Die normale T-Welle

Die Beurteilung der T-Welle ist ein anspruchsvoller, zugleich jedoch grundlegender Bestandteil der EKG-Interpretation. Bei Erwachsenen ist die normale T-Welle in den meisten Brustwand- und Extremitätenableitungen positiv. Ihre Amplitude ist in V2–V3 am höchsten und nimmt mit zunehmendem Alter ab. Wie bereits erwähnt, sollte der Übergang von der ST-Strecke zur T-Welle fließend sein. Die T-Welle ist normalerweise leicht asymmetrisch, da ihr absteigender Schenkel (zweite Hälfte) steiler verläuft als ihr ansteigender Schenkel (erste Hälfte). Bei Frauen ist die T-Welle symmetrischer, der Übergang von der ST-Strecke zur T-Welle deutlicher und die T-Wellen-Amplitude geringer. Die T-Welle sollte zum QRS-Komplex konkordant sein: Auf einen netto positiven QRS-Komplex sollte eine positive T-Welle folgen und umgekehrt (Abbildung 17). Andernfalls liegt eine Diskordanz vor, bei der QRS-Komplex und T-Welle in entgegengesetzte Richtungen weisen; dies kann pathologisch bedingt sein. Eine negative T-Welle wird auch als invertierte T-Welle bezeichnet.

T-Wellen-Veränderungen werden häufig fehlinterpretiert, insbesondere T-Wellen-Inversionen. Die folgende Darstellung soll einige verbreitete Missverständnisse klären. Sämtliche T-Wellen-Formen sind in Abbildung 18 dargestellt.

Positive T-Wellen

In den Extremitätenableitungen sind positive T-Wellen nur selten höher als 6 mm; ihre größte Amplitude findet sich typischerweise in Ableitung II. In den Brustwandableitungen ist die Amplitude in V2–V3 am höchsten und kann bei Männern gelegentlich 10 mm, bei Frauen 8 mm erreichen. Üblicherweise beträgt sie in V2–V3 jedoch etwa 6 mm bei Männern und 3 mm bei Frauen. T-Wellen mit einer Höhe von mehr als 10 mm bei Männern beziehungsweise mehr als 8 mm bei Frauen sind als pathologisch anzusehen. Eine häufige Ursache pathologisch hoher T-Wellen ist die Hyperkaliämie, die zu hohen, schmalen, spitzen und symmetrischen T-Wellen führt. Diese müssen von hyperakuten T-Wellen in der sehr frühen Phase einer Myokardischämie unterschieden werden. Hyperakute T-Wellen sind breitbasig, hoch und symmetrisch. Sie bestehen nur kurz und verschwinden typischerweise innerhalb von Minuten nach dem vollständigen Verschluss einer Koronararterie; anschließend ist die ST-Strecke erwartungsgemäß angehoben.

T-Wellen-Inversion (invertierte beziehungsweise negative T-Wellen)

Eine T-Wellen-Inversion bedeutet, dass die T-Welle negativ ist. Eine T-Welle gilt als negativ, wenn ihr terminaler Anteil unterhalb der Grundlinie liegt, unabhängig davon, ob andere Anteile oberhalb der Grundlinie verlaufen. T-Wellen-Inversionen werden häufig fehlinterpretiert, insbesondere im Zusammenhang mit einer Ischämie.

Normale T-Wellen-Inversion

Eine isolierte T-Wellen-Inversion in Ableitung V1 ist häufig und physiologisch. Sie ist im Allgemeinen zum QRS-Komplex konkordant, der in V1 negativ ist. Isolierte T-Wellen-Inversionen kommen auch in den Ableitungen V2, III oder aVL vor. In jedem Fall muss geprüft werden, ob die Inversion tatsächlich isoliert ist, denn T-Wellen-Inversionen in zwei anatomisch benachbarten Ableitungen sind pathologisch.

T-Wellen-Inversion bei Myokardischämie

Es ist ein verbreitetes Missverständnis, T-Wellen-Inversionen ohne gleichzeitige ST-Strecken-Abweichung als Zeichen einer akuten, anhaltenden Myokardischämie zu werten; isolierte T-Wellen-Inversionen zeigen meist keine fortbestehende Ischämie an. Dennoch führt die vierte universelle Definition des Myokardinfarkts eine neue T-Wellen-Inversion >1 mm in zwei benachbarten Ableitungen mit prominenter R-Zacke oder R/S-Verhältnis >1 als EKG-Zeichen einer akuten Myokardischämie auf (Thygesen et al., PMID 30165617), und solche T-Wellen-Inversionen spiegeln häufig einen postischämischen oder reperfundierten Zustand wider (zum Beispiel beim Wellens-Syndrom). Treten T-Wellen-Inversionen hingegen gemeinsam mit einer ST-Strecken-Senkung oder -Hebung auf, spricht dies für eine Ischämie; in dieser Konstellation ist allerdings die ST-Strecken-Abweichung das Zeichen der fortbestehenden Ischämie. Es stellt sich daher die Frage, weshalb T-Wellen-Inversionen zu den Kriterien eines Myokardinfarkts zählen. Der Grund ist, dass T-Wellen-Inversionen nach einer ischämischen Episode auftreten können; sie werden als postischämische T-Wellen bezeichnet. Solche T-Wellen finden sich nach Ischämiephasen, nach einem Infarkt und nach erfolgreicher Reperfusion mittels PCI.

Postischämische T-Wellen-Inversionen werden durch eine pathologisch veränderte Repolarisation verursacht. Diese T-Wellen-Inversionen sind symmetrisch und unterschiedlich tief. Sie können mit 10 mm oder mehr sehr ausgeprägt, aber auch flacher als 1 mm sein. Bei postischämischen T-Wellen-Inversionen können negative U-Wellen auftreten. Nach einem Myokardinfarkt können T-Wellen-Inversionen chronisch persistieren. Die Normalisierung einer T-Wellen-Inversion nach Myokardinfarkt ist ein günstiger prognostischer Hinweis. Siehe Abbildung 37.

Sekundäre T-Wellen-Inversion

Sekundäre T-Wellen-Inversionen werden, ebenso wie sekundäre ST-Strecken-Senkungen, durch Schenkelblock, Präexzitation, Hypertrophie und ventrikuläre Schrittmacherstimulation verursacht. T-Wellen-Inversionen infolge dieser Zustände sind typischerweise asymmetrisch und gehen mit einer gleichzeitigen ST-Strecken-Senkung einher. Eine T-Wellen-Inversion kann nach einer Normalisierung der Depolarisation, sofern diese eintritt, noch eine Zeit lang fortbestehen. Dieses Phänomen wird als T-Wellen-Gedächtnis oder kardiales Gedächtnis bezeichnet. Sekundäre T-Wellen-Inversionen sind in Abbildung 19 und Abbildung 18 D dargestellt.

Flache T-Wellen

T-Wellen mit sehr geringer Amplitude treten in der postischämischen Phase häufig auf. Bei einer Stenose beziehungsweise Okklusion des Ramus interventricularis anterior finden sie sich häufig in den Ableitungen V1–V3. Liegt die Stenose beziehungsweise Okklusion im Ramus circumflexus oder in der rechten Koronararterie, zeigen sich die flachen T-Wellen in den Ableitungen II, aVF und III.

Biphasische (diphasische) T-Wellen

Eine biphasische T-Welle weist eine positive und eine negative Auslenkung auf (Abbildung 37, Teilbild C). Der Begriff „biphasisch“ ist insofern unglücklich, als (1) biphasische T-Wellen für sich genommen meist keine besondere Bedeutung haben (eine wichtige Ausnahme sind biphasische T-Wellen in V2–V3 beim Wellens-Syndrom) und (2) eine T-Welle anhand ihres terminalen Anteils als positiv oder invertiert klassifiziert wird: Ist der terminale Anteil positiv, gilt die T-Welle als positiv und umgekehrt. Eine biphasische T-Welle sollte daher entsprechend klassifiziert werden.

T-Wellen bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern und Jugendlichen ist der T-Wellen-Vektor nach links, unten und posterior gerichtet. Dies erklärt die T-Wellen-Inversionen in den Brustwandableitungen, die in sämtlichen Brustwandableitungen vorkommen können. Während der Pubertät normalisieren sich diese Inversionen jedoch schrittweise. Bei einigen Personen persistiert die T-Wellen-Inversion in V1–V4; dies wird als persistierendes juveniles T-Wellen-Muster bezeichnet. Bleiben sämtliche T-Wellen bis ins Erwachsenenalter invertiert, spricht man von einer idiopathischen globalen T-Wellen-Inversion.

T-Wellen-Progression

Für die T-Wellen-Progression gelten dieselben Regeln wie für die R-Zacken-Progression (siehe vorangegangene Erläuterungen).

Checkliste zur T-Welle

• I, II, -aVR, V5 und V6: Bei Erwachsenen sollten positive T-Wellen vorliegen. In aVR ist die T-Welle negativ.

• III und aVL: In diesen Ableitungen tritt gelegentlich eine isolierte T-Wellen-Inversion auf.

• aVF: Positive, gelegentlich jedoch flache T-Welle.

• V1: Eine invertierte oder flache T-Welle ist relativ häufig, insbesondere bei Frauen. Die Inversion ist zum QRS-Komplex konkordant.

• V7–V9: Hier sollte eine positive T-Welle vorliegen.

Dieser Artikel ist Teil des ausführlichen Kapitels: Das normale EKG lesen und interpretieren