Rome-IV-Diagnosekriterien für das chronische Übelkeits- und Erbrechenssyndrom (CNVS)

Klinischer Hintergrund

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für das chronische Übelkeits- und Erbrechenssyndrom (CNVS, chronic nausea and vomiting syndrome) schließen eine Klassifikationslücke bei Patienten mit chronischer Übelkeit und chronischem Erbrechen, bei denen die Magenentleerung normal und eine organische Ursache ausgeschlossen ist. Vor Rome IV ließ sich diese Patientengruppe schwer einordnen: Pasricha et al. zeigten in einer multizentrischen Kohorte mit 425 Patienten an sechs US-amerikanischen Zentren, dass 106 Patienten mit chronischer Übelkeit und chronischem Erbrechen bei normaler Magenentleerung hinsichtlich Symptomprofil, Lebensqualität und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens klinisch nicht von Patienten mit Gastroparese zu unterscheiden waren [2]. Zugleich erfüllten nur 45 % dieser Patienten die Rome-III-Kriterien für chronische idiopathische Übelkeit und 30 % die für funktionelles Erbrechen, während über 80 % stattdessen die Kriterien der funktionellen Dyspepsie erfüllten. Die Rome-III-Kriterien erfassten diese Patientengruppe also nicht adäquat. Die Rome-IV-Kriterien für das CNVS fassen diese Patienten unter einer einheitlichen Diagnose zusammen, die Häufigkeit, Dauer und Ausschlussbedingungen definiert [1].

Das Instrument unterstützt die Entscheidung, ob bei einem erwachsenen Patienten mit chronischer, unerklärter Übelkeit und/oder Erbrechen von einer funktionellen gastrointestinalen Diagnose auszugehen ist. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind die Gastroparese (erfordert eine nachgewiesene verzögerte Magenentleerung), das zyklische Erbrechenssyndrom (episodisches Muster mit symptomfreien Intervallen), das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom und organische Ursachen. Die Kriterien sind nicht als Screeningverfahren für die Allgemeinbevölkerung gedacht, sondern als diagnostische Hilfe bei einem bereits abgeklärten Patienten.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Kriterien bestehen aus einer Checkliste, bei der sämtliche Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann. Es gibt keine Punktstufen oder Risikobänder; das Ergebnis ist binär. Formal lassen sich die Kriterien so ausdrücken:

$$\text{CNVS} = (I \lor K) ;\land; S ;\land; E ;\land; R ;\land; P ;\land; D ;\land; U$$

Dabei gilt:

• $I$ = störende Übelkeit, die an mindestens 1 Tag pro Woche auftritt
• $K$ = mindestens 1 Erbrechensepisode pro Woche
• $S$ = kein selbstinduziertes Erbrechen
• $E$ = keine Essstörung
• $R$ = kein Ruminationssyndrom
• $P$ = keine schwerere psychiatrische Erkrankung nach DSM-5, die die Symptome erklärt
• $D$ = Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose
• $U$ = Symptome lassen sich nach adäquater Abklärung nicht auf eine andere Erkrankung zurückführen

Die ersten beiden Variablen ($I$, $K$) sind durch ein logisches inklusives Oder verknüpft: Übelkeit oder Erbrechen oder beides ist erforderlich. Die übrigen sind Ausschlussbedingungen. Das Cannabiskonsummuster ist kein formales Kriterium, sondern eine unterstützende Screeningfrage, da das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom eine nachahmende Diagnose ist, die klinisch auszuschließen ist, aber nicht Teil der Rome-IV-Kriterien für das CNVS selbst ist [1].

Die Kriterien wurden 2016 von Stanghellini et al. als Teil des Rome-IV-Konsensus zu gastroduodenalen Erkrankungen veröffentlicht [1]. Sie beruhen auf Expertenkonsens und sind nicht aus einer prospektiven Kohorte mit definierter Zielgröße abgeleitet. Die Rome-IV-Klassifikation teilt die Übelkeits- und Erbrechenssyndrome in drei Subkategorien ein: CNVS (fortlaufend, nicht episodisch), zyklisches Erbrechenssyndrom (episodisch mit symptomfreien Intervallen) und Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom. Das CNVS betrifft Patienten mit kontinuierlichen oder fortlaufenden Beschwerden, nicht mit einem zyklischen Muster.

Interpretation in der Praxis

Die Diagnose wird nur gestellt, wenn sämtliche Kriterien erfüllt sind. Der Rechner markiert jedes Feld und zeigt an, wenn ein Kriterium fehlt; in diesem Fall kann die Diagnose nach Rome IV nicht gestellt werden.

Nach Cannabiskonsum sollte stets gefragt werden, zusammen mit der Frage nach Linderung durch heiße Duschen. Das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom kann bei Cannabisabstinenz remittieren und erfordert nach Rome IV keine eigene formale Diagnostik, ist aber klinisch wichtig zu erkennen, da sich das therapeutische Vorgehen unterscheidet.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Kriterien auf Konsens beruhen und nicht aus einem Prädiktionsmodell abgeleitet sind, gibt es keine C-Statistik und keine Kalibrierungsanalyse im herkömmlichen Sinn. Die Validität wurde stattdessen mittels Faktorenanalyse und epidemiologischer Untersuchungen geprüft, die klären sollten, inwieweit die Kriterien eine eigenständige klinische Entität erfassen.

In der Rome IV Global Epidemiology Study beantworteten 54.127 Personen aus 26 Ländern den diagnostischen Rome-IV-Fragebogen [3]. Unter denjenigen, die die Kriterien der funktionellen Dyspepsie erfüllten, erfüllten 7,0 % auch die CNVS-Kriterien, was darauf hindeutet, dass eine Minderheit der Patienten mit funktionellen gastroduodenalen Beschwerden ein Symptommuster aufweist, das vom CNVS abgedeckt wird. Eine Faktorenanalyse desselben Datensatzes von Hreinsson et al. identifizierte Übelkeit/Erbrechen als eigenen, von anderen Symptomclustern gut abgegrenzten Faktor, mit Faktorladungen von mindestens 0,4 in der konfirmatorischen Analyse über geografische Regionen, Geschlechter und Altersgruppen hinweg [4]. Dies spricht dafür, dass das CNVS eine abgrenzbare Entität und keine unspezifische Symptomsammlung darstellt.

In einer klinischen Kohorte mit 129 Patienten aus Neuseeland, Australien und Kanada, die anhand der Rome-IV-Kriterien für CNVS oder funktionelle Dyspepsie rekrutiert wurden, erfüllten 70 % die Kriterien für beide Diagnosen, 28 % nur für funktionelle Dyspepsie und lediglich 2 % nur für CNVS [5]. Dies verdeutlicht, dass die Überlappung zwischen CNVS und funktioneller Dyspepsie in klinischen Patientenkollektiven sehr groß ist und dass das CNVS als isolierte Diagnose selten ist. Die Studie bestätigt zudem, dass das CNVS von jungen Frauen dominiert wird, mit einer Prävalenz in Bevölkerungsdaten von 1,3 % bei Frauen im Alter von 18 bis 39 Jahren, die bei Personen ab 65 Jahren auf 0,4 % sinkt [5].

Pasricha et al. fanden außerdem, dass der Schweregrad der Symptome, gemessen mit dem Gastroparesis Cardinal Symptom Index, weder in der Gruppe mit normaler noch in der mit verzögerter Magenentleerung mit dem Grad der Magenentleerung korrelierte (R = 0,03, P = 0,53 für die gesamte Kohorte) [2]. Dies unterstreicht, dass CNVS und Gastroparese auf Symptomebene klinisch nicht unterscheidbar sind und dass eine Magenentleerungsuntersuchung nötig ist, um beide voneinander abzugrenzen. Die Diagnose erwies sich als stabil: Im Verlauf von 48 Wochen erhielten nur 2 von 66 Patienten mit normaler Magenentleerung eine alternative Erklärung für ihre Symptome (Morbus Addison bzw. Pylorusulkus) [2].

Einschränkungen

Die Rome-IV-Kriterien für das CNVS sind für Erwachsene konzipiert. Für Kinder gilt die pädiatrische Version von Rome IV mit anderen Kriterien.

Die größte Einschränkung ist der hohe Grad an Überlappung mit der funktionellen Dyspepsie. In klinischen Patientenkollektiven erfüllt die große Mehrheit der Patienten mit CNVS auch die Kriterien der funktionellen Dyspepsie [5], und in Bevölkerungsdaten werden die CNVS-Kriterien von 7 % der Personen mit funktioneller Dyspepsie erfüllt [3]. Das CNVS führt daher selten zu einer Behandlungsstrategie, die sich von der bei funktioneller Dyspepsie unterscheidet, und der zusätzliche diagnostische Nutzen, beide Diagnosen zu stellen, kann infrage gestellt werden.

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Kriterien verlangen, dass sich die Symptome „nach adäquater Abklärung“ nicht auf eine andere Erkrankung zurückführen lassen, ohne die adäquate Abklärung zu definieren. Es liegt in der Verantwortung der beurteilenden Ärztin oder des beurteilenden Arztes, zu bestimmen, welche Untersuchungen erforderlich sind. Patienten mit Gewichtsverlust, Blut im Stuhl oder anderen Warnzeichen sollten unabhängig davon, ob die CNVS-Kriterien im Übrigen erfüllt sind, entsprechend abgeklärt werden.

Das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom kann schwer vom CNVS abzugrenzen sein, besonders wenn der Patient keinen regelmäßigen Cannabiskonsum angibt. Da Cannabiskonsum in der Rome-IV-Systematik für das CNVS kein formales Ausschlusskriterium ist, kann ein Patient mit Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom die CNVS-Kriterien formal erfüllen, wenn der Cannabiskonsum nicht erkannt wird. Die Frage nach Linderung durch heiße Duschen hilft, ist aber weder sensitiv noch spezifisch.

Schließlich unterscheiden die Kriterien nicht zwischen Patienten mit und ohne gestörte Magenentleerung. Das CNVS setzt in der klinischen Praxis eine normale Magenentleerung voraus, aber kein formales Kriterium verlangt, dass diese gemessen wurde. Ein Patient mit Gastroparese kann daher die CNVS-Kriterien erfüllen, wenn die Magenentleerung nicht untersucht wurde, was zu einer fehlerhaften Klassifikation führen kann.

Quellen

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Pasricha PJ, Colvin R, Yates K, et al. Characteristics of patients with chronic unexplained nausea and vomiting and normal gastric emptying. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(7):567-576. PMID: 21397732
3. Tack J, Palsson OS, Bangdiwala SI, et al. Functional Dyspepsia and Its Subgroups: Prevalence and Impact in the Rome IV Global Epidemiology Study. Aliment Pharmacol Ther 2025;62(3):330-339. PMID: 40434285
4. Hreinsson JP, Törnblom H, Tack J, et al. Factor Analysis of the Rome IV Criteria for Major Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI) Globally and Across Geographical, Sex, and Age Groups. Gastroenterology 2023;164(7):1211-1222. PMID: 36889555
5. Lim AH, Varghese C, Sebaratnam G, et al. Nausea and Gastric Myoelectrical Activity Are Influenced by Hormonal Contraception in Chronic Gastroduodenal Disorders. Clin Transl Gastroenterol 2025;16(9):e00880. PMID: 40569298