Rome-IV-Kriterien für die opioidinduzierte Obstipation

Klinischer Hintergrund

Die opioidinduzierte Obstipation ist die häufigste und anhaltendste gastrointestinale Nebenwirkung einer Opioidtherapie, mit einer Prävalenz von 41 bis 57 % bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen und bis zu 94 % bei Tumorschmerzen [2]. Anders als bei Übelkeit und Sedierung entwickelt sich gegenüber der obstipierenden Wirkung keine Toleranz, sodass die Symptome mit der Zeit nicht abklingen. Patienten können deshalb ihre Opioiddosis reduzieren oder die Behandlung abbrechen, um die Obstipation zu lindern, mit schlechterer Schmerzlinderung als Folge [2,3].

Die Entscheidung, die das Instrument unterstützt, ist die Unterscheidung der opioidinduzierten Obstipation von anderen Ursachen einer Obstipation bei einem Patienten, der bereits Opioide einnimmt. Das ist klinisch entscheidend: Bei echter opioidinduzierter Obstipation ist der nächste Schritt ein peripher wirkender μ-Opioidrezeptor-Antagonist (PAMORA), während bei opioidexazerbierter Obstipation, bei der eine andere zugrunde liegende Ursache durch das Opioid verstärkt wird, stattdessen Maßnahmen gegen die Grundursache gerichtet werden können [2]. Ohne eine standardisierte Diagnosedefinition variiert die Beurteilung zwischen den Fachrichtungen erheblich, und viele Ärzte verlassen sich auf Patiententagebücher oder unsystematische Fragen, was für Verzerrungen (Bias) sowohl seitens der Patienten als auch seitens der Ärzte anfällig ist [2].

Berechnung nach Rom IV

Die Rom-IV-Kriterien für die opioidinduzierte Obstipation wurden 2016 vom Komitee der Rome Foundation als neue, eigenständige Kategorie veröffentlicht, getrennt von den funktionellen Darmerkrankungen [1]. Die Kriterien sind keine Punkteskala, sondern eine diagnostische Checkliste, bei der sämtliche Bedingungen erfüllt sein müssen:

A. Neue oder verstärkte Obstipationssymptome bei Beginn, Änderung oder Steigerung einer Opioidtherapie.

B. Zwei oder mehr der folgenden fünf Kriterien, die bei mehr als einem Viertel (25 %) der Darmentleerungen zutreffen:

1. Pressen
2. Klumpiger oder harter Stuhl (Bristol-Typ 1 bis 2)
3. Gefühl der unvollständigen Entleerung
4. Gefühl einer anorektalen Obstruktion oder Blockade
5. Manuelle Manöver erforderlich, um die Darmentleerung zu erleichtern (digitale Ausräumung, Unterstützung des Beckenbodens)

C. Weniger als drei spontane Darmentleerungen pro Woche.

D. Weicher Stuhl tritt ohne Anwendung von Laxanzien selten auf.

Die Diagnose setzt voraus, dass Kriterium A erfüllt ist sowie entweder Kriterium B (zwei oder mehr der fünf Symptome) oder Kriterium C, und dass Kriterium D erfüllt ist [1].

Ein entscheidender Unterschied zu den übrigen Rom-IV-Diagnosen unter den funktionellen Darmerkrankungen ist, dass keine Anforderung an die Symptomdauer besteht. Für die funktionelle Obstipation und das Reizdarmsyndrom verlangt Rom IV Symptome über mindestens drei Monate mit Beginn mindestens sechs Monate vor der Diagnose. Bei der opioidinduzierten Obstipation genügt der zeitliche Zusammenhang mit der Opioidtherapie, da der Zustand operationell über den Kausalzusammenhang definiert ist [1].

Die Herleitungsgrundlage ist ein Expertenkonsens, keine empirische Kohortenstudie. Das Rom-IV-Komitee formulierte die Kriterien auf Basis der damals verfügbaren Evidenz zu Pathophysiologie und klinischer Präsentation, mit dem Ziel, eine einheitliche Definition für den klinischen Gebrauch und die Forschung zu schaffen [1]. Die Kriterien wurden danach in prospektiven Kohorten getestet, von denen die bisher größte die OIC-J-Studie ist.

Interpretation in der Praxis

Die Rom-IV-Kriterien liefern eine binäre Antwort: Die Diagnose opioidinduzierte Obstipation ist entweder erfüllt oder nicht erfüllt. Es gibt keine Risikobereiche oder Punkteintervalle. Die Konsequenz einer bestätigten Diagnose hängt von früheren Behandlungsversuchen ab:

Ein wichtiger klinischer Punkt ist, dass Kriterium A, der zeitliche Zusammenhang mit der Opioidtherapie, die opioidinduzierte Obstipation von der chronischen Obstipation anderer Art unterscheidet. Für die strukturierte Beurteilung von Kriterium B wird die Bristol-Stuhlformen-Skala (Bristol Stool Form Scale) ergänzend empfohlen, da sie eine objektivere Beurteilung der Stuhlkonsistenz ermöglicht als die eigene Beschreibung des Patienten [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Rom-IV-Kriterien eine konsensbasierte Diagnosedefinition und kein Prädiktionsmodell sind, gibt es keine herkömmliche C-Statistik und keine Kalibrierung, die berichtet werden könnten. Die Kriterien wurden jedoch indirekt validiert, durch den Vergleich mit anderen Beurteilungsinstrumenten in prospektiven Kohorten.

Die aussagekräftigste Studie ist OIC-J, eine multizentrische Studie an 28 japanischen Krankenhäusern mit 220 Patienten im Alter von 20 Jahren oder älter, die wegen Tumorschmerzen eine starke Opioidtherapie begannen [3]. Die Patienten hatten einen ECOG-Performance-Status von 2 oder niedriger und bei Einschluss keine Obstipation (mindestens drei Darmentleerungen innerhalb von sieben Tagen). Die Darmgewohnheiten wurden über 14 Tage nach Opioidbeginn in Tagebüchern erfasst.

In der vollständigen Analysepopulation (FAS 2, 208 eingeschlossene Patienten mit mindestens sieben Tagen Beobachtung) identifizierten die Rom-IV-Kriterien 56 % der Patienten als Patienten mit opioidinduzierter Obstipation [3]. Der Bowel Function Index (BFI), ein validiertes Screeninginstrument, identifizierte 59 %. Die Sensitivität des BFI zur Identifikation einer opioidinduzierten Obstipation nach Rom IV betrug 81,2 % und die Spezifität 54,7 % [3]. Die ärztliche Beurteilung ohne strukturierte Kriterien hatte eine Sensitivität von 83,5 % und eine Spezifität von 49,5 %, also vergleichbar mit dem BFI [3]. Das bedeutet, dass eine unstrukturierte klinische Beurteilung ungefähr ebenso viele Fälle erfasst wie der BFI, jedoch mit einem hohen Anteil falsch positiver Befunde, was den Wert einer systematischen Anwendung der Rom-IV-Kriterien unterstreicht.

Die Häufigkeit spontaner Darmentleerungen (weniger als drei pro Woche) als alleiniges diagnostisches Kriterium hatte gegenüber Rom IV eine Sensitivität von 53,3 % und eine Spezifität von 85,3 %. Dies zeigt, dass die Entleerungsfrequenz allein ein zu enges Maß ist, und bestätigt, dass Kriterium B (das Symptomprofil) Patienten erfasst, die übersehen werden, wenn man nur die Darmentleerungen zählt [3].

Patienten mit opioidinduzierter Obstipation nach Rom IV hatten schlechtere PAC-SYM- und PAC-QOL-Werte als Patienten ohne, was die Konstruktvalidität der Kriterien stützt [3].

Einschränkungen

Die Rom-IV-Kriterien für die opioidinduzierte Obstipation gelten für Patienten, die eine Opioidtherapie erhalten und neue oder verstärkte Obstipationssymptome in zeitlichem Zusammenhang mit Beginn, Dosissteigerung oder Wechsel des Opioids entwickeln. Sie gelten nicht für Patienten mit chronischer Obstipation, die sich im Zusammenhang mit der Opioidtherapie nicht verändert hat, und nicht für Patienten, bei denen eine andere identifizierbare Ursache die Symptome vollständig erklärt.

Die wichtigste Falle ist, den Unterschied zwischen opioidinduzierter und opioidexazerbierter Obstipation zu übersehen. Opioide können eine durch andere Arzneimittel (Anticholinergika, Antidepressiva, Calciumantagonisten, Diuretika), durch Komorbidität (Hypothyreose, Diabetes, Parkinson-Krankheit) oder durch Umstände wie Immobilisierung und Dehydratation verursachte Obstipation verstärken, insbesondere in der Palliativversorgung [2]. In diesen Fällen ist das Rom-IV-Kriterium A formal erfüllt, weil sich die Symptome im Zusammenhang mit dem Opioid verschlimmert haben, die zugrunde liegende Ursache erfordert jedoch eine eigene Maßnahme. Eine sorgfältige Anamnese vor Beginn der Opioidtherapie mit Erfassung früherer Darmgewohnheiten und sonstiger Medikation ist notwendig, um nicht fälschlich jede Obstipation als opioidinduziert einzustufen [2].

Eine weitere Einschränkung ist, dass die Kriterien ohne Unterscheidung zwischen Tumor- und Nicht-Tumor-Populationen entwickelt wurden. Die OIC-J-Studie, die die bisher beste empirische Validierung darstellt, schloss ausschließlich Tumorpatienten ein, die mit starken Opioiden begannen [3]. Für Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen, Patienten unter schwachen Opioiden oder Patienten in einer Opioid-Substitutionsbehandlung ist die Evidenz für die Leistung der Kriterien begrenzter. Die Prävalenz der opioidinduzierten Obstipation variiert zudem zwischen diesen Gruppen, von etwa 41 bis 57 % bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen bis zu 60 bis 90 % bei Opioid-Substitutionsbehandlung [2].

Die Kriterien hängen außerdem von der Fähigkeit des Patienten ab, Symptome korrekt zu berichten. Patiententagebücher, die die primäre Datenquelle für die Beurteilung von Kriterium B sind, sind anfällig für Reporting-Bias, und Patienten in Opioid-Substitutionsbehandlung untertreiben nachweislich ihre Obstipationssymptome [2].

Schwedischer Kontext

Eine nordische Arbeitsgruppe mit Vertretern aus Schweden (Magnus Simrén, Sahlgrenska, Göteborg, und Lars Agréus, Karolinska Institutet, Stockholm) veröffentlichte 2016 Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der opioidinduzierten Darmfunktionsstörung [5]. Die Gruppe befürwortete eine Konsensusdefinition, die eine Veränderung der Darmgewohnheiten über mindestens eine Woche berücksichtigt und nicht allein die Entleerungsfrequenz, was mit dem Rom-IV-Ansatz übereinstimmt. Die Erstlinienbehandlung besteht aus konventionellen Laxanzien und Lebensstilmaßnahmen, wobei die mechanismusbasierte Behandlung mit Opioidantagonisten der nächste Schritt ist, wenn die konventionelle Behandlung scheitert [5]. In der schwedischen Praxis sind Naloxegol und Methylnaltrexon als PAMORA-Präparate verfügbar, während Naldemedin, das in japanischen Studien verwendet wird, in Europa nicht in gleichem Maße etabliert ist.

Quellen

1. Mearin F et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144627
2. Alvaro D et al. What to Do and What Not to Do in the Management of Opioid-Induced Constipation: A Choosing Wisely Report. Pain and Therapy 2020. PMID: 32940898
3. Tokoro A et al. Opioid-Induced Constipation in Patients with Cancer Pain in Japan (OIC-J Study): A Post Hoc Analysis. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34575301
4. Crockett SD et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. Gastroenterology 2019. PMID: 30340754
5. Drewes AM et al. Definition, diagnosis and treatment strategies for opioid-induced bowel dysfunction: Recommendations of the Nordic Working Group. Scandinavian Journal of Pain 2016. PMID: 28850449