Therapy-Disability-Neurology (TDN) Grad

Klinischer Hintergrund

Die Graduierung von Komplikationen in der Neurochirurgie wird seit Langem von therapiebasierten Systemen wie Clavien-Dindo und deren neurochirurgischer Adaptation, der Landriel-Ibañez-Klassifikation (LIC), dominiert. Diese Systeme klassifizieren den Schweregrad einer Komplikation danach, welche Behandlung zu ihrer Bewältigung erforderlich war. Die Schwäche ist in der Neurochirurgie offensichtlich: Eine neue Hemiparese oder Hemianopsie, die konservativ behandelt wird, erhält denselben niedrigen Grad wie ein vorübergehendes und vollständig reversibles Problem, obwohl die funktionelle Folge für die Patientin oder den Patienten dramatisch und oft dauerhaft ist. Dies liegt daran, dass das zentrale Nervensystem nur eine begrenzte regenerative Kapazität besitzt, was eine systematische Diskrepanz zwischen therapeutischem Aufwand und funktioneller Beeinträchtigung erzeugt [3,4].

Der Therapy-Disability-Neurology-Grad (TDN-Grad) wurde entwickelt, um dieses Problem zu lösen, indem er drei unabhängige Dimensionen integriert: Behandlungsintensität, Funktionseinschränkung und neurologisches Defizit. Ziel ist nicht, therapiebasierte Systeme zu ersetzen, sondern sie um ein patientenzentriertes, multidimensionales Bild des tatsächlichen Schweregrads der Komplikation zu ergänzen [1].

Berechnung des Therapy-Disability-Neurology-Grads

Der TDN-Grad ist die schlechteste (höchste) von drei ordinalen Dimensionen, die jeweils von 1 bis 5 graduiert werden:

$$\text{TDN} = \max(T, D, N)$$

wobei $T$ die Behandlungsintensität (T1 bis T5), $D$ die Funktionseinschränkung (D1 bis D5) und $N$ das neurologische Defizit (N1 bis N2, mit Obergrenze bei Grad 2) ist.

Für die Komplikation erforderliche Behandlung (T):

• T1: keine Behandlung über Antiemetika/Antipyretika/Analgetika/Diuretika/Elektrolyte/Wundversorgung am Krankenbett hinaus
• T2: pharmakologische Behandlung, Bluttransfusion oder parenterale Ernährung
• T3: chirurgische, endoskopische oder radiologische Intervention
• T4: lebensbedrohlich, erfordert Intensivbehandlung
• T5: führte zum Tod

Funktionseinschränkung (D), basierend auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS):

• D1: keine Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens (mRS 0-1)
• D2: beeinträchtigt mindestens eine Aktivität des täglichen Lebens (mRS 2-3)
• D3: eingeschränkte Gehfähigkeit/Selbstversorgung (mRS 4)
• D4: bettlägerig, benötigt ständige Hilfe (mRS 5)
• D5: verstorben (mRS 6)

Neues neurologisches Defizit (N):

• N1: keines
• N2: mindestens ein neues Defizit

Die Neurologie-Dimension ist binär und hat eine Obergrenze bei Grad 2, was bedeutet, dass ein neues neurologisches Defizit allein den TDN-Grad nie über 2 anheben kann. Höhere Grade werden von der Behandlungs- oder der Funktionseinschränkungs-Dimension bestimmt. Komplikationen vom Grad 5 entsprechen stets T5D5N2, da der Tod per Definition alle Dimensionen maximiert [1].

Die Entwicklungsstudie war eine retrospektive Zweizentren-Beobachtungsstudie mit prospektiv erhobenen Daten zu 6071 neurochirurgischen Eingriffen, die zwischen 2013 und 2019 am University Hospital Zürich, Schweiz, und an der Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, Mailand, Italien, durchgeführt wurden. Die erste Patientenkohorte umfasste 4680 Eingriffe und diente der Entwicklung und Bewertung des Systems. Eine externe Validierungskohorte umfasste 1391 Eingriffe des zweiten Zentrums. Die Kohorte deckte das gesamte neurochirurgische Spektrum ab, sowohl kranielle als auch spinale Eingriffe [1].

Interpretation in der Praxis

Der TDN-Grad ist eine Ordinalskala von 1 bis 5, bei der jede Stufe eine zunehmend schwerere Komplikation repräsentiert. Anders als eindimensionale Systeme kann derselbe TDN-Grad durch unterschiedliche Kombinationen von T, D und N zustande kommen, weshalb empfohlen wird, die einzelnen Dimensionen neben dem zusammenfassenden Grad zu berichten [2].

Ein neues neurologisches Defizit (N2) allein, selbst ohne spezifische Behandlung oder messbare Funktionseinschränkung nach mRS, genügt, um den Gesamtgrad auf mindestens 2 anzuheben. Dies ist eine bewusste Designentscheidung, die sicherstellt, dass neurochirurgische Komplikationen nicht unsichtbar werden, nur weil sie keine aktive Behandlung erfordern [1,2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Entwicklungsstudie korrelierte der TDN-Grad in der Entwicklungskohorte (4680 Eingriffe) positiv mit Verweildauer und Behandlungskosten. Jeder Grad war mit einem zunehmend schlechteren Karnofsky Performance Status (KPS) sowohl bei Entlassung als auch bei der Nachuntersuchung assoziiert. In der externen Validierungskohorte (1391 Eingriffe) waren die Korrelationen zwischen TDN-Grad, Verweildauer und KPS bei Entlassung noch stärker als in der Entwicklungskohorte [1].

Eine internationale Umfragestudie aus dem Jahr 2025 mit Neurochirurginnen und Neurochirurgen aus mehreren Ländern und mit unterschiedlicher Erfahrung bewertete die Reliabilität des TDN-Grads anhand von 16 Fallbeschreibungen. Die Interrater-Reliabilität für den zusammenfassenden TDN-Grad betrug α = 0,66 (erhebliche Übereinstimmung) und die Intrarater-Reliabilität α = 0,79. Wurden die einzelnen Dimensionen getrennt berichtet, stieg die Reliabilität auf α = 0,74 (Interrater) bzw. α = 0,85 (Intrarater). Die Verwendung von Online-Berechnungswerkzeugen verbesserte die Übereinstimmung signifikant. Die Mehrheit der Teilnehmenden empfahl, die einzelnen Dimensionen neben dem zusammenfassenden Grad zu berichten [2].

Eine externe Validierung in einer Kohorte von 355 Patientinnen und Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (aSAH), die chirurgisch und/oder endovaskulär behandelt wurden, zeigte eine gute Diskrimination für ein ungünstiges Outcome (GOS 1-3) bei der Nachuntersuchung mit AUC = 0,82 und für den Beschäftigungsstatus mit AUC = 0,71. Der TDN-Grad korrelierte mäßig mit der Verweildauer (rho = 0,4, p < 0,001) und stark negativ mit dem funktionellen Outcome bei Entlassung (GOS: rho = -0,56) und bei der Nachuntersuchung (GOS: rho = -0,58). In einer multivariablen logistischen Regression, adjustiert für Alter, Geschlecht und WFNS, blieb der TDN-Grad ein unabhängiger Prädiktor für ein ungünstiges Outcome (OR 5,76, 95-%-KI 3,69-9,01, p < 0,001) [3].

Eine schwedische Studie vom Sahlgrenska-Universitätsklinikum in Göteborg mit 231 Patientinnen und Patienten, die wegen eines diffusen niedriggradigen Glioms (WHO-Grad 2-3) operiert wurden, verglich den TDN mit der LIC. Der TDN erfasste eine Minderheit von Komplikationen, die einen höheren Grad erhielten als in der LIC, was widerspiegelt, dass der TDN Komplikationen mit neurologischen Defiziten oder Funktionseinschränkungen höher graduiert, die die LIC als niedriggradig einstuft. Die Studie fand keine klare Beziehung zwischen dem TDN-Schweregrad und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-5D 3L), doch Patientinnen und Patienten mit neuen neurologischen Defiziten hatten bei der Nachuntersuchung eine deutliche Verschlechterung der Lebensqualität, was die Betonung der Neurologie-Dimension im TDN-Design stützt [4].

Einschränkungen

Der TDN-Grad wurde für erwachsene neurochirurgische Patientinnen und Patienten entwickelt und validiert. Die pädiatrische Neurochirurgie ist in der Entwicklungskohorte nicht vertreten, und das System wurde in dieser Population nicht validiert.

Die Neurologie-Dimension (N) ist binär und hat eine Obergrenze bei Grad 2. Dies bedeutet, dass schwere dauerhafte Defizite und vorübergehende subtile Defizite gleich eingestuft werden (N2) und dass die Neurologie-Dimension allein eine Komplikation nie auf Grad 3 oder höher bringen kann. Es wurde kritisiert, dass dies schwere neurologische Komplikationen unterbewerten kann, die keine chirurgische Behandlung erfordern oder sich in der mRS nicht vollständig widerspiegeln [4].

Die Funktionseinschränkungs-Dimension (D) beruht auf der mRS, einer Skala, die ursprünglich für Schlaganfallpatienten entwickelt wurde. Die Übertragung der mRS auf andere neurochirurgische Diagnosen, insbesondere solche, bei denen das Ausgangsniveau der Funktion bereits vor dem Eingriff eingeschränkt ist, kann problematisch sein. In der Gliomstudie vom Sahlgrenska-Universitätsklinikum konnte die mRS bei 10 von 110 Patientinnen und Patienten mit Komplikationen nicht für die TDN-Einstufung verwendet werden, weil die Funktionseinschränkung bei der Nachuntersuchung durch eine Tumorprogression und nicht durch die chirurgische Komplikation verursacht war [4].

Das System schreibt vor, dass die D- und N-Dimensionen nur dann berücksichtigt werden sollen, wenn die Verschlechterung eine Folge der Komplikation und nicht der Grunderkrankung ist. Dies erfordert eine klinische Beurteilung der Kausalität, die bei komplexen Verläufen schwierig sein kann, insbesondere bei der aSAH, bei der krankheitsbedingte Komplikationen (Vasospasmus, Hydrozephalus) und behandlungsbedingte Komplikationen nebeneinander bestehen [3].

Die Interrater-Reliabilität für den zusammenfassenden Grad (α = 0,66) ist erheblich, aber nicht annähernd perfekt. Die Reliabilität verbessert sich deutlich, wenn die einzelnen Dimensionen berichtet und Online-Berechnungswerkzeuge verwendet werden [2].

Schwedischer Kontext

Die schwedische Gliomstudie vom Sahlgrenska-Universitätsklinikum in Göteborg [4] ist die bislang einzige veröffentlichte externe Evaluation des TDN-Grads aus einem schwedischen Zentrum. Die Studie umfasste 231 Patientinnen und Patienten, die zwischen 2010 und 2020 operiert wurden, und wandte TDN und LIC parallel an. Die Ergebnisse zeigten, dass der TDN in dieser Population Komplikationen im Vergleich zur LIC nur marginal in höhere Grade verschob, was sich teilweise dadurch erklären lässt, dass die Gliomchirurgie häufig neurologische Defizite mit sich bringt, die die LIC über den Behandlungsbedarf bereits erfasst. Die Studie beleuchtet auch die Schwierigkeit, bei der Bewertung der D-Dimension eine komplikationsbedingte Funktionseinschränkung von einer Tumorprogression abzugrenzen, eine Problematik, die in der neuroonkologischen Chirurgie besonders relevant ist, da eine postoperative Funktionseinschränkung mehrere zusammenwirkende Ursachen haben kann.

Quellen

1. Terrapon APR et al. Adverse Events in Neurosurgery: The Novel Therapy-Disability-Neurology Grade. Neurosurgery 2021. PMID: 33887774
2. Terrapon APR et al. International survey-based assessment of the reliability, validity, and interpretability of the TDN grade for neurosurgical adverse events. Scientific Reports 2025. PMID: 41152337
3. Kälin V et al. Assessment of Adverse Events Using the Therapy-Disability-Neurology (TDN) Grading System in a Cohort of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Patients: A Single-Center Retrospective Cohort Study. Brain Sciences 2026. PMID: 42352608
4. Gómez Vecchio T et al. Classification of Adverse Events Following Surgery in Patients With Diffuse Lower-Grade Gliomas. Frontiers in Oncology 2021. PMID: 34993147