Non-Compaction-Kardiomyopathie (LVNC)

Zusammenfassung

Die Non-Compaction, heute bevorzugt als linksventrikuläre Hypertrabekularisierung bezeichnet, ist ein morphologisches Merkmal mit prominenten Trabekeln, tiefen intertrabekulären Recessus und einer zweischichtigen linksventrikulären Wand mit dünnem kompaktem Myokard. Der Befund kann eine normale oder vorübergehende Anpassung darstellen; eine Erkrankung ist jedoch zu vermuten bei gleichzeitiger linksventrikulärer Dilatation, systolischer Dysfunktion, Fibrose, Arrhythmien, Symptomen oder positiver Familienanamnese. Die Echokardiographie ist die Untersuchung der ersten Wahl und soll sowohl Morphologie und Ventrikelfunktion als auch einen etwaigen intrakardialen Thrombus erfassen. Die Kardio-MRT wird bei schwer beurteilbarer Echokardiographie oder Verdacht auf Kardiomyopathie eingesetzt; sie kann die Morphologie bestätigen, die Ventrikelfunktion quantifizieren sowie Thromben und Fibrose mittels Late Gadolinium Enhancement nachweisen. Management und Risikostratifizierung richten sich nach dem assoziierten Kardiomyopathie-Phänotyp und nach Komplikationen wie Herzinsuffizienz, ventrikulären Tachyarrhythmien und Thromboembolien, während eine isolierte Hypertrabekularisierung bei normaler Ventrikelfunktion für sich genommen keine Behandlung als Kardiomyopathie erfordert.

Definition und aktuelle Nomenklatur

Morphologische Definition

Was traditionell als Non-Compaction-Kardiomyopathie, linksventrikuläre Non-Compaction oder LVNC bezeichnet wurde, beschreibt eine linksventrikuläre Morphologie mit:

• prominenten Trabekeln
• tiefen intertrabekulären Recessus, die mit dem linksventrikulären Cavum kommunizieren
• einer zweischichtigen Myokardwand mit einer dünnen kompakten subepikardialen Schicht und einer dickeren, ausgeprägt trabekularisierten subendokardialen Schicht

Diagnostische Definitionen setzen somit sowohl eine Hypertrabekularisierung als auch eine angrenzende, abnorm dünne kompakte Myokardschicht voraus. Sichtbare oder prominente Trabekel allein reichen nicht aus, da Trabekularisierung physiologisch vorkommt und mitunter auch bei Herzgesunden ausgeprägt sein kann.

Das klassische embryologische Erklärungsmodell geht davon aus, dass das linksventrikuläre Myokard früh in der Embryogenese spongiös und stark trabekularisiert ist. Dies vergrößert die Myokardoberfläche und ermöglicht die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen aus dem Blut im Ventrikelcavum. Dem Modell zufolge bilden sich die Trabekel schrittweise zurück, und das Myokard wird kompakter. Die Non-Compaction wurde daher als Arrest dieses Prozesses mit persistierender Hypertrabekularisierung und dünner kompakter Schicht interpretiert.

Dieser Mechanismus ist jedoch nicht gesichert. Es fehlen ausreichende morphometrische Belege dafür, dass ein solcher Kompaktierungsprozess im menschlichen Ventrikelmyokard tatsächlich stattfindet. Der Begriff Non-Compaction kann daher fälschlicherweise eine nachgewiesene embryologische Entwicklungsstörung suggerieren.

Von der Kardiomyopathie zum phänotypischen Merkmal

LVNC wurde früher als genetische oder als nicht klassifizierte Kardiomyopathie eingeordnet. Gemäß der ESC-Leitlinie zu Kardiomyopathien (2023) gilt LVNC hingegen nicht als eigenständige Kardiomyopathie im allgemeinen Sinne. Stattdessen wird linksventrikuläre Hypertrabekularisierung als Bezeichnung für das morphologische Merkmal empfohlen, insbesondere wenn der Befund vorübergehend ist oder eindeutig erst im Erwachsenenalter aufgetreten ist.

Eine Hypertrabekularisierung kann auftreten:

• isoliert, ohne sonstige kongenitale Herzanomalie oder nachweisbare Herzerkrankung
• zusammen mit linksventrikulärer Dilatation oder systolischer Dysfunktion
• zusammen mit Hypertrophie oder anderen Entwicklungsanomalien
• als Teil eines dilatativen, hypertrophen, restriktiven oder arrhythmogenen Kardiomyopathie-Phänotyps
• als erworbener und mitunter vorübergehender Befund in der Schwangerschaft, bei intensiver körperlicher Aktivität oder bei Ausdauertraining

Da Kardiomyozyten terminal differenziert sind, wird das Neuauftreten von Trabekeln im Erwachsenenalter nicht als Neubildung kardialer Strukturen angesehen. Das Phänomen wird vielmehr so gedeutet, dass eine vorbestehende normale trabekuläre Architektur durch Remodeling und veränderte Last prominenter wird.

Die klinische Bezeichnung sollte daher sowohl die Morphologie als auch einen etwaigen assoziierten Kardiomyopathie-Phänotyp angeben, beispielsweise linksventrikuläre Hypertrabekularisierung mit dilatativer Kardiomyopathie. Eine isolierte Hypertrabekularisierung bei normaler Ventrikelfunktion sollte nicht automatisch mit einer Erkrankung gleichgesetzt werden.

Genetik, Prävalenz und klinische Bedeutung

Die linksventrikuläre Hypertrabekularisierung ist häufig familiär und wurde mit Varianten in Genen assoziiert, die für Proteine des Sarkomers, der Z-Scheibe, des Zytoskeletts und der Kernmembran kodieren. Mehrere dieser Gene sind auch mit dilatativer und hypertropher Kardiomyopathie verknüpft. LVNC besitzt somit kein eigenes genetisches Profil, und die diagnostische Ausbeute genetischer Tests bei Indexpatienten ist relativ gering.

Die Prävalenz ist unklar und hängt stark von der untersuchten Population und den verwendeten bildgebenden Kriterien ab. Frühere Schätzungen lagen zwischen 0,014 und 1,26 %, während deutlich höhere Häufigkeiten berichtet wurden, wenn in Populationsstudien sensitive morphologische Kriterien angewandt wurden. Bei Sportlern können bis zu 8 % bestimmte echokardiographische LVNC-Kriterien erfüllen, ohne notwendigerweise eine Kardiomyopathie zu haben.

Die Prognose der isolierten Hypertrabekularisierung ist meist gut. Das klinische Risiko wird in erster Linie durch eine begleitende systolische Dysfunktion, Dilatation, Fibrose oder einen arrhythmogenen Phänotyp bestimmt, nicht durch das Ausmaß der Trabekularisierung an sich.

Morphologische Kriterien und ihre Grenzen

Es wurden mehrere, voneinander abweichende Kriteriensysteme vorgeschlagen, ohne dass ein vollständiger Konsens besteht:

Ein Verhältnis von nicht kompaktem zu kompaktem Myokard über 2 wird häufig verwendet; die begrenzte Übereinstimmung der Kriterien bedeutet jedoch, dass ein einzelner Quotient allein keine Kardiomyopathie definiert. In Vergleichen stimmten drei echokardiographische Kriteriensysteme nur in etwa 30 % der Fälle überein. Der Befund muss daher zusammen mit Ventrikelfunktion, Dicke der kompakten Schicht, Symptomen, Familienanamnese und übrigem Kardiomyopathie-Phänotyp interpretiert werden.

Epidemiologie und physiologische Hypertrabekularisierung

Vorkommen und unsichere Prävalenz

Die tatsächliche Prävalenz der linksventrikulären Hypertrabekularisierung und der krankheitsassoziierten Non-Compaction ist unbekannt. Historische Schätzungen für die Non-Compaction-Kardiomyopathie liegen zwischen 0,014 und 1,26 %, die Zahlen hängen jedoch stark von der untersuchten Population, der bildgebenden Methode und den gewählten morphologischen Kriterien ab. Die Prävalenz einer rein bildgebend festgestellten Hypertrabekularisierung ist deutlich höher als die Prävalenz einer klinisch relevanten Kardiomyopathie.

Der zunehmende Einsatz von Echokardiographie und Kardio-MRT hat dazu geführt, dass die Morphologie immer häufiger erkannt wird. Die Kardio-MRT stellt die Endokardkonturen und die Grenze zwischen Blut und Myokard besser dar als die Echokardiographie und weist daher mehr Trabekel nach. In fünf populationsrepräsentativen Kohorten erfüllten etwa 20 % das früher verwendete Petersen-Kriterium, ein enddiastolisches Verhältnis von nicht kompaktem zu kompaktem Myokard über 2,3. Dieses Kriterium wurde später infrage gestellt, da es häufig von Personen ohne Herzmuskelerkrankung erfüllt wird.

Auch echokardiographische Kriterien haben eine begrenzte Spezifität. Bis zu 8 % der Sportler können echokardiographische Kriterien für LVNC erfüllen. Screening und gestiegenes Bewusstsein haben daher zu mehr Überweisungen wegen Verdachts auf Non-Compaction geführt, insbesondere bei Sportlern, obwohl die meisten eine benigne Normvariante mit erhaltener Ventrikelfunktion aufweisen.

Die Erkrankung kann familiär auftreten. Genvarianten wurden unter anderem in Genen identifiziert, die für Sarkomer-, Z-Scheiben-, Zytoskelett- und Kernmembranproteine kodieren. Mehrere dieser Gene sind auch mit dilatativer oder hypertropher Kardiomyopathie assoziiert. Die Ausbeute genetischer Tests bei Indexpatienten ist jedoch gering, was die Heterogenität des Krankheitsbildes und das Risiko widerspiegelt, eine physiologische Morphologie fälschlich als erbliche Erkrankung einzustufen.

Embryologisches Modell und moderne Interpretation

In der frühen Herzentwicklung ist das Ventrikelmyokard ausgeprägt trabekularisiert. Die Trabekel vergrößern die Myokardoberfläche und erleichtern die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen aus dem Blut im Ventrikelcavum. Nach dem traditionellen Modell bilden sich die Trabekel anschließend zurück, während das Myokard kompakter wird. Die Non-Compaction wurde daher historisch als Arrest dieses embryonalen Prozesses erklärt, der zu einer dünnen kompakten subepikardialen Schicht und einer dickeren, stark trabekularisierten inneren Schicht mit tiefen Recessus führen würde.

Dieser Mechanismus ist jedoch nicht gesichert. Es fehlen ausreichende morphometrische Belege dafür, dass das menschliche Ventrikelmyokard eine solche Kompaktierung durchläuft. Die ESC-Leitlinie zu Kardiomyopathien (2023) empfiehlt daher den Begriff Hypertrabekularisierung, insbesondere wenn der Befund vorübergehend ist oder im Erwachsenenalter auftritt. Da Kardiomyozyten terminal differenziert sind, können neu aufgetretene bildgebende Trabekel vernünftigerweise nicht neu gebildeten kardialen Strukturen entsprechen. Sie spiegeln vielmehr wider, dass eine bereits vorhandene normale trabekuläre Architektur prominenter wird.

Physiologische und lastbedingte Hypertrabekularisierung

Eine isolierte Hypertrabekularisierung kommt bei Gesunden vor und kann sich bei erhöhter Belastung des linken Ventrikels verstärken. Das Phänomen wurde beschrieben bei:

Schwarze Sportler können auch ohne Training eine ausgeprägtere linksventrikuläre Trabekularisierung aufweisen, was die Spezifität rein morphologischer Kriterien weiter verringert. Eine isolierte Hypertrabekularisierung bei normaler systolischer Funktion und ohne klinische Krankheitszeichen hat daher meist eine gute Prognose. Der Befund sollte nicht allein aufgrund der Anzahl der Trabekel oder des Verhältnisses von trabekularisiertem zu kompaktem Myokard mit einer Kardiomyopathie gleichgesetzt werden. Eine klinische Bedeutung wird wahrscheinlicher, wenn die Morphologie zusammen mit linksventrikulärer Dilatation, systolischer Dysfunktion, Hypertrophie, Symptomen oder positiver Familienanamnese auftritt.

Morphologie und mögliche Pathomechanismen

Zweischichtige Ventrikelwand

Die charakteristische Morphologie besteht aus einer oft verdickten linksventrikulären Wand mit zwei visuell abgrenzbaren Schichten:

• einer dünnen, kompakten, subepikardialen Schicht
• einer dickeren, hypertrabekularisierten endokardialen Schicht
• tiefen intertrabekulären Recessus, die mit dem linksventrikulären Cavum kommunizieren

Traditionell bildete die Kombination aus ausgeprägter Trabekularisierung und einer angrenzenden, abnorm dünnen kompakten Myokardschicht die Grundlage der Diagnose. Prominente Trabekel allein reichen nicht aus, da Trabekularisierung physiologisch vorkommt und auch bei Gesunden ausgeprägt sein kann. Bei Patienten mit krankheitsassoziiertem Phänotyp kann die Architektur gemeinsam mit linksventrikulärer Dilatation und systolischer Dysfunktion auftreten. Die Funktionseinschränkung kann in den hypertrabekularisierten Segmenten am stärksten ausgeprägt sein.

Embryonale Hypothese und ihre Grenzen

In der frühen Herzentwicklung ist das Ventrikelmyokard spongiös und stark trabekularisiert. Dies vergrößert die Myokardoberfläche und erleichtert die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen aus dem Blut im Ventrikelcavum. Nach der klassischen Hypothese bilden sich die Trabekel schrittweise zurück, während die Ventrikelwand kompakter wird. Die Non-Compaction wurde daher historisch als Unterbrechung dieses embryonalen Prozesses mit persistierender Hypertrabekularisierung und dünner kompakter Schicht erklärt.

Dieser Mechanismus ist jedoch nicht gesichert. Es fehlt ausreichende morphometrische Evidenz dafür, dass im menschlichen Ventrikelmyokard ein regelrechter Kompaktierungsprozess in der vom klassischen Modell vorausgesetzten Weise stattfindet. Der Begriff Non-Compaction kann daher fälschlicherweise einen spezifischen Entwicklungsmechanismus suggerieren. Dies ist ein wesentlicher Grund dafür, dass heute der Begriff linksventrikuläre Hypertrabekularisierung bevorzugt wird, insbesondere wenn der Befund im Erwachsenenalter auftritt oder vorübergehend ist.

Remodeling und physiologische Anpassung

Ein ähnliches bildgebendes Muster kann sich in der Schwangerschaft, bei intensivem Ausdauertraining oder bei anderer starker körperlicher Aktivität entwickeln und anschließend zurückgehen, wenn die Belastung endet. Da reife Kardiomyozyten terminal differenziert sind, lässt sich dies vernünftigerweise nicht durch eine Neubildung anatomischer Strukturen erklären. Das Phänomen spricht vielmehr dafür, dass eine erhöhte Volumenbelastung und ventrikuläres Remodeling eine bereits vorhandene, im Grunde normale trabekuläre Architektur prominenter hervortreten lassen.

Eine Hypertrabekularisierung kann somit mehrere biologisch unterschiedliche Zustände repräsentieren:

• eine normale anatomische Variante
• ein physiologisches oder vorübergehendes Remodeling
• ein familiäres morphologisches Merkmal ohne sonstige Kardiomyopathie
• einen Teil eines dilatativen, hypertrophen oder anderen Kardiomyopathie-Phänotyps
• einen Befund in Verbindung mit angeborenen Herzfehlern oder Entwicklungsanomalien

Genetische und funktionelle Heterogenität

Ein familiäres Auftreten ist häufig, und genetische Varianten wurden in Genen identifiziert, die für Proteine des Sarkomers, der Z-Scheibe, des Zytoskeletts und der Kernmembran kodieren. Viele dieser Gene sind mit dilatativer und hypertropher Kardiomyopathie assoziiert. Die Hypertrabekularisierung besitzt daher keinen eigenen eindeutigen genetischen Hintergrund, sondern überlappt genetisch mit mehreren anderen Kardiomyopathien. Zudem ist die Ausbeute genetischer Tests bei Indexpatienten relativ gering.

Ist die Hypertrabekularisierung Teil einer manifesten Kardiomyopathie, kann die abnorme Wandarchitektur mit systolischer Dysfunktion, ventrikulären Tachyarrhythmien und thromboembolischen Ereignissen einhergehen. Es wurde vermutet, dass tiefe Recessus zu intrakardialer Blutstase und Embolisierung beitragen können. Eine in der MRT nachgewiesene fokale Fibrose mit Late Gadolinium Enhancement, LGE, zeigt, dass eine begleitende Myokardschädigung auch bei erhaltener Ejektionsfraktion vorliegen kann.

Morphometrische Kriterien und unsichere Klassifikation

Es wurden mehrere konkurrierende Kriteriensysteme entwickelt, was zu einer großen diagnostischen Variabilität beiträgt.

Ein Verhältnis von nicht kompaktem zu kompaktem Myokard von über 2 wird häufig verwendet, Messmethode und Herzzyklusphase variieren jedoch zwischen den Kriteriensystemen. Die Übereinstimmung zwischen verschiedenen echokardiographischen Kriterien ist gering, und es gibt kein allgemein akzeptiertes einzelnes Kriteriensystem, das eine Erkrankung sicher von einer normalen oder physiologischen Hypertrabekularisierung unterscheidet. Die Morphologie muss daher zusammen mit Ventrikelfunktion, Gewebecharakterisierung, klinischem Phänotyp und familiärem Hintergrund interpretiert werden.

Genetik und familiäres Auftreten

Genetische Heterogenität

Die linksventrikuläre Hypertrabekularisierung, traditionell als Non-Compaction oder LVNC bezeichnet, ist häufig ein familiäres Merkmal, besitzt aber kein eigenes spezifisches genetisches Profil. Krankheitsverursachende Varianten wurden in mehreren Gengruppen identifiziert, die für Proteine kodieren in:

• dem Sarkomer
• der Z-Scheibe
• dem Zytoskelett
• der Kernmembran

Es besteht eine erhebliche genetische und phänotypische Überlappung vor allem mit der dilatativen und der hypertrophen Kardiomyopathie, aber auch mit der arrhythmogenen Kardiomyopathie. Dieselbe genetische Variante kann innerhalb einer Familie bei einem Mitglied mit Hypertrabekularisierung, bei einem anderen mit typischer dilatativer Kardiomyopathie und bei einem dritten mit hypertropher Kardiomyopathie assoziiert sein. Beschrieben wurden unter anderem Varianten in MYH7 und MYBPC3, meist mit autosomal-dominantem Erbgang.

Die Hypertrabekularisierung sollte daher nicht allein aufgrund der bildgebenden Morphologie als genetisch abgrenzbare Erkrankung betrachtet werden. Der Befund kann vielmehr Ausdruck einer genetischen Prädisposition für einen anderen Kardiomyopathie-Phänotyp sein. Bei Patienten mit gleichzeitiger Ventrikeldilatation, Hypertrophie, systolischer Funktionseinschränkung oder Arrhythmien soll der Gesamtphänotyp die genetische Beurteilung leiten.

Der Anteil positiver Befunde bei genetischer Testung unselektierter Indexpatienten mit isolierter Hypertrabekularisierung ist gering. Ein negativer Gentest schließt eine erbliche Erkrankung nicht aus, während eine Variante unklarer klinischer Signifikanz für sich genommen nicht für die Diagnostik oder die prädiktive Testung von Angehörigen verwendet werden soll.

Familienanamnese und Indikation zur kardiogenetischen Abklärung

Erheben Sie eine strukturierte Familienanamnese über mindestens drei Generationen. Fragen Sie insbesondere nach:

• bekannter dilatativer, hypertropher, arrhythmogener oder anderer Kardiomyopathie
• Herzinsuffizienz oder Herztransplantation, insbesondere in jüngerem Alter
• plötzlichem oder ungeklärtem Tod
• ventrikulären Arrhythmien
• Herzschrittmacher oder ICD
• Muskelerkrankung oder anderen Hinweisen auf eine syndromale Erkrankung

Angaben, ein Angehöriger sei an einem „Herzinfarkt“ verstorben, können einen plötzlichen Herztod oder eine bislang unerkannte Kardiomyopathie verbergen. Krankenunterlagen sowie Ergebnisse von Obduktionen oder früheren kardialen Untersuchungen können daher wertvoll sein.

Eine Überweisung an ein kardiogenetisches Zentrum sollte erwogen werden bei familiärer Kardiomyopathie, plötzlichem Herztod in der Familie, früh beginnender oder schwerer Erkrankung, ausgeprägten Arrhythmien oder einem kombinierten Phänotyp. Eine genetische Beratung soll der Testung vorausgehen und mögliche Befunde, Grenzen, Konsequenzen für Angehörige sowie die reproduktive Beratung umfassen.

Untersuchung von Angehörigen

Verwandten ersten Grades sollte ein klinisches Screening angeboten werden, wenn beim Indexpatienten eine gesicherte oder vermutete Kardiomyopathie vorliegt, auch wenn keine krankheitsverursachende Variante identifiziert wurde. Die Mindestabklärung umfasst:

• gezielte Anamnese und klinische Untersuchung
• EKG
• Echokardiographie

Kardiomyopathien weisen häufig eine unvollständige und altersabhängige Penetranz auf. Eine einmalige unauffällige Untersuchung schließt daher eine spätere Krankheitsentwicklung nicht aus. Angehörige ohne nachgewiesene Kardiomyopathie können eine Verlaufskontrolle benötigen, die an den familiären Phänotyp, das Erkrankungsalter und die genetischen Befunde angepasst ist.

Ein genetischer Befund kann auch prognostische Bedeutung haben, wenn die Hypertrabekularisierung zusammen mit einer definierten Kardiomyopathie auftritt. So ist eine LMNA-assoziierte dilatative Kardiomyopathie mit einem erhöhten Risiko für Arrhythmien, AV-Block und plötzlichen Tod verbunden. Solche genotypbezogenen Risiken sind anhand des assoziierten Kardiomyopathie-Phänotyps zu beurteilen, nicht anhand des Ausmaßes der Trabekularisierung an sich.

Klinische Phänotypen und assoziierte Erkrankungen

Ein morphologisches Merkmal mit variabler klinischer Ausprägung

Die linksventrikuläre Hypertrabekularisierung kann isoliert auftreten, ohne sonstigen angeborenen Herzfehler oder nachweisbare Funktionsstörung. Sie kann aber auch Teil mehrerer eindeutig krankheitsassoziierter Phänotypen sein. Das klinische Spektrum reicht daher von einem asymptomatischen Zufallsbefund mit guter Prognose bis zur fortgeschrittenen Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz, ventrikulären Tachyarrhythmien oder thromboembolischen Ereignissen.

Die Erkrankung wurde früher als eigene genetische Kardiomyopathie klassifiziert. Nach heutiger Auffassung ist die Hypertrabekularisierung in erster Linie als phänotypisches Merkmal und nicht als separate Kardiomyopathie zu betrachten. Dies ist besonders wichtig, wenn die Trabekularisierung ohne Ventrikeldilatation, systolische Dysfunktion, myokardiale Fibrose oder andere Herzerkrankung auftritt. Klinische Bedeutung und Prognose werden vor allem durch den begleitenden funktionellen, arrhythmischen und genetischen Phänotyp bestimmt, nicht durch das Ausmaß der Trabekularisierung an sich.

Wesentliche klinische Phänotypen

Patienten können nach Manifestation einer Herzinsuffizienz oder Arrhythmie, durch einen bildgebenden Zufallsbefund oder im Rahmen eines Familienscreenings auffallen. Die bedeutsamsten klinischen Manifestationen sind progrediente linksventrikuläre Dysfunktion, ventrikuläre Tachyarrhythmien und thromboembolische Komplikationen. Liegt eine davon vor, soll sie gesondert beschrieben und dem übergeordneten Kardiomyopathie-Phänotyp zugeordnet werden.

Physiologische und vorübergehende Hypertrabekularisierung

Eine ausgeprägte Trabekularisierung kann sich bei erhöhter Belastung und Volumenbelastung entwickeln oder prominenter werden, vor allem:

• bei gut trainierten Sportlern
• während der Schwangerschaft
• nach Phasen intensiver körperlicher Aktivität

Das Phänomen kann sich zurückbilden, wenn die Trainingsbelastung reduziert wird, oder nach der Entbindung. Da adulte Kardiomyozyten terminal differenziert sind, wird dies als Ausdruck von Remodeling und vermehrter Sichtbarkeit einer bereits vorhandenen trabekulären Architektur gewertet, nicht als Neubildung myokardialer Strukturen.

Bis zu 8 % der Sportler können echokardiographische Kriterien erfüllen, die für LVNC verwendet wurden. Bei einem Sportler sollte der Krankheitsverdacht daher nicht allein auf der Morphologie beruhen. Der Verdacht erhärtet sich, wenn die Hypertrabekularisierung zusammen mit einem der folgenden Befunde auftritt:

• linksventrikuläre Ejektionsfraktion <50 %
• Symptome, die auf eine Herzerkrankung hinweisen
• positive Familienanamnese für LVNC oder Kardiomyopathie
• myokardiale Fibrose, kardialer Thrombus oder komplexe belastungsinduzierte Arrhythmien

Prognostisch bedeutsame Begleitbefunde

In gepoolten Daten wiesen Patienten mit diagnostizierter LVNC eine kardiovaskuläre Mortalität auf, die mit derjenigen von Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie vergleichbar war; der Outcome stand jedoch nicht in Beziehung zum Ausmaß der Trabekularisierung. Eine fokale Fibrose in der Kardio-MRT mit Late Gadolinium Enhancement war dagegen auch bei erhaltener Ejektionsfraktion mit schwerwiegenden kardialen Ereignissen assoziiert. Ein morphologischer Befund muss daher stets zusammen mit Ventrikelfunktion, Gewebecharakterisierung, Arrhythmie-Phänotyp, Familienanamnese und etwaigem genetischem Hintergrund interpretiert werden.

Diagnostik mit Echokardiographie und Kardio-MRT

Diagnostisches Prinzip

Die Diagnose ist bildgebend anspruchsvoll, da eine ausgeprägte Trabekularisierung auch bei Gesunden vorkommt und ein physiologisches oder reversibles morphologisches Merkmal sein kann. Verschiedene echokardiographische und MRT-basierte Kriterien identifizieren teilweise unterschiedliche Patientengruppen. Die Übereinstimmung zwischen drei echokardiographischen Kriteriensystemen wurde mit nur etwa 30 % angegeben, und je nach gewählter Methode wurde die Morphologie in populationsbasierten Untersuchungen bei bis zu 23 % nachgewiesen.

Es gibt daher kein einzelnes allgemein akzeptiertes Kriterium, das für sich allein eine Non-Compaction-Kardiomyopathie festlegt. Die Bildbefunde sind gemeinsam mit linksventrikulärer Funktion, Symptomen, Arrhythmien, Familienanamnese, anderen strukturellen Auffälligkeiten und etwaigen genetischen Informationen zu gewichten. Eine Hypertrabekularisierung allein bei einer asymptomatischen Person mit normaler Ventrikelfunktion reicht nicht aus, um eine Kardiomyopathie festzustellen.

Echokardiographie

Die Echokardiographie ist die Untersuchung der ersten Wahl und soll sowohl Morphologie als auch Funktion beschreiben. Der typische Befund ist eine zweischichtige linksventrikuläre Wand mit:

• einer dünnen kompakten äußeren Myokardschicht
• einer dickeren, hypertrabekularisierten endokardialen Schicht
• tiefen intertrabekulären Recessus, die mit dem linksventrikulären Cavum kommunizieren

Vorhandensein und Ausdehnung der Trabekularisierung sind zu dokumentieren, die Untersuchung darf sich jedoch nicht auf morphologische Quotienten beschränken. Beurteilen Sie außerdem:

• linksventrikuläre Volumina und Ejektionsfraktion
• regionale Wandbewegungsstörungen
• globalen longitudinalen Strain, GLS
• diastolische Funktion
• Dyssynchronie
• Klappenfunktion
• Größe und Funktion des rechten Ventrikels
• pulmonalarteriellen Druck
• Vorhandensein eines intrakardialen Thrombus

Es wurden mehrere echokardiographische Kriteriensysteme vorgeschlagen, vor allem die Chin-, Jenni- und Stöllberger-Kriterien. Das Chin-System verwendet das Verhältnis zwischen dem Abstand von der epikardialen Oberfläche zum Grund eines trabekulären Recessus, X, und dem Abstand von der epikardialen Oberfläche zur Spitze des Trabekels, Y. Die Jenni- und Stöllberger-Kriterien beruhen auf alternativen morphologischen Definitionen. Die Kriterien sind untereinander nicht vollständig austauschbar und sollten im Befund namentlich angegeben werden.

Bei Sportlern erfüllen bis zu 8 % echokardiographische Kriterien für LVNC. In dieser Gruppe sollte der Verdacht auf eine krankheitsassoziierte Non-Compaction-Morphologie durch mindestens einen der folgenden Befunde gestützt werden:

• systolische linksventrikuläre Dysfunktion mit EF < 50 %
• Symptome, die auf eine Herzerkrankung hinweisen
• positive Familienanamnese für LVNC

Weitere unterstützende Befunde sind eine sehr dünne kompakte Schicht, < 8 mm in der Systole, und eine gestörte Relaxation mit einem mittleren E′ < 9 cm/s im Gewebedoppler.

Kardio-MRT

Eine Kardio-MRT sollte durchgeführt werden, wenn die Echokardiographie schwer beurteilbar ist, wenn die Morphologie ausgeprägt, ihre klinische Bedeutung aber unklar ist, oder wenn eine begleitende Kardiomyopathie oder andere Herzmuskelerkrankung vermutet wird. Die MRT bietet in der Regel eine bessere Darstellung der Herzspitze und ermöglicht eine besser reproduzierbare Bestimmung von Ventrikelvolumina, Ejektionsfraktion und Trabekularisierung. Darüber hinaus ist sie der Echokardiographie beim Nachweis apikaler Aneurysmen und Thromben überlegen.

Die Petersen- und Jacquier-Kriterien sind etablierte MRT-basierte Kriteriensysteme. Sie bewerten das Verhältnis bzw. das Ausmaß von nicht kompaktem und kompaktem Myokard auf unterschiedliche Weise. Das verwendete System soll angegeben werden, da die Klassifikation zwischen den Methoden abweichen kann. Eine dünne kompakte Schicht, 5 mm in der Enddiastole, wurde als ergänzender Befund vorgeschlagen.

Die wichtigste Zusatzinformation der MRT ist die Gewebecharakterisierung. Das Late Gadolinium Enhancement, LGE, kann eine fokale Fibrose nachweisen und zur Differenzialdiagnostik sowie zur Risikostratifizierung beitragen. Bei Patienten mit LVNC und erhaltener Ejektionsfraktion war LGE mit schwerwiegenden kardialen Ereignissen assoziiert, mit einer Odds Ratio von 6,1 und einem 95-%-Konfidenzintervall von 2,1 bis 17,5. Die Prognose scheint hingegen nicht mit dem Ausmaß der Trabekularisierung an sich zusammenzuhängen.

Der abschließende Befund sollte daher Morphologie, Ventrikelfunktion, Thrombus und LGE gesondert darstellen. Eine Kombination aus Echokardiographie, Kardio-MRT und klinischer Phänotypisierung ist zuverlässiger, als die Diagnose auf einen einzelnen morphologischen Grenzwert zu stützen.

Differenzialdiagnostik und diagnostische Fallstricke

Hypertrabekularisierung ist nicht gleichbedeutend mit Kardiomyopathie

Der zentrale diagnostische Fallstrick besteht darin, dass prominente Trabekel und tiefe Recessus nicht spezifisch für eine Non-Compaction-Kardiomyopathie sind. Trabekularisierung kommt physiologisch vor und kann auch bei Herzgesunden ausgeprägt sein. Ein bildgebendes Kriterium darf daher nicht allein als Grundlage der Diagnose dienen.

Die Beurteilung soll Folgendes integrieren:

• linksventrikuläre Größe und systolische Funktion
• regionale oder globale Funktionseinschränkung
• Vorliegen einer nicht ischämischen Narbenbildung in der Kardio-MRT
• EKG- und Arrhythmiebefunde
• Symptome und klinischen Verlauf
• Familienanamnese für Kardiomyopathie, frühe Herzinsuffizienz oder plötzlichen Tod
• genetische Befunde und etwaige extrakardiale Erkrankungen

Eine isolierte Hypertrabekularisierung bei normaler Ventrikelfunktion und ohne sonstige Krankheitszeichen sollte nicht automatisch als Kardiomyopathie klassifiziert werden. Umgekehrt schließt eine normale Ventrikelgröße eine Myokarderkrankung nicht aus. Bei EF < 50 % oder nicht ischämischer Narbenbildung ohne Dilatation kann der Phänotyp einer nicht dilatativen linksventrikulären Kardiomyopathie entsprechen.

Wichtige Differenzialdiagnosen

Kriterienabhängige Fehldiagnosen

Es wurden mehrere echokardiographische und MRT-basierte Kriterien vorgeschlagen, ein einheitlicher Kriterienstandard existiert jedoch nicht. Verschiedene Methoden können denselben Patienten daher unterschiedlich klassifizieren.

In der Echokardiographie wurden unter anderem die Kriterien nach Chin, Jenni und Stöllberger verwendet. Chin beschreibt das Verhältnis zwischen dem Abstand vom Epikard zum Grund eines trabekulären Recessus, X, und dem Abstand vom Epikard zur Spitze des Trabekels, Y. Die Petersen- und Jacquier-Kriterien sind MRT-basiert. Unterschiede in Messzeitpunkt, Schnittebene, Segmentauswahl und Definition der kompakten bzw. nicht kompakten Schicht können zu erheblicher Variabilität führen. Die Diagnose soll daher nicht durch unkritische Anwendung eines einzelnen Grenzwerts gestellt werden.

Praktische Fallstricke in der Bildgebung

Eine unzureichende Darstellung des Apex kann eine Trabekularisierung sowohl verbergen als auch überzeichnen. Die Kardio-MRT sollte bei schwer beurteilbarer Echokardiographie eingesetzt werden oder wenn apikale Hypertrophie, Aneurysma, Thrombus oder eine andere Myokarderkrankung beurteilt werden müssen. Die MRT liefert zudem eine Gewebecharakterisierung und kann LGE nachweisen.

Auch die MRT-Morphologie muss vorsichtig interpretiert werden. Für das Ausmaß der Trabekularisierung wurde kein Zusammenhang mit der kardiovaskulären Mortalität nachgewiesen, während eine fokale Fibrose mit LGE auch bei erhaltener EF prognostische Bedeutung haben kann. Die Risikostratifizierung sollte daher nicht auf der Trabekelmenge an sich beruhen.

Schließlich ist die genetische Testung kein diagnostischer Goldstandard. Die diagnostische Ausbeute bei Indexpatienten ist gering, und genetische Befunde sind gemeinsam mit Phänotyp, Familienanamnese und Bildgebung zu bewerten.

Risikostratifizierung, Prognose und Therapie

Die Prognose wird vom klinischen Phänotyp bestimmt

Die Prognose bei linksventrikulärer Hypertrabekularisierung variiert stark. Eine isolierte Morphologie ohne Symptome, systolische Funktionseinschränkung, Fibrose oder Arrhythmien hat meist eine gute Prognose und rechtfertigt keine Behandlung allein aufgrund des Erscheinungsbildes der Trabekularisierung. Tritt die Morphologie zusammen mit dilatativer oder hypokinetischer Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz, ventrikulären Tachyarrhythmien oder thromboembolischen Ereignissen auf, wird die Prognose stattdessen von diesen Manifestationen bestimmt.

In einer Metaanalyse von 2.501 Patienten mit LVNC war das Risiko für kardiovaskulären Tod mit dem bei dilatativer Kardiomyopathie vergleichbar. Das Risiko stand in keinem Zusammenhang mit dem Ausmaß der Trabekularisierung. Eine ausgeprägte Non-Compaction ist daher an sich kein Maß für den Schweregrad der Erkrankung.

Praktische Risikostratifizierung

Die Risikobewertung soll sich auf Funktion, elektrische Instabilität, Myokardschädigung und genetischen Hintergrund konzentrieren:

• Symptome einer Herzinsuffizienz, Synkopen, Palpitationen oder eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit
• linksventrikuläre Größe und systolische Funktion, insbesondere LVEF <50 %
• dokumentierte ventrikuläre Arrhythmien im EKG, Holter-EKG oder Belastungs-EKG
• fokale Fibrose mit Late Gadolinium Enhancement, LGE, in der Kardio-MRT
• positive Familienanamnese für Kardiomyopathie oder plötzlichen Herztod
• nachgewiesene krankheitsverursachende genetische Variante
• erhöhtes NT-proBNP als Zeichen hämodynamischer Belastung und Herzinsuffizienz
• intrakardialer Thrombus oder früheres thromboembolisches Ereignis.

Die Kardio-MRT hat einen besonderen prognostischen Wert. Bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion war LGE mit schwerwiegenden kardialen Ereignissen assoziiert, definiert als überlebter plötzlicher Herzstillstand, adäquate ICD-Therapie, Herztransplantation oder mechanische Kreislaufunterstützung. In einer Metaanalyse von 574 Patienten betrug die Odds Ratio für solche Ereignisse bei Vorliegen einer fokalen Fibrose 6,1. Die Kombination aus Kardio-MRT und systematischer genetischer Abklärung kann daher die Risikostratifizierung verbessern, auch wenn die Evidenz noch kein separates, vollständig validiertes Risikomodell für LVNC erlaubt.

Therapie nach Phänotyp und Komplikation

Es gibt keine spezifische Therapie, die auf eine Verringerung der Trabekularisierung abzielt. Das Management richtet sich nach dem assoziierten Kardiomyopathie-Phänotyp und den Komplikationen des Patienten.

Bei reduzierter LVEF und HFrEF wird die konventionelle prognoseverbessernde Herzinsuffizienztherapie eingesetzt mit:

• ACE-Hemmer oder ARB
• Betablocker
• SGLT2-Inhibitor
• Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist.

Bei unzureichendem Therapieansprechen kann ein ARNI erwogen werden. Ivabradin kann in selteneren Fällen bei persistierend hoher Herzfrequenz trotz Betablockade infrage kommen. Eine CRT wird bei Herzinsuffizienz und elektrischer Dyssynchronie nach den üblichen Kriterien beurteilt. Auch asymptomatische Patienten mit LVEF <50 % oder linksventrikulärer Dilatation können eine Indikation vor allem für ACE-Hemmer haben, und Betablocker können erwogen werden.

ICD und fortgeschrittene Herzinsuffizienz

Ein ICD soll nicht allein aufgrund einer LVNC-Morphologie implantiert werden. Ein sekundärprophylaktischer ICD wird nach denselben Prinzipien wie bei anderen Kardiomyopathien beurteilt. In der Primärprävention soll die Entscheidung auf dem zugrunde liegenden dilatativen oder hypokinetischen Phänotyp und nicht allein auf der LVEF beruhen. Kardio-MRT mit LGE, ventrikuläre Arrhythmien, klinischer Verlauf und genetische Befunde sollten einbezogen werden.

Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz trotz optimaler Therapie sollte der Patient hinsichtlich einer Herztransplantation und, falls angezeigt, eines linksventrikulären Unterstützungssystems beurteilt werden.

Körperliche Aktivität

Bei körperlich aktiven Personen sind Trainingsempfehlungen zu individualisieren. Bei Verdacht auf krankheitsassoziierte LVNC sollte die Abklärung Kardio-MRT, Belastungs-EKG oder Stressechokardiographie und Holter-EKG umfassen, um Fibrose, Thrombus, eingeschränkte kontraktile Reserve und belastungsinduzierte komplexe Arrhythmien zu erkennen. Eine isolierte Hypertrabekularisierung ohne Symptome, Familienanamnese oder systolische Funktionseinschränkung soll nicht automatisch zu einem Sportverbot führen.