Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Gallenblasenstörung

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Gallenblasenstörung bezeichnet wiederkehrende biliäre Schmerzen bei Patientinnen und Patienten mit intakter Gallenblase und ohne Gallensteine in der Bildgebung. Der Zustand ist eine Ausschlussdiagnose: Die Symptome ähneln denen einer Gallensteinkolik, es lässt sich aber keine strukturelle Ursache nachweisen. Das Instrument dient der Entscheidung, ob eine Cholezystektomie angeboten werden soll oder nicht, und diese Entscheidung ist ohne eine standardisierte Definition des Symptommusters schwierig.

Die Rome-IV-Kriterien wurden 2016 als Konsensaktualisierung von Rome III veröffentlicht [1]. Eine zentrale Änderung war, dass die frühere Diagnose Sphincter-Oddi-Dysfunktion Typ III (Schmerzen nach Cholezystektomie ohne objektive Auffälligkeiten) vollständig gestrichen wurde, nachdem die Sham-kontrollierte EPISOD-Studie gezeigt hatte, dass die endoskopische Sphinkterotomie bei diesen Patientinnen und Patienten nicht besser war als eine Scheinbehandlung [2]. Dasselbe Prinzip, dass eine invasive Behandlung funktioneller biliärer Schmerzen durch eine strikt symptombasierte Selektion begründet sein muss, durchzieht die Rome-IV-Kriterien für die Gallenblasenstörung.

Berechnung nach Rome IV

Die Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Gallenblasenstörung bestehen aus vier Bedingungen, die alle erfüllt sein müssen:

$$\text{Diagnose} = \text{Biliäre Schmerzen} \wedge \text{Gallenblase vorhanden} \wedge \text{Keine Gallensteine/Sludge} \wedge \text{Keine andere strukturelle Erklärung}$$

Biliäre Schmerzen sind definiert als Schmerzen im Epigastrium und/oder im rechten Oberbauch, die sich bis zu einem stabilen Niveau aufbauen und ≥30 Minuten anhalten, in unterschiedlichen (nicht täglichen) Abständen wiederkehren, so stark sind, dass sie Aktivitäten unterbrechen oder zu einer Vorstellung in der Notaufnahme führen, nicht wesentlich (<20 %) mit dem Stuhlgang zusammenhängen und durch Lagewechsel oder Säurehemmung nicht wesentlich gelindert werden.

Gallenblase in situ setzt voraus, dass bei der Patientin oder dem Patienten keine Cholezystektomie durchgeführt wurde.

Keine Gallensteine, kein Sludge und keine Mikrolithiasis in der Bildgebung setzt voraus, dass Ultraschall und bei Bedarf Magnetresonanz-Cholangiographie oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie Steine oder Sludge ausschließen.

Keine andere strukturelle Erklärung für die Symptome wird gestützt durch normale Leberenzyme, konjugiertes Bilirubin und Pankreasenzyme (Amylase/Lipase) sowie das Fehlen anderer identifizierbarer Ursachen für die Symptome.

Die Kriterien wurden nicht aus einer prospektiven Kohortenstudie mit statistischer Modellierung abgeleitet, sondern sind ein Expertenkonsens auf Grundlage der bis 2016 verfügbaren Evidenz [1]. Das Rome-IV-Komitee bestand aus fünf Experten aus den USA, Großbritannien und Italien. Das Ergebnis, das die Kriterien vorhersagen sollen, ist im weiteren Sinn der Erfolg einer Cholezystektomie, die Kriterien selbst sind jedoch diagnostisch und nicht im numerischen Sinn prädiktiv.

Interpretation in der Praxis

Anders als eine Punkteskala haben die Rome-IV-Kriterien keine Stufen oder Bereiche. Die Diagnose liegt nur vor, wenn alle vier Bedingungen erfüllt sind. Fehlt auch nur eine Bedingung, trifft die Diagnose nicht zu, und die Patientin oder der Patient darf nach Rome IV nicht als funktionelle Gallenblasenstörung klassifiziert werden.

Ein wichtiger Punkt ist, dass die CCK-Szintigraphie (HIDA mit Cholezystokinin) und die Messung der Gallenblasen-Ejektionsfraktion nicht Teil der Rome-IV-Kriterien sind. Die Kriterien sind rein symptombasiert. Die Szintigraphie kann als unterstützende Untersuchung eingesetzt werden, die Ergebnisse sind nach dem Konsens jedoch nicht diagnostisch [1, 3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Rome-IV-Kriterien eine Konsensdefinition sind, fehlt eine herkömmliche Validierung in Form von C-Statistik oder Kalibrierung gegen einen Goldstandard. Es gibt keinen Biomarker und keinen histopathologischen Marker, der die funktionelle Gallenblasenstörung definiert, und die Kriterien können daher nicht gegen einen externen Maßstab validiert werden. Untersucht werden kann, ob Patientinnen und Patienten, die die Kriterien erfüllen, von einer Cholezystektomie profitieren.

Eine prospektive Kohortenstudie (Interimsanalyse) schloss Patientinnen und Patienten ein, die die Rome-Kriterien für die funktionelle Gallenblasenstörung strikt erfüllten und sich einer Cholezystektomie unterzogen [4]. Von 31 auswertbaren Patientinnen und Patienten berichteten 83,9 % eine Verbesserung auf der Schmerzskala (RAPID) und 93,3 % eine Verbesserung der Lebensqualität (SF-12) 3 oder 6 Monate postoperativ. Weder die Ejektionsfraktion noch die Schmerzreproduktion bei CCK sagten den Behandlungserfolg voraus. Die Studie war klein und hatte keinen Kontrollarm, die Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die strikte Anwendung der Kriterien eine Gruppe mit relativ guter Wirkung der Cholezystektomie identifiziert.

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2003, der auf der Rome-III-Ära beruhte, schloss neun Studien mit insgesamt 974 Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf funktionelle biliäre Schmerzen ein [5]. Davon unterzogen sich 362 einer Cholezystektomie. Patientinnen und Patienten mit verminderter Gallenblasen-Ejektionsfraktion (<35 %) hatten zu 94 % ein positives Ergebnis, verglichen mit 85 % bei jenen mit normaler Ejektionsfraktion. Das gepoolte Odds Ratio für ein positives Ergebnis betrug 1,37 (95-%-KI 0,56 bis 3,34, P = 0,56), also kein signifikanter Unterschied. Die Daten stützen nicht die Verwendung der Ejektionsfraktion zur Selektion von Patientinnen und Patienten für die Cholezystektomie.

Eine retrospektive Studie aus Australien untersuchte 484 konsekutive Patientinnen und Patienten, bei denen im Zeitraum 2015 bis 2024 eine HIDA-Szintigraphie durchgeführt worden war [6]. Davon erfüllten 5,6 % (27/484) die Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Gallenblasenstörung und unterzogen sich einer Cholezystektomie. Die histopathologische Analyse zeigte jedoch bei 18,5 % (5/27) Gallensteine trotz negativer präoperativer Bildgebung, was die begrenzte Sensitivität des Ultraschalls verdeutlicht. Von den Patientinnen und Patienten mit histologisch gesicherter Gallenblasendysfunktion (ohne Steine) hatten 70 % nach der Cholezystektomie eine Linderung der Symptome. Die Sensitivität des Ultraschalls für Cholelithiasis betrug 64 % und die Spezifität 88 %, mit einem negativen prädiktiven Wert von 81 %.

Eine retrospektive Studie aus den USA mit 1.116 Patientinnen und Patienten (474 mit Langzeitnachbeobachtung) verwendete die Rome-III-Kriterien und fand eine ähnliche Symptomlinderung nach Cholezystektomie unabhängig davon, ob die Ejektionsfraktion normal oder vermindert war [7]. Die Schmerzreproduktion bei CCK-Gabe war ein besserer Prädiktor für ein günstiges Ergebnis als die berechnete Ejektionsfraktion.

Zusammenfassend: Die Kriterien wurden nicht gegen einen objektiven Maßstab validiert, und es gibt keine kontrollierte Studie, die zeigt, dass die Cholezystektomie bei Patientinnen und Patienten, die Rome IV erfüllen, besser ist als eine konservative Behandlung. Die verfügbaren Daten stammen aus kleinen Beobachtungsstudien, deuten aber darauf hin, dass sich die Mehrheit der strikt selektierten Patientinnen und Patienten nach der Cholezystektomie verbessert.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nicht für Patientinnen und Patienten, die bereits eine Cholezystektomie hatten. Schmerzen nach Cholezystektomie ohne objektive Auffälligkeiten sollen gemäß der EPISOD-Studie nicht zu einer ERCP oder Sphinkterotomie führen [2].

Die Bildgebung hat eine begrenzte Sensitivität für Gallensteine. Der Ultraschall übersieht Steine in bis zu einem Fünftel der Fälle, und eine Mikrolithiasis kann schwer zu diagnostizieren sein [6]. Ein negativer Ultraschall schließt eine Cholelithiasis nicht aus, und die Anforderung des Kalkulators, dass keine Gallensteine vorliegen, hängt von der Qualität der Untersuchung ab. Bei weiterhin starkem klinischem Verdacht auf eine Gallensteinerkrankung trotz negativem Ultraschall sollten Magnetresonanz-Cholangiographie oder Endosonographie erwogen werden, bevor die Diagnose funktionelle Gallenblasenstörung gestellt wird.

Die Ejektionsfraktion in der CCK-Szintigraphie ist nicht Teil der Rome-IV-Kriterien und hat sich nicht als Prädiktor für das Ergebnis einer Cholezystektomie erwiesen [4, 5]. Eine verminderte Ejektionsfraktion als Bedingung für die Cholezystektomie zu verlangen, ist nicht evidenzgestützt und kann dazu führen, dass Patientinnen und Patienten mit normaler Ejektionsfraktion, aber typischen biliären Schmerzen fälschlich die Operation verweigert wird oder dass Patientinnen und Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion, aber atypischen Schmerzen fälschlich operiert werden.

Eine spezifische Fehlerquelle ist die Überlappung mit funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom. Rome IV betont, dass biliäre Schmerzen nicht durch Säurehemmung gelindert werden und nicht mit dem Stuhlgang zusammenhängen sollen. Patientinnen und Patienten, deren Symptome teilweise auf Protonenpumpenhemmer ansprechen oder ein darmbezogenes Muster zeigen, sollten nicht als funktionelle Gallenblasenstörung klassifiziert werden.

Die Kriterien sind außerdem für Erwachsene konzipiert. Für die Pädiatrie gelten teilweise gesonderte Überlegungen, und die Rome-IV-Variante für Kinder kann abweichen.

Quellen

1. Cotton PB et al. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
2. Cotton PB et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
3. Tseng J et al. Biliary Dyskinesia and Hyperkinesis. Surgical Clinics of North America 2024. PMID: 39448121
4. Xu KJ et al. Functional gallbladder disorder: Interim analysis of a prospective cohort study. American Journal of Surgery 2024. PMID: 38110322
5. Delgado-Aros S et al. Systematic review and meta-analysis: does gall-bladder ejection fraction on cholecystokinin cholescintigraphy predict outcome after cholecystectomy in suspected functional biliary pain? Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. PMID: 12869076
6. Kendric TJG et al. Functional Gallbladder Disorders: Are We Missing Gallstones? World Journal of Surgery 2026. PMID: 41506661
7. Pihl KD et al. Effects of laparoscopic cholecystectomy in normokinetic biliary dyskinesia. American Journal of Surgery 2018. PMID: 28669533