Definition und Pathophysiologie
Die Anämie wird gemäß den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durch eine Hämoglobinkonzentration von <12 g/dL bei Frauen und <13 g/dL bei Männern definiert. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) liegt ein Eisenmangel (Iron Deficiency, ID) vor, wenn entweder die Serum-Ferritinkonzentration <100 ng/ml beträgt oder das Ferritin zwischen 100 und 299 ng/ml liegt bei gleichzeitig verminderter Transferrinsättigung (TSAT) <20%.
Eisenmangel und Anämie sind bei Herzinsuffizienz stark verbreitet; sie treten bei bis zu 55 % der Patienten mit chronischer HF und bei bis zu 80 % der Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (AHF) auf. Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und umfasst erhöhte Blutverluste, eine verminderte Eisenaufnahme oder Absorption (beispielsweise durch Mangelernährung oder Darmstauung) sowie Störungen des Eisenmetabolismus infolge der chronischen inflammatorischen Aktivierung der Herzinsuffizienz. Da Ferritin ein Akute-Phase-Protein ist, das bei Entzündungen, Infektionen, Malignomen, Lebererkrankungen und auch durch die HF selbst erhöht ist, werden bei Herzinsuffizienzpatienten höhere Cut-off-Werte für die Diagnose des Eisenmangels angesetzt als bei jüngeren oder gesunden Personen.
Bei älteren Patienten kommt erschwerend die sogenannte Anämie des Alters hinzu. Hier sind die Ursachen zu etwa je einem Drittel auf nutritive Faktoren (insbesondere Eisenmangel), Inflammation (inklusive chronischer Nierenerkrankung) und ungeklärte Faktoren ("unexplained anemia of aging") verteilt. Letztere wird durch einen altersbedingten Abfall des Testosteronspiegels bei Männern, eine Erschöpfung der Stammzellen und ein inadäquat niedriges Erythropoetin (EPO) verursacht. Die klonale Hämatopoese unbestimmter Bedeutung (CHIP), die bei über 10 % der gesunden 70-Jährigen und bei über 60 % der Achtzigerjährigen nachweisbar ist, geht mit einem chronischen Low-grade-Entzündungsstatus einher, der die Anämie und das kardiovaskuläre Risiko verschlechtert.
Eine funktionelle Eisenmangelanämie durch Inflammation kompliziert die Labordiagnostik häufig. Zudem besteht oft eine absolute Eisenmangelanämie durch schlechte diätetische Zufuhr, beeinträchtigte Resorption (z. B. durch chronische Gastritis oder Protonenpumpeninhibitoren) sowie Blutverluste. Bei älteren Patienten muss stets ein gastrointestinaler Tumor ausgeschlossen werden; chronische Blutungen können jedoch auch von gutartigen Läsionen wie Angiodysplasien oder durch die Einnahme von Antithrombotika (z. B. bei Vorhofflimmern) verursacht werden. So ist die primärpräventive Gabe von 100 mg Acetylsalicylsäure täglich bei älteren Personen mit einem um 20 % höheren Risiko für Anämie und Eisenmangel assoziiert.
Klinisches Bild und Symptome
Eisenmangel und Anämie sind bei Herzinsuffizienzpatienten unabhängig mit einer reduzierten Belastbarkeit, rezidivierenden HF-Hospitalisierungen sowie einer hohen kardiovaskulären und Gesamtmortalität verbunden. Der Eisenmangel kann die funktionelle Kapazität beeinträchtigen, eine zirkulatorische Dekompensation auslösen und eine Skelettmuskeldysfunktion fördern. Er ist zudem – unabhängig vom Vorliegen einer Anämie – mit Gebrechlichkeit (Frailty) assoziiert.
Im höheren Lebensalter ist die Anämie typischerweise mild ausgeprägt (Hämoglobin 11–12 g/dL), wird aber in ihren Auswirkungen häufig unterschätzt. Sie übt einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität, die Muskelkraft sowie das Risiko für Stürze und Frakturen aus und ist unabhängig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Es ist zu beachten, dass adverse Effekte der Anämie bei schwarzen Patienten bereits bei Hämoglobinwerten auftreten, die etwa 1 g/dL niedriger liegen als bei weißen Patienten.
Beurteilung und klinische Untersuchung
Die klinische Beurteilung von Herzinsuffizienzpatienten mit Anämie oder Eisenmangel erfordert eine systematische Erfassung von Symptomen und potenziellen Blutungsquellen. Da Anämie und Eisenmangel die Symptomatik der Herzinsuffizienz aggravieren können, sollten Anzeichen einer verminderten Belastbarkeit und Muskelschwäche sorgfältig evaluiert werden. Bei älteren Patienten ist auf Medikamenteneinnahmen (wie Protonenpumpeninhibitoren oder Antithrombotika) und auf Symptome einer gastrointestinalen Blutung zu achten. Die Detektion einer Anämie und/oder eines Eisenmangels sollte stets eine angemessene weiterführende Untersuchung zur Klärung der Ursache nach sich ziehen.
Diagnostik: Biomarker und Laborbefunde
Das Quellmaterial enthält keine spezifischen Aussagen zu EKG, Bildgebung oder Elektrophysiologie im Kontext der Anämie und des Eisenmangels; die Diagnostik konzentriert sich auf laborchemische Biomarker.
Es wird empfohlen, alle Patienten mit Herzinsuffizienz regelmäßig auf Anämie und Eisenmangel zu screenen. Dies umfasst ein großes Blutbild, die Bestimmung der Serum-Ferritinkonzentration und die Transferrinsättigung (TSAT).
Ein weiterer Marker für einen intrazellulären Eisenmangel sind hohe Serum-Spiegel des löslichen Transferrinrezeptors (soluble transferrin receptors). Dieser entsteht durch die Proteolyse des membr
