abgrenzung beruht auf dem zeitlichen Muster des Schmerzes und auf dem Befund bei der rektalen Palpation. Die Kriterien beruhen auf Konsens und wurden 2016 von der Rome Foundation als Überarbeitung der früheren Rome-III-Kriterien veröffentlicht [1].
Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien
Der Rechner klassifiziert den Patienten anhand von vier Variablen in eine von drei Diagnosen. Die Logik ist ein Entscheidungsalgorithmus und keine Punktsumme:
Das Schmerzmuster bestimmt die erste Verzweigung. Chronische oder wiederkehrende Schmerzen mit Episoden von mindestens 30 Minuten führen entweder zum Levator-ani-Syndrom oder zum unspezifischen anorektalen Schmerz. Kurze Episoden von Sekunden bis unter 30 Minuten mit schmerzfreien Intervallen zwischen den Episoden führen zur Proctalgia fugax.
Druckschmerz bei posteriorer Traktion am M. puborectalis wird nur für das chronische Muster beurteilt und entscheidet, ob die Diagnose Levator-ani-Syndrom (Druckschmerz vorhanden) oder unspezifischer anorektaler Schmerz (Druckschmerz fehlt) lautet. Das Manöver wird bei der rektalen Palpation durchgeführt, indem man den M. puborectalis nach dorsal (posterior) zieht und beurteilt, ob dies Schmerz oder Druckschmerz auslöst.
Der Ausschluss struktureller oder organischer Ursachen ist für alle drei Diagnosen eine Voraussetzung. Dazu gehören chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Abszess, Analfissur, thrombosierte Hämorrhoide und Tumor. Der Ausschluss setzt eine adäquate klinische Untersuchung voraus und bei Verdacht ergänzende Diagnostik wie Proktoskopie oder Bildgebung.
Das Zeitkriterium gilt nur für das chronische Muster: Die Kriterien müssen in den letzten 3 Monaten erfüllt sein, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose. Für die Proctalgia fugax ist im Rechner kein ausdrückliches Zeitkriterium angegeben, was dem Rome-IV-Text entspricht, in dem das Kriterium wiederkehrende Episoden ohne festgelegte Mindestdauer sind [1].
Der Algorithmus lässt sich so zusammenfassen:
Die Kriterien wurden nicht aus einer bestimmten Kohortenstudie abgeleitet, sondern beruhen auf Konsens und wurden von einem Expertengremium der Rome Foundation erarbeitet. Sie wurden 2016 im Zusammenhang mit dem Übergang von Rome III zu Rome IV veröffentlicht und stützen sich auf die verfügbare Evidenz zu klinischen Merkmalen, Pathophysiologie und Therapieansprechen der drei Subtypen [1]. Eine aktualisierte Version derselben Expertengruppe bestätigt 2026, dass die diagnostischen Definitionen und die Einteilung unverändert sind [2].
Interpretation in der Praxis
| Diagnose | Kennzeichen | Empfohlene Maßnahme |
|---|---|---|
| Proctalgia fugax | Kurze, intensive Schmerzepisoden (Sekunden bis Minuten), schmerzfrei zwischen den Episoden | Aufklärung und beruhigende Information. Bei häufigen oder schweren Episoden können Entspannungsübungen, topisches Nifedipin oder inhaliertes Salbutamol versucht werden, die Evidenz ist jedoch begrenzt [3] |
| Levator-ani-Syndrom | Chronischer oder wiederkehrender Schmerz ≥30 min pro Episode, Druckschmerz bei posteriorer Traktion am M. puborectalis | Beckenboden-Biofeedback mit dem Ziel, die Entspannung des Beckenbodens zu erlernen. Hat von allen Behandlungsoptionen die stärkste Evidenz [4] |
| Unspezifischer anorektaler Schmerz | Chronischer Schmerz ≥30 min pro Episode, kein Druckschmerz bei Traktion | Keine spezifische evidenzbasierte Behandlung. Symptomlinderung, Schmerzedukation und Verlaufskontrolle. Bei gleichzeitiger defäkatorischer Dysfunktion kann Biofeedback erwogen werden [1, 3] |
Der wichtigste klinische Punkt ist, dass der Druckschmerz bei Traktion am M. puborectalis nicht nur ein diagnostisches Kriterium, sondern auch ein Prädiktor für das Therapieansprechen ist. In der einzigen randomisierten Studie, die Behandlungen des Levator-ani-Syndroms direkt verglich, brachte Biofeedback bei 87 % der Patienten mit Druckschmerz bei der Palpation eine zufriedenstellende Linderung, verglichen mit 45 % bei elektrogalvanischer Stimulation und 22 % bei Massage [4]. Patienten ohne Palpationsdruckschmerz (Diagnose „möglich“) sprachen auf keine der Behandlungen an [4]. Dies unterstreicht, dass die rektale Palpation nicht nur für die Klassifikation, sondern für die gesamte Behandlungsstrategie entscheidend ist.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Die Rome-IV-Kriterien für den funktionellen anorektalen Schmerz sind wie andere Rome-Kriterien konsensbasiert und haben keine herkömmliche externe Validierung in Form von C-Statistik oder Kalibrierungsanalyse. Es gibt keinen Goldstandard, gegen den validiert werden könnte, da die Diagnosen Definitionen funktioneller Zustände und keine Prognosemodelle sind.
Die indirekte Validierung liegt in den Behandlungsstudien. Die randomisierte Studie von Chiarioni et al. zeigte, dass Patienten, die die Kriterien für das Levator-ani-Syndrom mit Palpationsdruckschmerz erfüllten, ein deutliches und anhaltendes Ansprechen auf Biofeedback hatten, mit einer Abnahme der Schmerztage pro Monat von durchschnittlich 14,7 auf 3,3 und der Schmerzintensität von 6,8 auf 1,8 auf einer zehnstufigen Skala, mit einem Effekt, der nach 12 Monaten fortbestand [4]. Patienten ohne Palpationsdruckschmerz zeigten kein Therapieansprechen, was dafür spricht, dass die Subtypeneinteilung klinische Relevanz hat.
Eine Übersichtsarbeit von 2020 berichtet, dass Biofeedback bei über 90 % der Patienten mit Levator-ani-Syndrom kurzfristig Linderung bringt, während die Behandlungsergebnisse bei Proctalgia fugax bescheiden bleiben und die Evidenz für spezifische Interventionen schwach ist [3]. Das Update von 2026 nennt zudem die translumbosakrale Neuromodulation als mögliche Ergänzung bei therapieresistenten Fällen [2].
Einschränkungen
Die Kriterien gelten erst, nachdem strukturelle und organische Ursachen ausgeschlossen wurden. Dies ist ein aktiver diagnostischer Prozess und kein passiver Ausschluss. Analfissur, perianaler Abszess, thrombosierte Hämorrhoide, chronisch-entzündliche Darmerkrankung und Tumor müssen erwogen und bei Verdacht mittels Proktoskopie, Sigmoidoskopie oder Bildgebung abgeklärt werden, bevor eine funktionelle Diagnose gestellt wird. Die Kriterien zu benutzen, um weitere Abklärung zu umgehen, ist die häufigste fehlerhafte Anwendung.
Das Zeitkriterium (Symptome über mindestens 3 Monate, Beginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose) gilt nur für das chronische Muster. Für die Proctalgia fugax wird kein ausdrückliches Zeitkriterium gefordert, sodass die Diagnose auch bei kürzerer Symptomdauer erwogen werden kann, sofern Episodenmuster und schmerzfreie Intervalle passen.
Der Palpationsdruckschmerz über dem M. puborectalis ist untersucherabhängig. Die Technik mit posteriorer Traktion erfordert eine gewisse Erfahrung und lässt sich schwer standardisieren. Dies ist besonders wichtig, weil der Befund darüber entscheidet, ob der Patient die Diagnose Levator-ani-Syndrom (mit Behandlungsoptionen) oder unspezifischer anorektaler Schmerz (ohne spezifische Behandlung) erhält.
Die Kriterien erfassen keinen anorektalen Schmerz infolge einer neurologischen oder systemischen Erkrankung, der im Rome-IV-Dokument ausdrücklich ausgenommen wird [1]. Bei Verdacht auf einen solchen Hintergrund sollten die Kriterien nicht angewandt werden.
Quellen
- Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
- Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346. PMID: 41713710
- Carrington EV, Popa SL, Chiarioni G. Proctalgia Syndromes: Update in Diagnosis and Management. Current Gastroenterology Reports. 2020;22(7):35. PMID: 32519087
- Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, et al. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology. 2010;138(4):1321-1329. PMID: 20044997