Definition und Pathophysiologie
Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) sind weltweit und in den Vereinigten Staaten die führende Todesursache bei Frauen. In den Vereinigten Staaten ist etwa jeder vierte Todesfall bei Frauen auf eine CVD zurückzuführen. Die kardiovaskuläre Krankheitslast bei Frauen umfasst die koronare Herzkrankheit, die Herzinsuffizienz und den Schlaganfall; das Lebenszeitrisiko einer 40-jährigen Frau wurde auf etwa eins zu zwei für eine CVD, eins zu drei für eine koronare Herzkrankheit, eins zu fünf für eine Herzinsuffizienz und eins zu fünf für einen Schlaganfall geschätzt.
Biologisches Geschlecht und Gender sind unterschiedliche, jedoch miteinander interagierende Determinanten der kardiovaskulären Gesundheit. Das biologische Geschlecht bezieht sich vor allem auf chromosomale Ausstattung, Anatomie, Physiologie und hormonelle Einflüsse. Gender umfasst soziokulturelle Rollen, Verhaltensweisen, Beziehungen, Machtstrukturen und gesellschaftliche Erwartungen. Beide beeinflussen Prävalenz, Manifestation, Diagnostik, Management, Therapieansprechen und Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen.
Die biologischen Unterschiede zwischen Frauen und Männern resultieren teilweise aus der chromosomalen Unterscheidung zwischen XX- und XY-Individuen und spiegeln sich in der kardiovaskulären Struktur und Funktion wider. Soziokulturelle Faktoren tragen unabhängig dazu bei, dass sich Exposition gegenüber Risiken, Zugang zur Versorgung, klinische Beurteilung und Behandlung unterscheiden. Diese Einflüsse sind besonders bedeutsam, da Frauen historisch als kardiovaskulär weniger gefährdet angesehen wurden, auch nach der Menopause, was zu verzögerter Abklärung und Unterbehandlung beitrug.
Traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren
Mehrere konventionelle Risikofaktoren zeigen geschlechtsabhängige Auswirkungen:
Der Blutdruck steigt bei Frauen ab dem jungen Erwachsenenalter steiler an, was zu einer höheren lebenslangen Hypertoniebelastung führt.
Nach etwa dem 65. Lebensjahr ist eine Hypertonie bei Frauen häufiger als bei Männern.
Eine hypertoniebedingte linksventrikuläre Hypertrophie, ein konzentrisches Remodeling, eine reduzierte longitudinale Deformation und eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion treten bei Frauen häufiger auf.
Diabetes ist bei Frauen mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden als bei Männern.
Rauchen, Adipositas und psychosoziale Faktoren sind bei Frauen mit stärkeren kardiovaskulären Auswirkungen verbunden.
Adipositas, körperliche Inaktivität und Depressionen sind bei Frauen häufiger.
Dyslipidämie, Hypertonie, Diabetes und Adipositas nehmen nach dem menopausalen Übergang zunehmend an Prävalenz zu.
Frauen mit Typ-2-Diabetes weisen ebenfalls eine höhere Prävalenz kardiovaskulärer Komplikationen und eine höhere Mortalität auf als Männer. Trotz der Wirksamkeit präventiver Maßnahmen bei beiden Geschlechtern erhalten Frauen seltener Statine, Acetylsalicylsäure oder eine Überweisung zur kardiologischen Rehabilitation und erreichen seltener die Blutdrucktherapieziele.
Weibchenspezifische und bei Frauen vorwiegende Risikofaktoren
Die Risikobeurteilung sollte die Reproduktions- und Schwangerschaftsanamnese einschließen. Zu den weibchenspezifischen oder bei Frauen vorwiegenden Faktoren, die mit einem späteren kardiovaskulären Risiko assoziiert sind, gehören:
Vorzeitige Menopause
Vorzeitige Ovarialinsuffizienz
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
Präeklampsie
Frühgeburt
Gestationsdiabetes
Geburt eines Kindes mit niedrigem Geburtsgewicht für das Gestationsalter
Plazentaablösung
Schwangerschaftsverlust
Polyzystisches Ovarialsyndrom
Funktionelle hypothalamische Amenorrhö
Fertilitätstherapie und assistierte Reproduktionstechnologie
In welchem Ausmaß diese Erkrankungen unabhängig von konventionellen Faktoren ein Risiko darstellen und ob sie die Risikoklassifikation verbessern, ist weiterhin nicht vollständig geklärt. Die Daten zur vorzeitigen Menopause und nachfolgender Hypertonie oder Diabetes sind unzureichend, um belastbare Schlussfolgerungen zu ermöglichen.
Systemische entzündliche und Autoimmunerkrankungen, darunter der systemische Lupus erythematodes und die rheumatoide Arthritis, sind wichtige risikoverstärkende Erkrankungen und bei Frauen häufiger. Eine chronische Nierenerkrankung und mehrere andere Komorbiditäten tragen ebenfalls zur überproportionalen kardiovaskulären Krankheitslast bei Frauen bei.
Depressionen und Angststörungen sind bei Frauen etwa doppelt so häufig und wichtige Risikofaktoren für akute Koronarsyndrome und kardiovaskuläre Mortalität. Frauen sind stärker durch chronischen subjektiv wahrgenommenen Stress und ehelichen Stress belastet, während arbeitsbezogener Stress bei Männern stärkere Auswirkungen hat. Frauen weisen möglicherweise auch eine stärkere Entzündungsreaktion auf Stress auf, die bei Personen mit ischämischer Herzerkrankung mit späteren ungünstigen kardiovaskulären Ereignissen assoziiert wurde.
Menopause und hormonelle Aspekte
Der menopausale Übergang geht mit einer zunehmenden Prävalenz traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren einher. Ein früherer Eintritt der Menopause und eine längere Zeit seit der Menopause wurden mit kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht, wobei das Ausgangsmaterial keine quantitativen Schätzungen für diese Zusammenhänge liefert.
Eine Hormonersatztherapie bei postmenopausalen Frauen senkt das Risiko einer ischämischen Myokarderkrankung nicht und kann andere Gesundheitsrisiken mit sich bringen. Während der Perimenopause kann eine zeitlich begrenzte Hormontherapie Stimmungsschwankungen und schwere vasomotorische Symptome lindern; daraus lässt sich keine kardiovaskuläre Präventionsindikation ableiten.
Genetische Aspekte
Derzeit ist kein genetischer Marker und kein polygener Risikoscore etabliert, der die kardiovaskuläre Risikobeurteilung bei Frauen über traditionelle Verfahren hinaus verbessert. Ein aus der Literatur abgeleiteter Score auf Grundlage von 46 Einzelnukleotid-Polymorphismen sagte in einer multikulturellen Studie die koronare Herzkrankheit bei Männern, nicht jedoch bei Frauen, voraus.
Klinische Präsentation und Symptome
Frauen mit myokardialer Ischämie können sich anders präsentieren als Männer. Unterschiede in der Symptomatik können zu einer unterschiedlichen Triage, Diagnostik und Frühtherapie beitragen. Frauen mit Zeichen oder Symptomen, die auf eine kardiale Ischämie hindeuten, benötigen daher eine sorgfältige Abklärung und keine Annahmen aufgrund des Geschlechts oder des vermeintlichen Risikos.
Bei Frauen liegt häufiger eine weniger obstruktive koronare Herzkrankheit vor als bei Männern. Daher können Symptome einer myokardialen Ischämie auch ohne eine wesentliche obstruktive Erkrankung in der Koronardiagnostik auftreten. Das Ausgangsmaterial benennt die Ischämie ohne obstruktive koronare Herzkrankheit, den Myokardinfarkt mit nichtobstruktiven Koronararterien und die Takotsubo-Kardiomyopathie als wichtige Krankheitsbilder bei Frauen, liefert jedoch keine detaillierten Symptomprofile oder diagnostischen Kriterien für diese Erkrankungen.
Depressionen, Angststörungen und psychosozialer Stress können gleichzeitig mit kardiovaskulären Symptomen auftreten und das kardiovaskuläre Risiko ungünstig beeinflussen. Diese Faktoren sollten in die Gesamtbeurteilung einbezogen werden, ohne potenziell kardiale Symptome allein psychischen Ursachen zuzuschreiben.
Evaluation und körperliche Untersuchung
Die Beurteilung sollte mit der Erkenntnis beginnen, dass CVD bei Frauen in allen Lebensphasen häufig und klinisch bedeutsam ist. Besondere Aufmerksamkeit ist bei jüngeren Frauen erforderlich, bei denen sich die kardiovaskuläre Mortalität in den vergangenen Jahrzehnten kaum verbessert hat und bei Vorliegen einer CVD besonders hoch sein kann.
Risikobeurteilung
Eine umfassende kardiovaskuläre Anamnese sollte Folgendes umfassen:
Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes, Rauchen, Adipositas und körperliche Inaktivität
Chronische Nierenerkrankung
Autoimmunerkrankungen und systemische entzündliche Erkrankungen
Depressionen, Angststörungen und chronischer psychosozialer Stress
Menstruations- und Menopausenanamnese
Alter bei Eintritt der Menopause und mögliche vorzeitige Menopause
Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Frühgeburt, Geburt eines Kindes mit niedrigem Geburtsgewicht für das Gestationsalter, Plazentaablösung und Schwangerschaftsverlust
Polyzystisches Ovarialsyndrom
Funktionelle hypothalamische Amenorrhö
Fertilitätsbehandlung oder assistierte Reproduktionstechnologie
Sozioökonomische Verhältnisse und Zugang zur medizinischen Versorgung
Risikokalkulatoren wie PCE und SCORE2 verwenden geschlechtsspezifische Gleichungen, berücksichtigen jedoch im Allgemeinen keine weibchenspezifischen Risikofaktoren. Aufgrund des späteren durchschnittlichen Auftretens einer CVD bei Frauen und ihrer längeren Lebenserwartung kann die Schätzung des Lebenszeitrisikos geeigneter sein, als sich ausschließlich auf eine 10-Jahres-Schätzung zu stützen.
Die körperliche Untersuchung sollte sich an der vermuteten kardiovaskulären Erkrankung und den konventionellen Risikofaktoren orientieren. Das Ausgangsmaterial beschreibt kein geschlechtsspezifisches Untersuchungsprotokoll.
Schwangerschafts- und belastungsbezogene Beurteilung
Schwangere Frauen mit einer bekannten strukturellen Herzerkrankung benötigen vor Beginn intensiver körperlicher Belastung eine kardiovaskuläre Beurteilung. Die Schwangerschaft erhöht das Plasmavolumen und das Herzzeitvolumen um etwa 50 %, und die zusätzliche hämodynamische Belastung durch körperliche Aktivität kann bei Frauen mit struktureller Herzerkrankung zu einer Dekompensation führen.
Moderates aerobes Training gilt bei Frauen im Allgemeinen als sicher und ist mit einer geringeren Prävalenz übermäßiger Gewichtszunahme, postpartaler Adipositas, Gestationsdiabetes und Präeklampsie verbunden. Leistungssportlerinnen können während der Schwangerschaft ihr intensives Training fortsetzen, wobei das Ausgangsmaterial empfiehlt, eine Herzfrequenz von über 90 % der altersprädizierten Maximalfrequenz zu vermeiden, um das Risiko einer fetalen Bradykardie zu reduzieren.
Diagnostik
Ischämische Herzerkrankung
Frauen werden trotz der Tatsache, dass die ischämische Herzerkrankung die führende Todesursache bei Frauen ist, seltener zu diagnostischen Untersuchungen überwiesen als Männer. Die diagnostische Beurteilung einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit kann bei Frauen weniger zuverlässig sein; außerdem weisen Frauen häufiger eine nichtobstruktive Erkrankung auf. Diese Unterschiede sollten in die diagnostische Entscheidungsfindung einbezogen und nicht als Hinweis darauf interpretiert werden, dass die Symptome nicht kardial bedingt sind.
Das Ausgangsmaterial nennt keinen EKG-Algorithmus, keine bildgebende Modalität, keinen Biomarkergrenzwert und keinen invasiven Untersuchungspfad für Frauen mit Verdacht auf Ischämie.
Kardiovaskuläre Bildgebung und strukturelle Erkrankungen
Bei der kardiovaskulären Bildgebung ist eine geschlechtsspezifische Interpretation relevant. Auf die Körperoberfläche normierte Grenzwerte für die Dimensionen der Aorta und der Herzkammern können bei Frauen mit kleinerer Körpergröße eine angemessenere Beurteilung ermöglichen.
Bei angeborenen Herzerkrankungen sowie hereditären oder kongenitalen Aortopathien ist eine Beratung vor der Schwangerschaft besonders wichtig. Die Interventionsgrenzen für eine Aortenoperation können bei Frauen mit hereditärer oder mit einer angeborenen Herzerkrankung assoziierter Aortopathie in absoluten Zahlen niedriger liegen. Ähnliche individualisierte Erwägungen können für den Pulmonalklappenersatz bei Patienten mit korrigierter Fallot-Tetralogie gelten.
Herzklappenerkrankungen
Männer und Frauen weisen insgesamt eine ähnliche Wahrscheinlichkeit für eine Herzklappenerkrankung auf, die Verteilung nach Klappe und Pathologie unterscheidet sich jedoch:
| Häufiger bei Frauen | Häufiger bei Männern |
|---|---|
| Mitralklappenerkrankungen, einschließlich Prolaps | Aortenstenose |
| Rheumatische Mitralklappenerkrankung | Aorteninsuffizienz |
| Trikuspidalinsuffizienz | Aortenerkrankung bei bikuspider Aortenklappe |
Eine Endokarditis jeder Klappe tritt bei Männern häufiger auf. Das weibliche Geschlecht ist bei mehreren Herzklappenerkrankungen, einschließlich der frühen Mortalität nach Behandlung, mit einer höheren Mortalität verbunden. Risikovorhersageinstrumente wie STS und EuroSCORE berücksichtigen das Geschlecht als Risikofaktor; viele Prognosemodelle wurden jedoch überwiegend anhand männlicher Populationen entwickelt und können durch Überweisungsbias beeinflusst sein. Dies kann zur Unterbehandlung oder verzögerten Intervention bei Frauen beitragen.
Arrhythmien und plötzlicher Herztod
Ein belastungsassoziierter plötzlicher Herztod ist bei Frauen deutlich seltener als bei Männern. Bei jungen Leistungssportlern liegen die berichteten Verhältnisse von Männern zu Frauen zwischen 3:1 und 10:1; bei älteren Freizeitsportlern wurde berichtet, dass Todesfälle bei Männern 20-mal häufiger auftreten.
Leistungssportlerinnen sterben nur selten plötzlich an einer hypertrophen Kardiomyopathie. In einem US-amerikanischen Register waren Frauen nur bei 3 % von 302 Personen vertreten, die an einer hypertrophen Kardiomyopathie verstorben waren. Frauen mit Mitralklappenprolaps benötigen vor intensiver körperlicher Belastung eine ausführlichere Risikostratifizierung: In einem italienischen Register pathologischer Befunde wurden 7 % von 650 Fällen eines plötzlichen Herztodes dem Mitralklappenprolaps zugeschrieben; bei den meisten Betroffenen handelte es sich um Frauen mit ausgeprägter Verlängerung beider Klappensegel infolge einer ausgedehnten myxomatösen Degeneration.
Viele belastungsassoziierte plötzliche Todesfälle bei jungen Frauen treten bei in der Autopsie strukturell unauffälligem Herzen auf, was auf einen wichtigen Beitrag vererbbarer elektrischer Erkrankungen hindeutet, darunter das Long-QT-Syndrom, das Brugada-Syndrom und die katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie.
Frauen haben sowohl bei Gesunden als auch bei Personen mit Long-QT-Syndrom ein längeres korrigiertes QT-Intervall als Männer. Obwohl der Krankheitsgenotyp bei beiden Geschlechtern ähnlich verteilt ist, sind Frauen häufiger klinisch betroffen. Das weibliche Geschlecht ist außerdem mit einer höheren Anfälligkeit für durch QT-verlängernde Medikamente und Elektrolytstörungen ausgelöste Arrhythmien sowie mit einem unabhängigen Risiko für kardiale Ereignisse beim Long-QT-Syndrom verbunden.
Das Ausgangsmaterial liefert kein spezifisches EKG-Protokoll, keinen QTc-Grenzwert, keine Strategie zur elektrophysiologischen Untersuchung und keine Empfehlung zur devicebasierten Behandlung.
Biomarker und Laborbefunde
Das Ausgangsmaterial enthält keine geschlechtsspezifischen Biom unterschiedlichen Konzentrationen, Laborgrenzwerte oder Empfehlungen zur Labordiagnostik.
Die Risikobeurteilung sollte dennoch Diabetes, Dyslipidämie, chronische Nierenerkrankung sowie systemische entzündliche oder Autoimmunerkrankungen erfassen, da diese Erkrankungen wesentlich zum kardiovaskulären Risiko bei Frauen beitragen. Da kein validierter weibchenspezifischer genetischer Marker oder polygener Risikoscore verfügbar ist, bietet die genetische Diagnostik derzeit über die konventionelle Beurteilung hinaus keine etablierte Methode zur kardiovaskulären Risikoklassifikation.
Behandlung und Management
Primär- und Sekundärprävention
Frauen sollten bei bestehender Indikation dieselben leitliniengerechten Präventionsmaßnahmen erhalten wie Männer. Evidenzbasierte Lebensstilinterventionen, Statine, Antihypertensiva und glukosemodifizierende Therapien sind bei Frauen und Männern in ähnlichem Ausmaß wirksam.
Das Management sollte Folgendes umfassen:
Blutdruckkontrolle
Lipidsenkung
Diabetesbehandlung
Rauchstopp
Gewichtskontrolle
Körperliche Aktivität
Psychosozialer Stress, Depressionen und Angststörungen
Überweisung zur kardiologischen Rehabilitation bei entsprechender Indikation
Frauen erhalten seltener Präventionsmaßnahmen und erreichen seltener die Therapieziele; daher sind aktive Anstrengungen erforderlich, um therapeutische Ungleichheiten zu vermeiden. Eine Überweisung zur kardiologischen Rehabilitation sollte nicht aufgrund des Geschlechts unterbleiben.
Risikoverstärkende Faktoren
In der Primärprävention gelten die vorzeitige Menopause und die Präeklampsie als anerkannte weibchenspezifische risikoverstärkende Faktoren, die die Einleitung oder Intensivierung einer Statintherapie unterstützen können. Weitere risikoverstärkende Faktoren sind systemische entzündliche Erkrankungen wie Lupus und rheumatoide Arthritis.
Die Risikobeurteilung sollte die Reproduktions- und Schwangerschaftsanamnese einbeziehen und sich nicht ausschließlich auf traditionelle Scores stützen. Die Schätzung des Lebenszeitrisikos kann insbesondere bei Frauen hilfreich sein, deren kurzfristiges Risiko gering erscheint, deren kumulative Exposition gegenüber Risikofaktoren jedoch erheblich ist.
Ischämische Herzerkrankung und koronare Intervention
Frauen mit Symptomen oder Zeichen, die auf eine myokardiale Ischämie hindeuten, sollten sorgfältig untersucht werden. Frauen sollten dieselben zur Prävention und medikamentösen Behandlung empfohlenen Maßnahmen erhalten wie Männer.
Frauen werden seltener zur Diagnostik überwiesen und mit Sekundärpräventionsmaßnahmen unterbehandelt. Nach einer perkutanen Koronarintervention zeigten Frauen in gepoolten Daten zeitgemäßer Studien nach fünf Jahren ein höheres Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und eine ischämiebedingte Revaskularisation der Zielläsion; dieses zusätzliche Risiko wurde im Wesentlichen durch eine stärkere Belastung mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Komorbiditäten erklärt. Nach zwei Jahren waren in einer zeitgemäßen Population nach perkutaner Intervention die Risiken für Tod oder einen neuen Q-Wellen-Myokardinfarkt bei beiden Geschlechtern ähnlich, Frauen hatten jedoch ein höheres Risiko für Blutungen und hämorrhagischen Schlaganfall.
Nach einer aortokoronaren Bypassoperation und einer perkutanen Koronarintervention wurde in einigen Analysen bei Frauen eine kürzere Überlebenszeit als bei Männern beschrieben. Diese Befunde unterstreichen die Bedeutung der Risikofaktormodifikation, einer angemessenen Überweisung und einer individuellen Beurteilung des Blutungsrisikos.
Hormontherapie
Eine postmenopausale Hormonersatztherapie sollte nicht zur Prävention einer ischämischen Myokarderkrankung verordnet werden. Wenn eine Hormontherapie aus anderen Indikationen erwogen wird, sollten potenzielle nichtkardiovaskuläre und andere Gesundheitsrisiken besprochen werden.
Bewegung und Sport
Regelmäßige körperliche Aktivität sollte Frauen unabhängig von Alter, Ethnizität und kardiovaskulären Komorbiditäten empfohlen werden. Moderate aerobe Aktivität ist während der Schwangerschaft im Allgemeinen sicher.
Frauen mit struktureller Herzerkrankung sollten sich vor intensiver körperlicher Belastung während der Schwangerschaft untersuchen lassen. Aktivitäten mit kräftigem Körperkontakt, erheblichem Sturz- oder Abdominaltraumarisiko, schwerem Heben, Gerätetauchen oder körperlicher Belastung in großer Höhe ohne Akklimatisation werden in der Schwangerschaft gemäß dem Ausgangsmaterial nicht empfohlen.
Bei Frauen mit vermutetem oder gesichertem Long-QT-Syndrom ist bei der Erwägung von Leistungssport besondere Vorsicht erforderlich, da das weibliche Geschlecht mit längeren QTc-Intervallen und einer erhöhten Anfälligkeit für QT-verlängernde Medikamente und Elektrolytstörungen verbunden ist. Auch Frauen mit Mitralklappenprolaps benötigen vor intensiver körperlicher Belastung eine ausführliche Risikostratifizierung.
Arzneimittel und praktische Erwägungen
Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zu Arzneimitteln, Dosierungen, Titrationsschemata oder Protokollen zur Laborkontrolle.
Folgende therapeutische Grundsätze werden genannt:
Statine sollten in der Primärprävention erwogen oder intensiviert werden, wenn das Gesamtrisiko und risikoverstärkende Faktoren, einschließlich vorzeitiger Menopause oder Präeklampsie, eine Behandlung unterstützen.
Eine antihypertensive Therapie sollte entsprechend den Leitlinienindikationen eingesetzt werden, unter Berücksichtigung der dokumentierten Unterbehandlung von Frauen und der geringeren Häufigkeit, mit der Therapieziele erreicht werden.
Frauen mit Diabetes sollten eine glukosemodifizierende Therapie erhalten, wobei zu berücksichtigen ist, dass Diabetes bei Frauen mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden sein kann.
Acetylsalicylsäure wurde als eine Therapie identifiziert, die Frauen bei bestehender Indikation seltener erhalten; Verordnungskriterien oder eine Dosis werden jedoch nicht angegeben.
Bei QT-verlängernden Arzneimitteln ist bei Frauen besondere Vorsicht erforderlich, insbesondere bei Long-QT-Syndrom oder Elektrolytstörungen.
Eine postmenopausale Hormontherapie sollte nicht zur Prävention einer ischämischen Myokarderkrankung eingesetzt werden.
Leitlinienempfehlungen
Das Ausgangsmaterial unterstützt die folgenden praktischen Empfehlungen:
Die Prävention von CVD sollte bei Frauen aktiv priorisiert werden, da CVD weiterhin ihre führende Todesursache ist.
Die kardiovaskuläre Risikobeurteilung sollte geschlechtsspezifische und genderbezogene Einflüsse einbeziehen und sich nicht ausschließlich auf konventionelle Risikofaktoren stützen.
Vorzeitige Menopause und Präeklampsie sollten bei Entscheidungen über eine Statintherapie in der Primärprävention als risikoverstärkende Faktoren berücksichtigt werden.
Schwangerschaftsbezogene Komplikationen, einschließlich hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, Gestationsdiabetes, Frühgeburt, Geburt eines Kindes mit niedrigem Geburtsgewicht für das Gestationsalter, Plazentaablösung und Schwangerschaftsverlust, sollten in die langfristige kardiovaskuläre Risikobeurteilung einbezogen werden.
Frauen mit möglicher myokardialer Ischämie sollten sorgfältig untersucht werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass bei ihnen möglicherweise eine weniger obstruktive koronare Herzkrankheit vorliegt und diagnostische Untersuchungen anders als bei Männern ausfallen können.
Frauen und Männer sollten bei gleichwertigen klinischen Indikationen dieselbe leitliniengerechte Präventionstherapie erhalten.
Überweisung, Behandlung und Nachsorge sollten so gestaltet werden, dass geschlechtsbezogene Ungleichheiten beim Zugang zur Versorgung und bei der Behandlungsintensität reduziert werden.
Bei der Beurteilung von Herzkammern und Aortendimensionen bei Frauen sollten eine geschlechtsspezifische Interpretation und die Normierung auf die Körperoberfläche erwogen werden.
Frauen mit struktureller Herzerkrankung sollten sich vor intensiver körperlicher Belastung während der Schwangerschaft untersuchen lassen.
Die Beratung zum Leistungssport sollte bei Frauen mit Long-QT-Syndrom besonders vorsichtig erfolgen; bei Frauen mit Mitralklappenprolaps ist eine ausführliche Risikostratifizierung angezeigt.
Eine postmenopausale Hormontherapie sollte nicht zur Senkung des Risikos einer ischämischen Myokarderkrankung eingesetzt werden.
Entscheidungen über Interventionen bei Frauen mit Herzklappen-, angeborenen oder Aortenerkrankungen sollten individualisiert getroffen werden, da Risikoscores durch überwiegend aus Männern abgeleitete Studienpopulationen und Überweisungsbias beeinflusst sein können.
Prognose und Nachsorge
Frauen weisen eine erhebliche kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auf, einschließlich einer überproportionalen Schlaganfallbelastung nach dem 65. Lebensjahr. Die kardiovaskuläre Mortalität ist weltweit angestiegen, mit besonders raschen Zunahmen bei Frauen mittleren Alters. In den Vereinigten Staaten hat sich die CVD-Mortalität bei Frauen unter 55 Jahren in den vergangenen zwei Jahrzehnten nicht signifikant verbessert; jüngere Frauen mit CVD weisen die höchste Mortalität auf.
Die Prognose hängt von der jeweiligen kardiovaskulären Erkrankung ab. Das weibliche Geschlecht ist bei mehreren Herzklappenerkrankungen mit einer höheren Mortalität und einem erhöhten Risiko in der frühen Phase nach der Behandlung verbunden. Nach einer perkutanen Koronarintervention können Frauen langfristig ein höheres Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und eine Revaskularisation der Zielläsion aufweisen, wobei die Unterschiede weitgehend durch die stärkere Belastung mit Risikofaktoren und Komorbiditäten bedingt sind. Auch die Risiken für Blutungen und hämorrhagischen Schlaganfall können bei Frauen nach einer zeitgemäßen perkutanen Intervention höher sein.
Die Nachsorge sollte longitudinal erfolgen und eine erneute Beurteilung folgender Faktoren umfassen:
Blutdruck, Lipidstatus und glykämische Kontrolle
Gewicht, körperliche Aktivität und Rauchstatus
Neue oder persistierende Symptome, die auf eine myokardiale Ischämie hindeuten
Schwangerschaftsbezogene und menopausale Risikofaktoren
Autoimmun-, entzündliche und Nierenerkrankungen
Depressionen, Angststörungen und chronischer Stress
Adhärenz gegenüber der Präventionstherapie
Teilnahme an der kardiologischen Rehabilitation bei entsprechender Indikation
Da Frauen möglicherweise ein geringeres kurzfristiges, aber ein höheres Lebenszeitrisiko aufweisen, sollte die Nachsorge nicht allein aufgrund einer niedrigen 10-Jahres-Risikoeinschätzung beendet werden. Die klinische Dokumentation sollte relevante Reproduktions- und Schwangerschaftsanamnesen enthalten, damit das kardiovaskuläre Risiko bei sich verändernden Risikofaktoren erneut beurteilt werden kann, insbesondere während und nach dem menopausalen Übergang.
