Ein EKG systematisch und jedes Mal in derselben Reihenfolge zu befunden, verringert das Risiko, Abweichungen zu übersehen. Die acht nachstehenden Schritte gehen den Rhythmus und dann Wellenform für Wellenform durch und schließen mit dem Vergleich zu früheren EKG und dem klinischen Zusammenhang.
1. Rhythmus
Zu prüfen
- Ist die Kammerfrequenz regelmäßig bei 50–100 Schlägen/min?
- Findet sich vor jedem Kammerkomplex eine P-Welle?
Normwerte und Differenzialdiagnosen
- Beim Sinusrhythmus liegt die Frequenz bei 50–100/min; eine P-Welle geht jedem QRS-Komplex voraus; die PQ-Zeit ist konstant und die P-Welle in Ableitung II positiv.
- Ursachen einer Bradyarrhythmie: Sinusbradykardie, SA-Block, Sinusarrest, Sinusknotensyndrom (Sick-Sinus-Syndrom), AV-Block II oder AV-Block III. Bei allen Bradykardien kann ein Ersatzrhythmus vorliegen. Eine Bradykardie kann trotz hoher Vorhoffrequenz bestehen (etwa bei Vorhofflimmern), wenn die Blockierung im AV-Knoten hochgradig ist.
- Ursachen einer Tachyarrhythmie mit schmalen QRS-Komplexen (QRS-Dauer < 0,12 s): Sinustachykardie, inadäquate Sinustachykardie, Reentry im Sinusknoten, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, atriale Tachykardie, multifokale atriale Tachykardie, AVNRT, AVRT (Präexzitation, WPW), junktionale Tachykardie. Diese Tachyarrhythmien haben ihren Ursprung in den Vorhöfen und werden äußerst selten lebensbedrohlich.
- Ursachen einer Tachyarrhythmie mit breiten QRS-Komplexen (QRS-Dauer ≥ 0,12 s): Die häufigste Ursache ist die ventrikuläre Tachykardie, ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand. Zu beachten ist jedoch, dass alle aus den Vorhöfen stammenden Arrhythmien breite QRS-Komplexe aufweisen können, wenn die Kammern nicht normal depolarisiert werden (Beispiel: Sinustachykardie zusammen mit Linksschenkelblock).
2. P-Welle und PQ-Zeit
Zu prüfen
- P-Welle stets positiv in II, III und aVF.
- P-Wellen-Dauer < 0,12 s.
- P-Wellen-Amplitude ≤ 2,5 mm.
- PQ-Zeit 0,12–0,22 s.
Normwerte und Differenzialdiagnosen
- Die P-Welle muss in Ableitung II positiv sein, sonst kann kein Sinusrhythmus vorliegen. In V1 (V2) ist die P-Welle häufig biphasisch. Sie kann leicht doppelgipflig sein, besonders in Ableitung II.
- P-mitrale: ↑P-Wellen-Dauer und ↑Doppelgipfligkeit in II sowie ein stärker biphasischer Ausschlag in V1.
- P-pulmonale: ↑P-Wellen-Amplitude in II und V1.
- Ist keine P-Welle offensichtlich, nach einer retrograden (negativen) P-Welle suchen (Hinweis auf eine umgekehrte Richtung der Vorhoferregung). Auch in der ST-T-Strecke nach einer P-Welle suchen.
- PQ-Zeit > 0,22 s: AV-Block I.
- PQ-Zeit < 0,12 s: Präexzitation (WPW-Syndrom).
- AV-Block II Mobitz I (Wenckebach): wiederholte Episoden mit zunehmender Verlängerung der PQ-Zeit, bis ein Vorhofschlag blockiert wird (der QRS-Komplex fällt aus).
- AV-Block II Mobitz II: Vorhofschläge werden blockiert (der QRS-Komplex fällt aus) bei konstanter PQ-Zeit.
- AV-Block III: Alle Vorhofimpulse werden im AV-System blockiert und können die Kammern daher nicht erregen. Es entsteht ein Ersatzrhythmus (mit schmalen oder breiten QRS-Komplexen). Zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen besteht keine Beziehung. Die Vorhoffrequenz ist meist höher als die Kammerfrequenz (beide sind regelmäßig).
3. QRS-Komplex
Zu prüfen
- QRS-Dauer < 0,12 s (normal 0,07–0,10 s).
- Es muss eine Extremitätenableitung mit einer Amplitude > 5 mm sowie > 10 mm in einer Brustwandableitung geben (andernfalls liegt eine Niedervoltage vor). Eine Hochvoltage (zu große Amplituden) liegt vor, wenn S in V1 oder V2 + R in V5 > 35 mm beträgt.
- Q-Zacken: pathologische Q-Zacken (≥ 0,03 s und/oder Amplitude ≥ 25 % der R-Zacken-Amplitude in derselben Ableitung, in mindestens zwei benachbarten Ableitungen).
- Die R-Zacken-Progression wird in V1–V6 geprüft.
- Der Lagetyp soll zwischen −30° und 90° liegen.
Normwerte und Differenzialdiagnosen
- Verlängerte QRS-Dauer: Linksschenkelblock. Rechtsschenkelblock. Unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörung. Hyperkaliämie. Klasse-I-Antiarrhythmika. Trizyklika. Phenothiazine. Ventrikuläre Schläge/Rhythmen. Schrittmacher. Präexzitation. Aberrante Überleitung.
- Kurze QRS-Dauer: ohne klinische Relevanz.
- Hochvoltage: Hypertrophie. Linksschenkelblock. Rechtsschenkelblock. Normvariante bei jungen, gut trainierten oder schlanken Personen.
- Niedervoltage: Normvariante. Falsch angeschlossene Ableitungen. Kardiomyopathie. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Perimyokarditis. Hypothyreose (häufig mit gleichzeitiger Sinusbradykardie). Pneumothorax. Großer Myokardinfarkt. Adipositas. Perikarderguss. Pleuraerguss. Myxom. Kardiale Amyloidose.
- Pathologische Q-Zacken: Myokardinfarkt. Linksseitiger Pneumothorax. Perimyokarditis. Hyperkaliämie. Kardiomyopathie. Amyloidose. Myxom. Schenkelblock. Linksanteriorer Faszikelblock. Präexzitation. Kammerhypertrophie. Akute Rechtsherzbelastung.
- Ein fragmentierter/gesplitterter QRS-Komplex kann Ausdruck eines abgelaufenen Infarkts sein.
- Abnorme R-Zacken-Progression: Abgelaufener Infarkt. Rechtsherzhypertrophie (umgekehrte R-Progression). Linksherzhypertrophie (betonte R-Progression). Kardiomyopathie. Chronische Rechtsherzbelastung. Linksschenkelblock. Präexzitation.
- Ungewöhnlich hohe R-Zacke in V1/V2: Fehlplatzierte Brustwandelektroden. Normvariante. Situs inversus. Nach rechts verlagertes Herz. Echter posterolateraler Infarkt (bei Thoraxschmerz). Rechtsherzhypertrophie. Hypertrophe Kardiomyopathie. Rechtsschenkelblock. Präexzitation.
- Rechtstyp: Rechtsherzhypertrophie. Akute Rechtsherzbelastung. Chronische Rechtsherzbelastung (obstruktive Lungenerkrankung, pulmonale Hypertonie, Pulmonalstenose). Linksposteriorer Faszikelblock. Vertauschte Armelektroden (negative P-Welle und negatives QRS-T in Ableitung I). Situs inversus. Lateraler Myokardinfarkt. Präexzitation. Bei Neugeborenen normal.
- Linkstyp: Linksschenkelblock. Präexzitation. Linksherzhypertrophie. Linksanteriorer Faszikelblock.
- Extreme Achsenabweichung: selten, wahrscheinlich fehlplatzierte Elektroden. Bei Tachykardie spricht sie für eine ventrikuläre Tachykardie.
4. ST-Strecke
Zu prüfen
- Sie ist isoelektrisch, leicht aszendierend und geht weich in die T-Welle über.
- ST-Hebung und ST-Senkung werden am J-Punkt gemessen.
Normwerte und Differenzialdiagnosen
- Differenzialdiagnosen der ST-Hebung: ST-Hebungsinfarkt. Prinzmetal-Angina. Male/female pattern. Frühe Repolarisation. Akute Perimyokarditis. Linksschenkelblock/intraventrikuläre Leitungsstörung. Linksherzhypertrophie. Brugada-Syndrom. Takotsubo-Syndrom. Hyperkaliämie. Nach Elektrokardioversion. Lungenembolie. Präexzitation. Aortendissektion mit Verschluss der Koronarostien. Ventrikelaneurysma.
- Differenzialdiagnosen der ST-Senkung: Physiologische Normalreaktion unter Belastung. Akute Myokardischämie. Hypokaliämie. Sympathikotonie. Digoxin. Linksschenkelblock. Rechtsschenkelblock. Linksherzhypertrophie. Rechtsherzhypertrophie. Präexzitation. Lang anhaltende Tachykardie. Herzinsuffizienz.
5. T-Welle
Zu prüfen
- Sie ist konkordant zum QRS-Komplex.
- Positiv in allen bzw. den meisten Ableitungen.
- In den Extremitätenableitungen ist die Amplitude in II am höchsten, in den Brustwandableitungen in V2–V3.
Normwerte und Differenzialdiagnosen
- Normvarianten: Eine isolierte T-Wellen-Inversion ist in V1 und III akzeptabel. In seltenen Fällen können die T-Wellen-Inversionen der Kindheit bis ins Erwachsenenalter in V1–V3(V4) fortbestehen (juveniles T-Wellen-Muster). Noch seltener ist die globale idiopathische T-Wellen-Inversion (V1–V6).
- T-Wellen-Inversion ohne ST-Abweichung: Spricht nicht für eine akute Ischämie, kann aber postischämisch sein. Sind die meisten Brustwandableitungen betroffen und hat der Patient eine Angina pectoris, an ein Wellens-Syndrom denken. Zerebrovaskuläre Katastrophe. Lungenembolie. Perimyokarditis im Heilungsstadium. Kardiomyopathie.
- T-Wellen-Inversion mit ST-Abweichung: akute Myokardischämie.
- Hohe positive T-Wellen: Normvariante. Frühe Repolarisation. Hyperkaliämie. Linksherzhypertrophie. Linksschenkelblock. Mitunter Perimyokarditis. Ein akuter Myokardinfarkt kann mit hyperakuten T-Wellen einhergehen!
6. QTc-Zeit und U-Welle
Zu prüfen
- QTc-Zeit Männer ≤ 0,45 s, Frauen ≤ 0,46 s. Eine verlängerte QTc-Zeit kann maligne Arrhythmien verursachen. Eine verkürzte QTc-Zeit ist außerordentlich selten, kann aber ebenfalls maligne Arrhythmien verursachen.
- Eine U-Welle ist mitunter zu sehen, häufiger bei jungen, gut trainierten Personen; sie soll positiv sein, ist am besten in V3–V4 zu erkennen und muss deutlich kleiner als die T-Welle sein.
Normwerte und Differenzialdiagnosen
- Erworbene QTc-Verlängerung: Antiarrhythmika der Klasse Ia (Procainamid, Disopyramid) sowie der Klasse III (Amiodaron, Sotalol). Psychopharmaka (Trizyklika, Phenothiazine, Haloperidol, Lithium, SSRI). Antibiotika und Antiinfektiva (Makrolide, Chinolone, Pentamidin, Atovaquon, Chloroquin, Amantadin, Foscarnet, Atazanavir). Hypokaliämie. Hypokalzämie. Hypomagnesiämie. Zerebrovaskuläres Ereignis (Blutung, Schlaganfall). Akute Myokardischämie. Kardiomyopathie. Bradykardie. Hypothyreose. Hypothermie.
- Kongenitale QTc-Verlängerung (LQTS): wahrscheinlich, wenn keine andere Ursache vorliegt.
- Verkürzte QTc (≤ 0,32 s): Hyperkalzämie und Digitalistherapie; auch sie können zu malignen ventrikulären Arrhythmien führen.
- Negative U-Welle: hohe Spezifität für eine Herzerkrankung.
7. Vergleich mit früheren EKG
Es ist grundlegend, den aktuellen EKG-Streifen stets mit früheren Registrierungen zu vergleichen. Jede Veränderung ist von Interesse und kann auf eine Pathologie hinweisen.
8. Klinischer Zusammenhang
Die EKG-Veränderungen sind in ihrem Zusammenhang zu interpretieren.
Quelle
Methodik und Normwerte sind aus etablierter EKG-Literatur und dem klinischen Konsens zur systematischen EKG-Befundung zusammengestellt.
