Rome-IV-Kriterien für die Proctalgia fugax

Klinischer Hintergrund

Die Proctalgia fugax ist gekennzeichnet durch plötzliche, kurze und intensive Schmerzepisoden, die im Rektum lokalisiert sind, ohne erkennbare strukturelle Ursache. Der Zustand ist klinisch oft schwer zu erfassen: Der Patient ist beim Arztbesuch meist beschwerdefrei, und die Anamnese wird entscheidend. Ohne standardisierte Kriterien besteht das Risiko, den Zustand mit dem Levator-ani-Syndrom zu verwechseln, bei dem der Schmerz länger anhält und bei der rektalen Untersuchung reproduziert wird, oder mit strukturellen anorektalen Ursachen wie Fissur, Hämorrhoidalthrombose oder Tumor.

Die Rom-IV-Kriterien für die Proctalgia fugax dienen genau dieser Entscheidung: anhand der Symptombeschreibung einen gutartigen, funktionellen Schmerz von anderen anorektalen Schmerzzuständen abzugrenzen, die ein anderes Vorgehen erfordern. Die Kriterien sind kein Risikostratifizierungsinstrument und ergeben keinen Punktwert, sondern stellen eine Checkliste dar, bei der sämtliche Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann [1].

Berechnung nach Rom IV

Die Rom-IV-Kriterien für die Proctalgia fugax sind keine Punkteskala, sondern eine diagnostische Checkliste mit drei Kriterien, die alle erfüllt sein müssen:

$$\text{Diagnose} = \text{K1} \land \text{K2} \land \text{K3}$$

wobei:

• $K1$: Wiederkehrende Schmerzepisoden, die im Rektum lokalisiert und nicht mit der Defäkation verbunden sind
• $K2$: Die Episoden dauern von Sekunden bis Minuten, mit einer maximalen Dauer von 30 Minuten
• $K3$: Kein anorektaler Schmerz zwischen den Episoden

Die Kriterien müssen in den letzten 3 Monaten erfüllt sein, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate zuvor [1].

Die Kriterien wurden vom Rom-IV-Komitee für funktionelle anorektale Störungen erarbeitet, einer Expertengruppe der Rome Foundation, und 2016 im Zusammenhang mit dem Übergang von Rom III zu Rom IV veröffentlicht [1,2]. Sie beruhen auf Konsens und sind nicht aus einer bestimmten Patientenkohorte mit prospektiver Nachbeobachtung hergeleitet. Zur Arbeit gehörte jedoch eine Bevölkerungsumfrage mit 1.665 Personen in den USA, in der die Symptomhäufigkeiten in der Allgemeinbevölkerung erfasst wurden, um Schwellenwerte festzulegen, die weniger als 10 % der gesunden Personen ausschlossen [2]. In einer gesonderten Validierungsstudie an neun Kliniken in den USA, dem Vereinigten Königreich und Kanada mit 843 gastroenterologischen Patienten wurde die Übereinstimmung zwischen klinischer Diagnose und Rom-IV-basierter Diagnose geprüft [2].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind, gibt es nur zwei Ergebnisse:

Die wichtigste Trennlinie zum Levator-ani-Syndrom sind die Dauer der Episode und das Vorhandensein von interepisodischem Schmerz. Beim Levator-ani-Syndrom dauert der Schmerz typischerweise 30 Minuten oder länger, und die rektale Untersuchung löst eine Druckdolenz im M. puborectalis aus [1,3]. Das Fehlen von Schmerz zwischen den Episoden unterscheidet die Proctalgia fugax auch vom unspezifischen funktionellen anorektalen Schmerz, bei dem chronischer oder intermittierender Schmerz ohne die ausgeprägten, kurzen Episoden vorliegt [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rom-IV-Kriterien beruhen auf Expertenkonsens und haben keine spezifische externe Validierung für die Proctalgia fugax als einzelne Diagnose. Die allgemeine Validierung der diagnostischen Rom-IV-Fragebögen, die vor der Veröffentlichung durchgeführt wurde, umfasste 843 Patienten in gastroenterologischen Ambulanzen in drei Ländern [2]. Die Sensitivität war mäßig für das IBS (62,7 %) und die funktionelle Dyspepsie (54,7 %) und niedriger für die funktionelle Obstipation (32,2 %). Die Spezifität war für alle bewerteten Diagnosen ausgezeichnet, über 93 % [2]. Die Proctalgia fugax gehörte jedoch nicht zu den Diagnosen, die gezielt auf Sensitivität und Spezifität analysiert wurden, und eine gesonderte Validierungsstudie für die Kriterien wurde nicht veröffentlicht.

Der Übergang von Rom III zu Rom IV brachte für die Proctalgia fugax weitgehend unveränderte Kriterien mit sich; die Änderungen betrafen vor allem den Zeitrahmen der Symptomdauer (3 Monate bleiben bestehen, aber die Anforderung eines Symptombeginns vor 6 Monaten wurde ausdrücklich formuliert) und die übergeordnete philosophische Ausrichtung, die Zustände als Störungen der Darm-Hirn-Interaktion und nicht als „funktionell“ zu bezeichnen [2].

Einschränkungen

Die Kriterien sind symptombasiert und setzen voraus, dass der Patient eine zuverlässige Anamnese geben kann. Das ist problematisch, da die Episoden kurz und oft selten sind, weshalb der Patient Dauer und Häufigkeit möglicherweise nur schwer exakt angeben kann. Bei Unsicherheit kann ein Symptomtagebuch erwogen werden.

Die Diagnose darf nicht gestellt werden, bevor strukturelle Ursachen bedacht und vernünftigerweise ausgeschlossen wurden. Eine anorektale Untersuchung sollte stets durchgeführt werden: Inspektion auf Fissur oder Hämorrhoidalthrombose, Palpation auf Druckdolenz des M. puborectalis und bei Bedarf Proktoskopie. Die Kriterien gelten nicht für Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, anorektalem Tumor, postoperativem Schmerz oder neurogener Ursache des anorektalen Schmerzes [1].

Eine besondere Falle ist die Dauer. Die Grenze von 30 Minuten ist scharf, aber künstlich, und einzelne Episoden, die sie überschreiten, müssen die Diagnose nicht ausschließen, wenn die übrigen Kriterien erfüllt sind und das Muster ansonsten typisch ist. Umgekehrt kann ein Patient mit Levator-ani-Syndrom kürzere Episoden haben, die in einen chronischeren Schmerz eingebettet sind, weshalb das gesamte klinische Bild berücksichtigt werden muss [3].

Die Evidenz zur Behandlung der Proctalgia fugax ist dürftig. Die einzige randomisierte Studie, eine Crossover-Studie mit 18 Patienten, zeigte, dass inhaliertes Salbutamol die Dauer starker Schmerzen im Vergleich zu Placebo verkürzte (p = 0,019), mit deutlichster Wirkung bei Patienten mit längeren Episoden [4]. Keine andere Behandlung hat in randomisierten Studien eine Wirkung gezeigt, und die Behandlungsergebnisse werden in der Übersichtsliteratur bestenfalls als bescheiden beschrieben [3]. Dies steht im Gegensatz zum Levator-ani-Syndrom, bei dem das Biofeedback eine dokumentierte Wirkung mit kurzfristiger Besserung bei über 90 % in randomisierten Studien hat [3].

Quellen

1. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
2. Simrén M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep 2017;19(4):15. PMID: 28374308
3. Carrington EV, Popa SL, Chiarioni G. Proctalgia Syndromes: Update in Diagnosis and Management. Curr Gastroenterol Rep 2020;22(7):35. PMID: 32519087
4. Eckardt VF, Dodt O, Kanzler G, et al. Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. Am J Gastroenterol 1996;91(4):686-689. PMID: 8677929