Hypertensive Notfall und hypertensive Dringlichkeit: Differenzierung und Behandlung

Definition und Pathophysiologie

Ein hypertensiver Notfall ist durch eine schwere Blutdruckerhöhung in Verbindung mit einer akuten hypertoniebedingten Schädigung von Zielorganen (HMOD) gekennzeichnet. Die europäische Definition verwendet einen Blutdruck von ≥180/110 mmHg mit akuter HMOD, wobei andere Leitlinien betonen, dass kein einzelner Blutdruckgrenzwert diagnostisch ausreicht: Entscheidend ist das Vorliegen einer fortbestehenden akuten Organschädigung.

Die Pathophysiologie beruht auf einem Versagen der vaskulären Autoregulation während eines raschen oder ausgeprägten Blutdruckanstiegs. Dadurch können akute Schäden im Gehirn, an der Retina, am Herzen, an der Aorta, an den Nieren oder in anderen Gefäßstromgebieten entstehen. Die maligne Hypertonie stellt eine Extremform dar, bei der eine akute mikrovaskuläre Schädigung auftritt, klassischerweise mit fibrinoider Nekrose kleiner Arterien in Nieren, Retina und Gehirn. Zu den typischen retinalen Befunden gehören flammenförmige Blutungen, Cotton-Wool-Herde und eine Papillenödem. Mögliche Begleitkomplikationen sind Enzephalopathie, akute Herzinsuffizienz, disseminierte intravasale Gerinnung und eine abrupte Verschlechterung der Nierenfunktion.

Demgegenüber bezeichnet die hypertensive Dringlichkeit eine schwere Hypertonie ohne klinische Hinweise auf eine akute, fortbestehende Schädigung von Zielorganen. Obwohl eine Blutdrucksenkung erforderlich ist, benötigen diese Patienten im Allgemeinen weder eine stationäre Aufnahme noch eine intravenöse Behandlung. Bei manchen Patienten mit akuten Schmerzen, Angst oder Stress kommt es zu einer vorübergehenden Blutdruckerhöhung, die sich bessert, wenn der auslösende Zustand abklingt.

Die Unterscheidung basiert daher nicht allein auf dem Blutdruckwert:

Klinische Präsentation und Symptome

Die Symptome hängen vom betroffenen Organsystem ab. Mögliche Manifestationen sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, Brustschmerzen, Dyspnoe, Schwindel und neurologische Defizite.

Neurologische Beteiligung

Eine hypertensive Enzephalopathie kann sich mit Somnolenz, Lethargie, tonisch-klonischen Krampfanfällen, kortikaler Blindheit und in fortgeschrittenen Fällen mit Bewusstlosigkeit manifestieren. Fokale neurologische Befunde sind bei hypertensiver Enzephalopathie selten und sollten Anlass geben, an einen Schlaganfall zu denken.

Eine akute ischämische oder intrazerebrale Blutung kann mit einer schweren Hypertonie einhergehen. Die Entscheidung zur Blutdrucksenkung beim akuten Schlaganfall erfordert die Berücksichtigung des Schlaganfalltyps und der Möglichkeit einer thrombolytischen Behandlung.

Kardiale und pulmonale Komplikationen

Eine akute Hypertonie kann eine myokardiale Ischämie oder einen Infarkt, eine akute Herzinsuffizienz oder ein Lungenödem auslösen. Patienten können sich mit Brustschmerzen, schwerer Atemnot, Hypoxämie, Rasselgeräuschen oder respiratorischer Insuffizienz präsentieren. Bei Patienten mit HFpEF ist eine akute Hypertonie ein häufiger Auslöser einer Dekompensation und kann ein abruptes Lungenödem verursachen, das mitunter eine nichtinvasive Beatmung oder Intubation erforderlich macht.

Aortenerkrankungen

Eine akute Aortendissektion ist ein hypertensiver Notfall, der die schnellste Blutdruckreaktion erfordert. Ziel ist es, die Wandschubspannung der Aorta zu reduzieren und den systolischen Blutdruck rasch zu senken.

Renale und mikrovaskuläre Komplikationen

Eine renale Beteiligung kann sich durch eine Verschlechterung der Nierenfunktion und Veränderungen im Urin manifestieren. Eine maligne Hypertonie kann eine akute Mikroangiopathie mit renaler, retinaler und zerebraler Beteiligung verursachen.

Katecholaminexzess und arzneimittelbedingte Präsentationen

Eine schwere Hypertonie kann durch ein Phäochromozytom, eine Krise unter Monoaminoxidasehemmern, eine Kokainintoxikation oder eine andere sympathomimetische Exposition, einschließlich Methamphetamin, verursacht werden. Auch das abrupte Absetzen von Antihypertensiva, insbesondere Clonidin, kann eine hypertensive Krise auslösen.

Schwangerschaft

Hypertensive Notfälle in der Schwangerschaft erfordern ein besonders konservatives und sorgfältiges Vorgehen, da die Behandlung die fetale Sicherheit berücksichtigen muss. Die Eklampsie gehört zu den akuten Krankheitsbildern, die eine dringliche Blutdrucksenkung erfordern.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Bei der initialen Beurteilung muss rasch festgestellt werden, ob eine akute HMOD vorliegt, und das betroffene Organsystem identifiziert werden.

Unmittelbare klinische Beurteilung

Die Beurteilung sollte Folgendes umfassen:

• Wiederholte und korrekte Blutdruckmessung.

• Untersuchung des mentalen Status.

• Ausführliche kardiale, pulmonale und neurologische Untersuchung.

• Beurteilung auf Symptome einer akuten Herzinsuffizienz, myokardialen Ischämie, Aortendissektion, eines Schlaganfalls und einer Enzephalopathie.

• Überprüfung der kürzlich eingenommenen Medikation, ausgelassener Dosen und eines möglichen Entzugs.

• Beurteilung von Schmerzen, Angst oder Stress, die eine reaktive Blutdruckerhöhung verursachen könnten.

• Erhebung einer möglichen Exposition gegenüber Kokain, Methamphetamin, Sympathomimetika und Monoaminoxidasehemmern.

• Beurteilung auf eine Schwangerschaft, sofern relevant.

Fundoskopie

Die Inspektion des Augenhintergrunds ist essenziell. Befunde, die eine akute HMOD stützen, sind:

• Akute retinale Blutungen.

• Exsudate.

• Cotton-Wool-Herde.

• Papillenödem.

Retinale Veränderungen sind insbesondere bei Verdacht auf maligne Hypertonie von großer Bedeutung.

Untersuchung auf sekundäre Hypertonie

Bei der Untersuchung sollte nach Hinweisen auf eine sekundäre Hypertonie gesucht werden, darunter:

• Abdominelles Strömungsgeräusch.

• Striae.

• Verzögerter Radialispuls gegenüber dem Femoralispuls.

Das vorliegende Material enthält keinen vollständigen diagnostischen Algorithmus für die sekundäre Hypertonie. Die Abklärung sekundärer Ursachen kann jedoch nach Stabilisierung und Verlegung von der Intensivstation erfolgen, wenn ein Notfall behandelt worden ist.

Diagnostik

Bei Verdacht auf einen hypertensiven Notfall ist eine diagnostische Abklärung erforderlich. Wenn eine akute Organschädigung wahrscheinlich ist, sollte die Diagnostik parallel zur Behandlung erfolgen.

Elektrokardiografie

Das Ausgangsmaterial nennt das EKG als Bestandteil des Untersuchungsablaufs bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie und als relevant für die kardiovaskuläre Beurteilung, legt jedoch keine EKG-Kriterien für einen hypertensiven Notfall fest. Das EKG sollte daher im klinischen Kontext interpretiert werden, insbesondere bei Verdacht auf myokardiale Ischämie, Infarkt, Arrhythmie oder akute Herzinsuffizienz.

Kardiale und pulmonale Beurteilung

Bei Verdacht auf eine kardiale Beteiligung ist eine Beurteilung auf myokardiale Ischämie, Infarkt, akute LV-Dysfunktion, Lungenödem und Arrhythmie erforderlich. Das vorliegende Material legt kein vollständiges bildgebendes Untersuchungsprotokoll für den hypertensiven Notfall fest.

Bei akuter Herzinsuffizienz sollten die diagnostische Abklärung und die Behandlung unverzüglich und parallel eingeleitet werden. Wichtige auslösende Faktoren, nach denen gesucht werden sollte, sind:

• Akutes Koronarsyndrom.

• Hypertensiver Notfall.

• Tachyarrhythmie oder schwere Bradykardie/Überleitungsstörung.

• Akute mechanische Ursachen, einschließlich einer akuten Klappeninsuffizienz.

• Akute Lungenembolie.

• Infektion, einschließlich Myokarditis.

• Herzbeuteltamponade.

Neurologische Beurteilung

Der mentale Status und die neurologische Untersuchung sind zentrale Bestandteile der Beurteilung. Die hypertensive Enzephalopathie ist eine Ausschlussdiagnose; eine engmaschige Beobachtung während der kontrollierten Blutdrucksenkung ist hilfreich, da sich der mentale Status bei adäquater Blutdrucksenkung häufig relativ rasch bessert.

Patienten mit fokalen neurologischen Defiziten müssen auf einen Schlaganfall untersucht werden, anstatt anzunehmen, dass ausschließlich eine hypertensive Enzephalopathie vorliegt.

Aortendissektion

Eine akute Aortendissektion erfordert eine dringliche diagnostische Abklärung und sofortige Behandlung. Das vorliegende Material legt weder das bildgebende Verfahren noch diagnostische Kriterien fest.

Biomarker und Laborbefunde

Die Laboruntersuchung sollte eine Beurteilung der Nierenfunktion umfassen:

• Serumkreatinin.

• Urin-Streifentest.

• Mikroskopische Urinanalyse.

Eine Verschlechterung der Nierenfunktion kann trotz adäquater Blutdrucksenkung fortschreiten. Die Notwendigkeit einer akuten Dialyse wird stärker durch das Ausmaß der Nierenfunktionsstörung – insbesondere die geschätzte GFR und die Albuminurie – vorhergesagt als durch die absolute Höhe des Blutdrucks.

Das Material enthält kein umfassendes Biomarkerpanel für den hypertensiven Notfall. Bei Patienten mit Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz gehören BNP oder NT-proBNP zur diagnostischen Abklärung einer unklaren Dyspnoe oder eines Verdachts auf pulmonale Hypertonie; spezifische Interpretationsgrenzwerte werden jedoch nicht angegeben.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Ein hypertensiver Notfall erfordert eine rasche Erkennung und die unverzügliche Einleitung einer wirksamen parenteralen Behandlung, im Allgemeinen auf einer Intensivstation oder unter vergleichbar engmaschiger Überwachung. Das Management verfolgt gleichzeitig vier Ziele:

• Bestätigung einer akuten HMOD und Identifizierung des betroffenen Organs.

• Behandlung der spezifischen lebensbedrohlichen Komplikation.

• Vorsichtige Blutdrucksenkung ohne Beeinträchtigung der Perfusion.

• Umstellung auf ein dauerhaft wirksames orales antihypertensives Regime und Organisation der weiteren Versorgung.

Eine häufige klinische Überwachung ist essenziell, da sich die autoregulatorische Funktion in verschiedenen Gefäßstromgebieten unterschiedlich schnell erholen kann. Eine übermäßig rasche Senkung kann die Perfusion unter die autoregulatorische Schwelle des Patienten abfallen lassen und eine Ischämie auslösen, selbst wenn der gemessene Blutdruck nicht den konventionellen Definitionen einer Hypotonie entspricht.

Bei den meisten hypertensiven Notfällen wird der Blutdruck während der ersten Stunde um etwa 10%–15% und während der folgenden Stunde um weitere 10%–20% gesenkt, insgesamt also um etwa 25%. Eine weitere praktische Zusammenfassung lautet: schrittweise Senkung um etwa 25% innerhalb von 2–3 Stunden. Eine orale antihypertensive Therapie wird gewöhnlich nach etwa 8–24 Stunden intravenöser Behandlung eingeleitet.

Intravenöse Therapie

Es stehen mehrere kurzwirksame intravenöse Substanzen zur Verfügung. Die Auswahl richtet sich nach der klinischen Situation, der Organbeteiligung, den Komorbiditäten und der erforderlichen Titrationsmöglichkeit.

Akute Aortendissektion

Eine Aortendissektion erfordert die schnellste Blutdrucksenkung. Empfohlen wird, den Blutdruck innerhalb von 20 Minuten auf einen systolischen Blutdruck unter 120 mmHg zu senken, wobei die zugrunde liegende Evidenz als schwach beschrieben wird. Typischerweise wird zunächst ein Betablocker zur Reduktion der Wandschubspannung eingesetzt, gefolgt von einem Vasodilatator.

Akuter ischämischer Schlaganfall

Das Blutdruckmanagement beim akuten ischämischen Schlaganfall wird individuell festgelegt. Wenn der Patient für eine akute thrombolytische Behandlung infrage kommt und der Blutdruck über 180/110 mmHg liegt, wird eine akute Senkung empfohlen. Bei anderen Patienten empfehlen die im Ausgangsmaterial zitierten Fachgesellschaften im Allgemeinen nur bei sehr hohen Blutdruckwerten eine langsame, schrittweise Senkung unter Verwendung eines kurzwirksamen, rasch titrierbaren Wirkstoffs. In dem Ausgangsmaterial beschriebene Studien zeigten, dass eine Blutdrucksenkung bei ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall sicher war, in den untersuchten Situationen jedoch keinen signifikanten Nutzen für das Behandlungsergebnis erbrachte.

Kardiale Ischämie, Infarkt und Lungenödem

Hypertensive Krisen mit myokardialer Ischämie, Infarkt oder Lungenödem können mit Nitroglycerin, Clevidipin, Nicardipin oder Nitroprussid behandelt werden. Häufig wird eine Kombinationstherapie eingesetzt, einschließlich eines ACE-Hemmers bei Herzinsuffizienz oder LV-Dysfunktion, sofern klinisch angemessen.

Das Management muss außerdem die Myokarderhaltung und die Wiederherstellung des Koronarflusses berücksichtigen, wenn ein Koronargefäß verschlossen ist. Zu den Optionen gehören Thrombolyse, Angioplastie oder Operation.

Wenn ein akutes Lungenödem mit Hypoxämie einhergeht, wird Sauerstoff bei einer SaO2 unter 90% empfohlen. Bei Patienten ohne Hypoxämie wird Sauerstoff nicht routinemäßig empfohlen, da hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen nachteilige hämodynamische Effekte verursachen können, einschließlich einer hyperoxiebedingten Vasokonstriktion, insbesondere bei systolischer Dysfunktion.

Eine kontinuierliche positive Atemwegdrucktherapie oder eine nichtinvasive intermittierende Überdruckbeatmung kann Symptome und physiologische Parameter beim kardiogenen Lungenödem verbessern und den Bedarf an einer invasiven Beatmung reduzieren. Eine nichtinvasive Beatmung ist ungeeignet, wenn eine sofortige Intubation erforderlich ist, die Atemwege nicht geschützt werden können, eine lebensbedrohliche Hypoxie vorliegt oder der Patient nicht kooperieren kann. Bei kardiogenem Schock, Rechtsherzversagen und schwerer obstruktiver Atemwegserkrankung ist Vorsicht geboten.

Renaler hypertensiver Notfall

Die Nierenfunktion kann sich auch nach einer adäquaten Blutdruckkontrolle verschlechtern. Das Risiko einer akuten Dialyse hängt vor allem vom Schweregrad der Nierenfunktionsstörung ab, einschließlich eGFR und Albuminurie. Bei Patienten mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3–5 kann eine Blutdrucksenkung eine Dialyse notwendig machen; eine sorgfältige langfristige Kontrolle kann jedoch einigen Patienten ermöglichen, eine Dialyse zu vermeiden, und bei wenigen Patienten kann sie später beendet werden.

Katecholaminexzess

Eine durch Phäochromozytom, eine Krise unter Monoaminoxidasehemmern, Kokain oder einen verwandten Katecholaminexzess verursachte Hypertonie sollte mit einem intravenösen Alpha-Blocker wie Phentolamin behandelt werden. Bei Bedarf kann später ein Betablocker eingeführt werden. Bei einer akuten, durch Sympathomimetika bedingten Hypertonie, einschließlich einer Methamphetamin- oder Kokainexposition, ist bei Betablockern Vorsicht geboten.

Absetzen einer antihypertensiven Therapie

Wenn eine Krise auf das plötzliche Absetzen eines Antihypertensivums, beispielsweise Clonidin, folgt, kann in vielen Fällen die Verabreichung einer akuten Dosis des ausgelassenen Arzneimittels ausreichend sein.

Schwangerschaft

Als bevorzugte Arzneimittel beim hypertensiven Notfall in der Schwangerschaft werden genannt:

• Magnesiumsulfat.

• Methyldopa.

• Hydralazin.

Orales Labetalol und Nifedipin werden in den Vereinigten Staaten als Mittel der zweiten Wahl beschrieben. Nitroprussid, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker sind kontraindiziert. Das geburtshilfliche Management kann eine beschleunigte Entbindung zur Unterstützung der Blutdruckkontrolle umfassen.

Management der hypertensiven Dringlichkeit

Der Nutzen einer akuten Behandlung einer asymptomatischen schweren Hypertonie ohne akute HMOD ist weiterhin unklar. Die im Ausgangsmaterial beschriebene verfügbare retrospektive Evidenz zeigte eine sehr niedrige Morbidität und Mortalität sowie keinen bedeutsamen prognostischen Unterschied zwischen akut behandelten Patienten und solchen, die mit zeitnaher Nachkontrolle entlassen wurden. Der Blutdruck kann nach etwa 30 Minuten ruhiger Ruhe auch spontan abfallen.

Die wichtigste Behandlungsstrategie lautet daher:

• Bestätigen, dass keine akute HMOD vorliegt.

• Ruhe ermöglichen und den Blutdruck erneut beurteilen.

• Eine abrupt einsetzende Blutdrucksenkung vermeiden.

• Adhärenz überprüfen und die chronische orale Therapie wieder aufnehmen oder anpassen.

• Eine zeitnahe ambulante Kontrolle und eine zuverlässige langfristige Hypertonieversorgung organisieren.

Nifedipin-Kapseln mit sofortiger Wirkstofffreisetzung sollten vermieden oder nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden, da eine abrupte Hypotonie einen Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod verursachen kann. Wichtig ist, dass eine Ischämie auftreten kann, wenn der Blutdruck unter die individuelle autoregulatorische Schwelle fällt, selbst wenn der gemessene systolische Blutdruck über 90 mmHg bleibt.

Clonidin, Captopril, Labetalol, andere kurzwirksame Substanzen und Amlodipin wurden sämtlich eingesetzt; keiner dieser Wirkstoffe hat in dieser Situation jedoch einen eindeutig belegten Vorteil gegenüber den anderen.

Leitlinienempfehlungen

Die vorliegenden Empfehlungen unterstützen folgende Grundsätze:

• Einen hypertensiven Notfall anhand einer schweren Blutdruckerhöhung zusammen mit einer akuten HMOD diagnostizieren, nicht allein anhand der Blutdruckhöhe.

• Bei einem hypertensiven Notfall unverzüglich eine intravenöse Therapie einleiten, im Allgemeinen auf einer Intensivstation oder unter angemessener Überwachung.

• Bei den meisten Notfällen den Blutdruck innerhalb von 2–3 Stunden schrittweise um etwa 25% senken.

• Eine akute Aortendissektion rascher behandeln und innerhalb von 20 Minuten einen systolischen Blutdruck unter 120 mmHg anstreben, typischerweise zunächst mit einem Betablocker, gefolgt von einem Vasodilatator.

• Beim ischämischen Schlaganfall den Blutdruck akut senken, wenn dies für eine Thrombolyse erforderlich ist; andernfalls nur bei sehr hohen Blutdruckwerten vorsichtig und schrittweise vorgehen.

• Eine organspezifische Behandlung bei myokardialer Ischämie, Infarkt, Lungenödem, Nierenschädigung, Katecholaminexzess, Schwangerschaft und Arzneimittelentzug einsetzen.

• Patienten mit schwerer Hypertonie ohne akute HMOD nicht routinemäßig stationär aufnehmen; eine orale Behandlung und eine dringliche ambulante Nachkontrolle sind im Allgemeinen vorzuziehen.

• Nifedipin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung bei hypertensiver Dringlichkeit wegen des Risikos einer abrupten Blutdrucksenkung und ischämischer Komplikationen vermeiden.

• Bei Verdacht auf eine resistente Hypertonie eine Pseudoresistenz abklären, insbesondere Non-Adhärenz und Weißkittelhypertonie. Bei Patienten mit einer eGFR unter 30 mL/min/1.73 m2 ist ein adäquat auftitrierter Schleifendiuretikum erforderlich, bevor eine resistente Hypertonie definiert werden kann.

• Patienten mit Verdacht auf resistente Hypertonie sollten an spezialisierte Zentren überwiesen werden.

Langzeitmanagement und Nachsorge

Nach der Stabilisierung sollte im Allgemeinen nach etwa 8–24 Stunden parenteraler Behandlung eine orale antihypertensive Therapie etabliert werden. Die Nachsorge sollte sich auf eine anhaltende Blutdruckkontrolle, die Adhärenz, die Nierenfunktion und – bei entsprechender klinischer Indikation – die Identifizierung sekundärer Ursachen konzentrieren.

Nach hypertensiver Dringlichkeit entlassene Patienten benötigen eine zuverlässige kontinuierliche Versorgung ihrer Hypertonie. Die wichtigste langfristige Maßnahme ist die Adhärenz zu einem wirksamen antihypertensiven Regime sowie eine zeitnahe erneute Beurteilung, um sicherzustellen, dass der Blutdruck kontrolliert ist.

Bei älteren Erwachsenen sollte die Nachsorge vorsichtiger erfolgen, da eine durch Antihypertensiva bedingte Hypotonie und eine orthostatische Hypotonie Synkopen, Stürze und Verletzungen verursachen können. Die Behandlungsziele sollten unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, funktionellem Status, Sturzrisiko, Volumenmangel und orthostatischen Blutdruckveränderungen individuell festgelegt werden. Das Ausgangsmaterial beschreibt niedrigere systolische Blutdruckziele als potenziell günstig bei älteren Patienten mit wenigen Komorbiditäten und ohne orthostatische Hypotonie, während höhere Zielwerte bei Patienten mit Diabetes, Herzinsuffizienz oder orthostatischer Hypotonie sicherer sein können.

Bei resistenter Hypertonie sollte die Nachsorge die Bestätigung der Adhärenz, den Ausschluss einer Weißkittelhypertonie, die Erwägung einer objektiven Adhärenzprüfung bei verfügbaren Ressourcen und die Überweisung an einen Spezialisten umfassen.

Prognose

Die Prognose des hypertensiven Notfalls hängt vor allem von den betroffenen Organen, dem Ausmaß der akuten HMOD, der Geschwindigkeit und Qualität der Behandlung sowie den bestehenden Komorbiditäten des Patienten ab. Eine hypertensive Enzephalopathie kann sich bei sorgfältig kontrollierter Blutdrucksenkung rasch bessern. Demgegenüber kann sich die Nierenfunktion trotz technisch adäquater Behandlung weiter verschlechtern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung.

Patienten mit hypertensiver Dringlichkeit weisen eine deutlich niedrigere kurzfristige Morbidität und Mortalität auf als Patienten mit einem Notfallgeschehen; zudem konnte im vorliegenden Material kein prognostischer Vorteil einer Akutbehandlung gegenüber der Entlassung mit zeitnaher Nachkontrolle gezeigt werden. Dennoch weist eine hypertensive Dringlichkeit auf einen Patienten hin, der eine wirksame langfristige Behandlung der Hypertonie benötigt.

Der historische Begriff „maligne Hypertonie“ wird zunehmend als ungeeignet für eine allgemeine Bezeichnung angesehen, da sich die Prognose durch moderne antihypertensive Behandlung und eine strukturierte Akutversorgung deutlich verbessert hat.