Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle biliäre Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD)

Klinischer Hintergrund

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle biliäre Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD) dienen dazu, Patientinnen und Patienten mit rezidivierenden biliären Schmerzen zu identifizieren, bei denen nach Ausschluss struktureller Ursachen eine funktionelle Störung des Sphinkter Oddi die Erklärung sein kann. Die Kriterien ersetzen die frühere dreiteilige SOD-Klassifikation (Typ I, II und III), die auf der Kombination aus biliären Schmerzen, erhöhten Leberenzymen und Gallengangsdilatation beruhte. In Rome IV wurde die SOD Typ I als Papillenstenose neu eingeordnet (eine strukturelle, behandelbare Ursache mit ausgeprägt gutem Ansprechen auf die Sphinkterotomie), und die SOD Typ III wurde als diagnostischer Begriff vollständig gestrichen, nachdem die EPISOD-Studie gezeigt hatte, dass die Sphinkterotomie bei Patienten mit alleinigen Schmerzen und ohne objektive Auffälligkeiten einer Scheinintervention (Sham) nicht überlegen war [1,2]. Übrig bleibt das, was zuvor SOD Typ II hieß und nun funktionelle biliäre Sphinkterstörung (FBSD) genannt wird. Auf diesen Zustand bezieht sich der Rechner.

Die Kriterien sollen die Entscheidung leiten, ob die Schmerzen einer funktionellen Sphinkterstörung zugeschrieben werden können und damit eine weiterführende Diagnostik rechtfertigen, in erster Linie die Sphinkter-Oddi-Manometrie, im Hinblick auf eine mögliche Sphinkterotomie. Ohne strukturierte Kriterien bleibt die Diagnose eine subjektive Einschätzung, und es besteht ein erhebliches Risiko, dass Patienten mit anderer Schmerzursache eine ERCP mit dem damit verbundenen Komplikationsrisiko erhalten.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Kriterien bilden eine diagnostische Checkliste und keine Punkteskala. Alle Bedingungen müssen erfüllt sein, damit die Diagnose gestellt werden kann. Der Rechner verlangt:

Biliäre Schmerzen, definiert als Schmerzen, die alle folgenden Kriterien erfüllen:

• Die Schmerzen nehmen bis zu einem gleichbleibenden Niveau zu
• Dauer ≥30 Minuten
• Die Episoden treten in unterschiedlichen Abständen auf, nicht täglich
• Ausreichend stark, um die täglichen Aktivitäten zu unterbrechen oder zu einer Notfallvorstellung zu führen
• Nicht in relevantem Ausmaß (<20 %) mit der Darmentleerung verknüpft
• Nicht in relevantem Ausmaß (<20 %) durch Lagewechsel oder säurehemmende Therapie gelindert

Ausschluss einer strukturellen Ursache:

• Keine Gallensteine, kein biliärer Sludge und keine andere strukturelle biliäre Auffälligkeit in der Abklärung nachgewiesen

Objektiver Hinweis auf eine biliäre Obstruktion, aber nicht beides:

• Entweder vorübergehender Anstieg von Lebertransaminasen, ALP oder konjugiertem Bilirubin in zeitlichem Zusammenhang mit ≥2 Schmerzepisoden, oder erweiterter Gallengang (Ductus choledochus) in der Bildgebung in zeitlichem Zusammenhang mit Schmerzepisoden

Logisch lassen sich die Bedingungen wie folgt zusammenfassen:

$$\text{FBSD} = \text{Biliärer Schmerz (alle 6 Kriterien)} \land \text{Keine strukturelle Ursache} \land \big(\text{Enzymanstieg} \oplus \text{Gallengangsdilatation}\big)$$

Dabei bezeichnet $\oplus$ das ausschließende Oder (XOR): Nur einer der beiden objektiven Marker darf vorliegen. Liegen sowohl ein Enzymanstieg als auch eine Gallengangsdilatation vor, sollte stattdessen ein struktureller biliärer Prozess in Betracht gezogen werden, da diese Kombination gegen eine rein funktionelle Störung spricht [1].

Die Kriterien wurden vom Rome-IV-Komitee für Gallenblasen- und Sphinkter-Oddi-Störungen erarbeitet und 2016 veröffentlicht [1]. Sie beruhen auf einem Konsens und sind nicht aus einer prospektiven Kohorte mit definierter Population und definiertem Endpunkt abgeleitet. Das unterscheidet sie von den meisten Score-Instrumenten und bedeutet, dass die üblichen Maße der Diskrimination (C-Statistik, Sensitivität, Spezifität) im eigentlichen Sinn nicht berechnet werden können. Die Kriterien beruhen stattdessen auf einer Expertenbeurteilung darüber, welche klinischen Merkmale eine funktionelle Störung am besten von strukturellen Ursachen und von anderen funktionellen Bauchschmerzsyndromen abgrenzen.

Interpretation in der Praxis

Anders als eine Punkteskala mit Risikostufen liefert der Rechner ein binäres Ergebnis: Die Kriterien sind entweder erfüllt oder nicht.

Sphinkter-Oddi-Manometrie und hepatobiliäre Szintigraphie sind unterstützende Untersuchungen, aber nach Rome IV für die Diagnosestellung nicht obligatorisch [1]. Normale Werte für Serumamylase und Lipase schließen die Diagnose nicht aus, sollten aber vorliegen, um eine pankreatische Sphinkterstörung abzugrenzen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Rome-IV-Kriterien auf einem Konsens beruhen, gibt es keine Ableitungskohorte im herkömmlichen Sinn, und damit fehlen auch Maße für Diskrimination und Kalibrierung aus der Originalpublikation [1]. Die empirische Stütze für die Gültigkeit der Kriterien stammt stattdessen aus Studien zur älteren SOD-Klassifikation und aus der EPISOD-Studie.

Die EPISOD-Studie (Cotton et al., JAMA 2014) war eine multizentrische, randomisierte, Sham-kontrollierte Studie mit 214 Patienten nach Cholezystektomie, die Bauchschmerzen ohne signifikante Auffälligkeiten in Bildgebung oder Laborwerten hatten, entsprechend der früheren SOD Typ III [2]. Die Patienten wurden im Verhältnis 2:1 auf Sphinkterotomie (n=141) oder Sham (n=73) randomisiert, unabhängig vom Manometriebefund. Behandlungserfolg war definiert als <6 Tage schmerzbedingte Funktionseinschränkung in den vorausgegangenen 90 Tagen sowohl in Monat 9 als auch in Monat 12, ohne Opioidgebrauch und ohne weitere Sphinkterintervention. Die Sham-Gruppe hatte eine höhere Erfolgsrate als die Sphinkterotomiegruppe (37 % bzw. 23 %, adjustierte Risikodifferenz −15,6 Prozentpunkte, P=0,01). Der Manometriebefund sagte das Ergebnis nicht voraus. Keine klinische Subgruppe profitierte stärker von der Sphinkterotomie. Diese Studie war ausschlaggebend dafür, dass Rome IV die SOD Typ III gestrichen hat.

Für die heute als FBSD bezeichnete Entität (frühere SOD Typ II) gibt es nur begrenzt prospektive Evidenz. Pereira et al. (Gut 2007) schlossen 47 Patienten ein, die zur Sphinktermanometrie überwiesen worden waren, von denen 27 (57 %) eine manometrisch bestätigte SOD hatten [3]. Patienten mit SOD Typ II und normaler Manometrie berichteten im Verlauf über eine signifikante Symptomlinderung (Likert-Skala 8 vs. 4, P=0,03), ebenso diejenigen mit Typ II und pathologischer Manometrie (9 vs. 1,6, P=0,0002). Patienten mit Typ III besserten sich unabhängig vom Manometriebefund nicht. Die sekretinstimulierte MRCP hatte eine diagnostische Genauigkeit von 73 % für Typ II, aber nur von 46 % für Typ III.

Kalaitzakis et al. (BMC Gastroenterology 2010) verfolgten 59 Patienten mit biliärer SOD (Rome-II/III-Kriterien), die ohne Manometrie behandelt wurden, im Median 15 Monate lang [4]. Bei der Nachuntersuchung berichteten 15 % über vollständige Beschwerdefreiheit, 59 % über Besserung, 22 % über unveränderte Beschwerden und 3 % über Verschlechterung. Achtundfünfzig Prozent besserten sich allein unter medikamentöser Behandlung. Der SOD-Typ korrelierte nicht mit dem Behandlungsergebnis. Die Komplikationsrate der ERCP lag bei 18 % (16 % Post-ERCP-Pankreatitis).

Fernandez-Simon et al. (Gastroenterol Rep 2021) wandten die Rome-IV-Kriterien bei 1.307 lebertransplantierten Patienten an [5]. Dreizehn (1 %) erfüllten die Kriterien für eine Papillenstenose und 14 (1 %) für eine FBSD. Bei allen 14 Patienten mit Verdacht auf FBSD zeigte sich im Verlauf eine andere Diagnose (HCV-Rezidiv, akute Abstoßung, toxische Hepatitis, de-novo-Zirrhose oder Transplantatdysfunktion). Das unterstreicht die Schwierigkeit, die Diagnose sicher zu stellen, und das Risiko, alternative Erklärungen zu übersehen.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für erwachsene Patienten mit rezidivierenden biliären Schmerzen, in der Regel nach Cholezystektomie, nachdem eine Choledocholithiasis und andere strukturelle Ursachen ausgeschlossen wurden. Sie gelten nicht für:

• Patienten mit intakter Gallenblase, bei denen zunächst eine Gallenblasenerkrankung abgeklärt werden muss
• Patienten mit sowohl Enzymanstieg als auch Gallengangsdilatation, bei denen eine Papillenstenose oder eine andere strukturelle Ursache wahrscheinlicher ist
• Patienten mit Pankreatitis oder rezidivierender Pankreatitis, bei denen eine pankreatische Sphinkterstörung die relevante Diagnose sein kann
• Lebertransplantierte Patienten, bei denen Transplantatkomplikationen die Differenzialdiagnose dominieren und eine FBSD nach den vorliegenden Daten nicht bestätigt werden konnte [5]

Die häufigsten Fehlanwendungen sind:

1. Anwendung der Kriterien bei Patienten mit alleinigen Schmerzen (frühere SOD Typ III). Diese Kategorie wurde in Rome IV gestrichen, weil die Sphinkterotomie keine Wirkung gezeigt hat [1,2].
2. Verwendung der Kriterien als Indikation zur Sphinkterotomie. Die Kriterien identifizieren Patienten, bei denen die Diagnose in Betracht gezogen werden kann, nicht Patienten, bei denen eine invasive Behandlung indiziert ist. Der Sphinkterotomie sollten Manometrie oder Szintigraphie vorausgehen, und sie muss gegen das Komplikationsrisiko der ERCP abgewogen werden, das in dieser Patientengruppe besonders hoch ist [4].
3. Übersehen alternativer Diagnosen. Wie Fernandez-Simon et al. zeigten, können Patienten, die bei der ersten Beurteilung die Kriterien erfüllen, sich bei genauerer Nachbeobachtung als Patienten mit ganz anderen Erklärungen erweisen [5]. Die Kriterien ersetzen keine sorgfältige Differenzialdiagnostik.

Quellen

1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
2. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
3. Pereira SP, Gillams A, Sgouros SN et al. Prospective comparison of secretin-stimulated magnetic resonance cholangiopancreatography with manometry in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction types II and III. Gut 2007. PMID: 17005767
4. Kalaitzakis E, Ambrose T, Phillips-Hughes J et al. Management of patients with biliary sphincter of Oddi disorder without sphincter of Oddi manometry. BMC Gastroenterology 2010. PMID: 20969779
5. Fernandez-Simon A, Sendino O, Chavez-Rivera K et al. The presence and outcome of biliary sphincter disorders in liver-transplant recipients according to the Rome IV classification. Gastroenterology Report 2021. PMID: 34567561