STEMI: Primäre PCI und Zeitziele für die Versorgungskette

Definition und Pathophysiologie

Ein ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist ein akuter Myokardinfarkt, bei dem bei ischämischen Symptomen die Arbeitsdiagnose einer persistierenden ST-Streckenhebung oder eines anerkannten Äquivalents gestellt wird. Das unmittelbare pathophysiologische Ziel besteht in der Wiederherstellung des Blutflusses zum vom Infarkt betroffenen Myokardareal und in der Begrenzung der Infarktgröße.

Das Ausmaß der Myokardschädigung wird maßgeblich durch die gesamte Ischämiezeit beeinflusst. Dieses Intervall umfasst:

• Die Zeit vom Symptombeginn bis zur Erkennung der Symptome und zur Anforderung medizinischer Hilfe.

• Präklinische Beurteilung, Behandlung und Transport.

• Diagnostische Abklärung und Einleitung der Reperfusionstherapie.

• Das Intervall vom Beginn der Behandlung bis zur Wiederherstellung des koronaren Blutflusses.

Eine frühzeitige Reperfusion, die Reduktion des myokardialen Energiebedarfs und die Begrenzung der Reperfusionsschädigung sind komplementäre Ziele der initialen STEMI-Behandlung. Die wichtigsten akuten Komplikationen lassen sich in zwei große Kategorien einteilen:

• Elektrische Komplikationen, insbesondere ventrikuläre Arrhythmien.

• Mechanische Komplikationen oder Pumpversagen, einschließlich Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock.

Die meisten Todesfälle außerhalb des Krankenhauses treten früh auf und stehen häufig im Zusammenhang mit Kammerflimmern. Mehr als die Hälfte der durch Kammerflimmern verursachten Todesfälle ereignet sich innerhalb der ersten Stunde. Daher sind eine rasche Erkennung, die Möglichkeit zur Defibrillation und eine unverzügliche Reperfusion entscheidend für das Überleben.

Klinische Präsentation und Symptome

Das typische Symptom, das zur Aktivierung des STEMI-Versorgungspfads führt, sind ischämietypische Thoraxbeschwerden, wobei auch Dyspnoe ein initiales Symptom sein kann. Das Ausgangsmaterial betont, dass Patienten und Angehörige darin geschult werden sollten, Thoraxbeschwerden oder Dyspnoe als mögliche Hinweise auf einen Myokardinfarkt zu erkennen, insbesondere bei Personen mit Hypertonie, Diabetes mellitus oder einer Angina pectoris in der Vorgeschichte.

Den Patienten sollte geraten werden, notfallmedizinische Hilfe anzufordern, anstatt sich selbst in einer Notaufnahme vorzustellen oder zunächst die hausärztliche Versorgung zu kontaktieren. Bei anhaltenden ischämischen Beschwerden sollte der Rettungsdienst gerufen werden. Patienten, denen sublinguales Nitroglycerin verordnet wurde, sollten in seiner sachgerechten Anwendung unterwiesen werden; konkrete Dosierungsanweisungen werden im Ausgangsmaterial jedoch nicht angegeben.

Eine verzögerte Anforderung von Hilfe ist assoziiert mit höherem Alter, weiblichem Geschlecht, schwarzer Hautfarbe, niedrigerem sozioökonomischem Status oder fehlendem Versicherungsschutz, einer Anamnese von Angina pectoris oder Diabetes mellitus sowie der Konsultation von Angehörigen oder Ärzten vor der Kontaktaufnahme mit dem Rettungsdienst. Diese Faktoren unterstreichen die Notwendigkeit einer gezielten Aufklärung der Bevölkerung, insbesondere unterversorgter Gruppen und ethnischer Minderheiten.

Eine verspätete Vorstellung ist klinisch bedeutsam:

• Innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn: Bei allen Patienten mit Arbeitsdiagnose eines STEMI wird eine Reperfusionstherapie empfohlen.

• Mehr als 12 Stunden nach Symptombeginn: Eine primäre PCI ist weiterhin indiziert bei anhaltenden ischämischen Beschwerden, hämodynamischer Instabilität oder lebensbedrohlichen Arrhythmien.

• Zwölf bis 48 Stunden nach Symptombeginn: Bei ansonsten stabilen Patienten sollte eine routinemäßige primäre PCI erwogen werden.

• Mehr als 48 Stunden nach Symptombeginn: Eine routinemäßige PCI einer verschlossenen infarktbezogenen Koronararterie wird bei stabilen, asymptomatischen Patienten ohne schwere Ischämie nicht empfohlen.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Die initiale Beurteilung sollte strukturiert erfolgen, um rasch eine Arbeitsdiagnose eines STEMI zu stellen, hämodynamische oder elektrische Instabilität zu erkennen und den geeigneten Reperfusionspfad festzulegen.

Zu den wichtigen frühen klinischen Prioritäten gehören:

• Erkennen von Symptomen, die auf einen Myokardinfarkt hinweisen.

• Rasche Ableitung und Interpretation eines 12-Kanal-EKGs.

• Beurteilung auf hämodynamische Instabilität, akute schwere Herzinsuffizienz und kardiogenen Schock.

• Erkennen lebensbedrohlicher Arrhythmien.

• Beurteilung auf Hochrisiko-Komplikationen mechanischer Art.

• Bestimmung des Zeitpunkts des Symptombeginns und der voraussichtlichen Zeit bis zur primären PCI.

Patienten mit STEMI sollten in einer Umgebung überwacht werden, die eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung und eine sofortige Reanimation ermöglicht. Notfallmedizinische Teams sollten Reanimationsmaßnahmen einschließlich Defibrillation durchführen können und die Patienten rasch in Einrichtungen transportieren, in denen kontinuierlich ärztliche und pflegerische Expertise im Arrhythmie-Management und in der erweiterten kardiovaskulären Reanimation verfügbar ist.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte gezielt nach folgenden Befunden gesucht werden:

• Hypotonie oder andere Zeichen hämodynamischer Instabilität.

• Akute Herzinsuffizienz.

• Kardiogener Schock und Endorganhypoperfusion.

• Rechtsventrikulärer Infarkt.

• Mechanische Komplikationen einschließlich Ventrikelseptumruptur, Papillarmuskelruptur und freier Wandruptur.

• Elektrische Instabilität oder anhaltende Ischämie.

Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierte Untersuchungsabfolge und keine spezifischen körperlichen Befunde für die einzelnen Komplikationen.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Das 12-Kanal-EKG ist für die frühe Diagnose und Triage bei STEMI zentral. In Versorgungssystemen sollte die Zeit vom Eintreffen bis zur Ableitung eines EKGs in einem zuweisenden Krankenhaus höchstens 10 Minuten betragen. In ausgewählten präklinischen Systemen kann die Übermittlung des EKGs eine Diagnose vor der Krankenhausaufnahme ermöglichen und eine frühzeitige Aktivierung des Herzkatheterlaborteams erleichtern.

Eine Arbeitsdiagnose eines STEMI sollte unmittelbar die Triage zur Reperfusionstherapie auslösen. EKG-Befunde unterstützen auch die Beurteilung nach einer Fibrinolyse. Ein Versagen der Fibrinolyse ist definiert als eine ST-Streckenrückbildung von weniger als 50% innerhalb von 60–90 Minuten nach der Verabreichung.

Präklinisches EKG und Aktivierung des Herzkatheterlabors

Wenn der Rettungsdienst eine Arbeitsdiagnose eines STEMI stellt, verkürzt die sofortige Aktivierung des Herzkatheterlaborteams die Behandlungsverzögerung und kann das Überleben verbessern. Patienten, bei denen eine invasive Notfallbehandlung vorgesehen ist, sollten die Notaufnahme umgehen und direkt in das Herzkatheterlabor gebracht werden.

Eine präklinische Fibrinolyse erfordert:

• Die Möglichkeit, ein 12-Kanal-EKG zur diagnostischen Bestätigung zu übermitteln.

• In der EKG-Interpretation und im STEMI-Management geschultes Personal.

• Eine telemedizinische ärztliche Leitung, die eine Behandlung am Einsatzort autorisieren kann.

Koronarangiografie und PCI

Die primäre PCI besteht aus einer sofortigen Koronarangiografie mit PCI, sofern indiziert, in der Regel mit Stentimplantation und ohne vorausgehende Fibrinolyse. Der für die Zeitmessung im Versorgungssystem relevante prozedurale Endpunkt ist die Passage des Drahtes durch die infarktbezogene Koronararterie.

Für die PCI bei akuten Koronarsyndromen wird der radiale Zugang empfohlen, da er im Vergleich zum femoralen Zugang Blutungen und vaskuläre Komplikationen reduziert und mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert ist.

Eine routinemäßige Thrombusaspiration vor der primären PCI ist nicht sinnvoll.

Beurteilung der nicht infarktbezogenen Koronararterien

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit einer Mehrgefäßerkrankung sollte eine signifikante Stenose in einem nicht infarktbezogenen Gefäß im Allgemeinen durch eine gestufte PCI nach erfolgreicher Behandlung der infarktbezogenen Koronararterie behandelt werden. Die gestufte Intervention kann während desselben Krankenhausaufenthalts oder nach der Entlassung bis zu 45 Tage nach dem Myokardinfarkt erfolgen.

Eine PCI einer Läsion in einem nicht infarktbezogenen Gefäß mit geringer Komplexität während des Primäreingriffs kann bei ausgewählten stabilen Patienten mit unkomplizierter Revaskularisation des infarktbezogenen Gefäßes, normaler Nierenfunktion und geringem prozeduralem Risiko erwogen werden. Die routinemäßige Behandlung einer nicht infarktbezogenen Koronararterie während des Indexeingriffs ist beim kardiogenen Schock aufgrund eines erhöhten Risikos für Tod oder Nierenversagen schädlich.

Eine komplexe Mehrgefäßerkrankung kann eine Beurteilung durch das Heart Team erfordern, gegebenenfalls mit Erwägung einer elektiven CABG.

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial beschreibt keine kardialen Biomarker, laborchemischen Diagnosekriterien oder spezifischen Laborauffälligkeiten. Es betont die klinische Beurteilung, die EKG-Diagnostik, den hämodynamischen Status und die angiografische Beurteilung zur raschen Auswahl der Behandlung.

Reperfusionsstrategie

Primäre PCI als bevorzugte Strategie

Die primäre PCI ist die bevorzugte Reperfusionsstrategie, wenn sie innerhalb des maßgeblichen Zeitfensters durch ein erfahrenes Team durchgeführt werden kann. Bei ähnlicher Behandlungsverzögerung ist sie der Fibrinolyse überlegen und reduziert Mortalität, nichttödlichen Reinfarkt und Schlaganfall.

Eine primäre PCI wird empfohlen, wenn das erwartete Intervall von der STEMI-Diagnose bis zur PCI-vermittelten Reperfusion weniger als 120 Minuten beträgt. Eine primäre PCI wird insbesondere auch bevorzugt, wenn:

• Eine Fibrinolyse kontraindiziert ist.

• Die Diagnose unsicher ist.

• Ein kardiogener Schock vorliegt.

• Das Blutungsrisiko hoch ist.

• Die Symptome seit mehr als 2–3 Stunden bestehen, da der Thrombus möglicherweise weniger gut lysierbar ist.

Eine primäre PCI sollte bei Patienten durchgeführt werden, die sich innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn vorstellen. Bei späterer Vorstellung bleibt sie bei anhaltender Ischämie, akuter schwerer Herzinsuffizienz, hämodynamischer Instabilität oder lebensbedrohlichen Arrhythmien indiziert.

Fibrinolyse, wenn eine rechtzeitige PCI nicht verfügbar ist

Wenn eine primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten durchgeführt werden kann, wird innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn bei fehlenden Kontraindikationen eine fibrinolytische Therapie empfohlen. Die Fibrinolyse sollte rasch eingeleitet werden; wenn sie als initiale Strategie gewählt wird, sollte die Verabreichung innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt erfolgen.

Eine pharmakoinvasive Strategie erfordert nach der Fibrinolyse die sofortige Verlegung in ein PCI-fähiges Zentrum, ohne auf Hinweise für eine Reperfusion zu warten.

Rescue-PCI

Eine Rescue-PCI ist indiziert, wenn die Fibrinolyse versagt; dies ist definiert als eine ST-Streckenrückbildung von weniger als 50% innerhalb von 60–90 Minuten. Sie ist außerdem indiziert bei:

• Hämodynamischer Instabilität.

• Elektrischer Instabilität.

• Zunehmender Ischämie.

• Persistierenden Thoraxschmerzen.

Koronarangiografie nach erfolgreicher Fibrinolyse

Patienten mit erfolgreicher Fibrinolyse sollten innerhalb von 2–24 Stunden nach dem Fibrinolysebolus einer Angiografie unterzogen werden; bei entsprechender Indikation erfolgt eine PCI der infarktbezogenen Koronararterie. Patienten, bei denen sich nach der Fibrinolyse eine neue oder persistierende Herzinsuffizienz oder ein Schock entwickelt, benötigen eine notfallmäßige Angiografie und gegebenenfalls eine PCI.

Notfall-CABG

Eine notfallmäßige oder dringliche CABG kann wirksam sein, wenn eine PCI nicht durchführbar oder erfolglos ist und weiterhin ein großes Myokardareal gefährdet ist. Eine CABG sollte auch bei Patienten mit durchgängiger infarktbezogener Koronararterie, aber für eine PCI ungeeigneter Anatomie erwogen werden, wenn ein großes Myokardgebiet gefährdet ist oder ein kardiogener Schock vorliegt.

Eine Notfall-CABG ist nach erfolgloser primärer PCI im Allgemeinen nicht angemessen, wenn keine anhaltende Ischämie oder kein großes gefährdetes Myokardareal vorliegt oder wenn eine chirurgische Revaskularisation aufgrund eines No-Reflow-Phänomens oder schlechter distaler Zielgefäße nicht durchführbar ist.

Zeitziele für die Versorgungskette

Gesamte Ischämiezeit

Die Leistungsfähigkeit des Versorgungssystems sollte kontinuierlich überprüft werden, da systembedingte Verzögerungen beeinflussbar sind und bei Patienten, die einer primären PCI unterzogen werden, die Mortalität vorhersagen. Qualitätsindikatoren sollten die Zeitintervalle vom ersten medizinischen Kontakt bis zur Reperfusion erfassen und operationelle Barrieren identifizieren.

Die wichtigsten Zielintervalle sind nachfolgend zusammengefasst.

Der Schwellenwert von 120 Minuten bezeichnet ein absolutes Intervall von der STEMI-Diagnose bis zur PCI-vermittelten Reperfusion, definiert durch die Drahtpassage durch die infarktbezogene Koronararterie. Er dient der Vereinfachung der Auswahl zwischen primärer PCI und Fibrinolyse.

Gestaltung des Rettungsdienst- und Krankenhausnetzwerks

Eine optimale STEMI-Behandlung erfordert regionale Netzwerke, die folgende Bereiche miteinander verbinden:

• Rettungsdienstsysteme.

• Zuweisende Krankenhäuser ohne PCI-Möglichkeit.

• Aufnehmende PCI-fähige Zentren.

• Intensivmedizin sowie, sofern verfügbar, fortgeschrittene hämodynamische Unterstützung, herzchirurgische Versorgung und mechanische Kreislaufunterstützung.

Gemeinsame schriftliche Protokolle sollten Diagnose, Zielklinik, Aktivierung des Herzkatheterlabors, Verlegung und Backup-Regelungen definieren. Der Rettungsdienst sollte das PCI-Zentrum alarmieren, sobald die Reperfusionsstrategie festgelegt wurde. Patienten sollten die Notaufnahme im Allgemeinen umgehen und direkt in ein rund um die Uhr PCI-fähiges Zentrum transportiert werden.

Bei Patienten, die sich in Nicht-PCI-Zentren vorstellen, ist eine rasche Verlegung erforderlich. Ein Intervall von der Aufnahme bis zur Abfahrt von höchstens 30 Minuten wird empfohlen. Die automatische Aufnahmezusage durch das aufnehmende Zentrum, ein STEMI-Alarmierungsprozess mit einem einzigen Anruf und ein notfallmäßiger Interhospitaltransport können vermeidbare Verzögerungen reduzieren.

Wenn aufgrund der geografischen Gegebenheiten das Zeitfenster für die primäre PCI nicht eingehalten werden kann, sollten die Netzwerke eine rasche Fibrinolyse am Ort der STEMI-Diagnose ermöglichen, gefolgt von einer sofortigen Verlegung in ein PCI-Zentrum.

Zur Qualitätsverbesserung ist eine multidisziplinäre Überprüfung unter Beteiligung des Rettungsdienstes, der zuweisenden Krankenhäuser und der PCI-Zentren erforderlich. Zeitintervalle, klinische Ergebnisse und operationelle Probleme sollten erfasst, berichtet und zur Weiterentwicklung des Systems genutzt werden.

Pharmakotherapie

Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation

Alle Patienten mit akutem STEMI sollten eine thrombozytenaggregationshemmende und eine antikoagulatorische Therapie erhalten. Das genaue Regime und die Behandlungsdauer hängen ab von:

• Der Reperfusionsstrategie.

• Dem Ischämierisiko.

• Dem Blutungsrisiko.

• Komorbiditäten.

• Dem Vorliegen einer anderen Indikation für eine dauerhafte Antikoagulation, beispielsweise Vorhofflimmern.

Bei Patienten, die einer PCI unterzogen werden:

• Eine Aufsättigungsdosis von Aspirin, gefolgt von einer täglichen Aspirin-Gabe, wird empfohlen.

• Eine Aufsättigungsdosis eines P2Y12-Inhibitors, gefolgt von einer täglichen Behandlung, wird empfohlen.

• Ticagrelor oder Prasugrel können gegenüber Clopidogrel bevorzugt werden, um ischämische Ereignisse einschließlich einer Stentthrombose zu reduzieren.

• Prasugrel sollte bei Patienten mit Schlaganfall oder transitorisch-ischämischer Attacke in der Vorgeschichte nicht angewendet werden.

• Intravenöses Cangrelor kann bei P2Y12-Inhibitor-naiven Patienten, die einer PCI unterzogen werden, zur Reduktion periprozeduraler ischämischer Ereignisse erwogen werden.

• Intravenöses unfraktioniertes Heparin ist während der PCI nützlich.

• Bei Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie sollten Bivalirudin oder Argatroban anstelle von unfraktioniertem Heparin eingesetzt werden.

Im Ausgangsmaterial werden keine spezifischen Dosierungen oder Behandlungsdauern angegeben.

Krankenhausmanagement

Überwachungsort

Patienten mit STEMI sollten zunächst eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung und Zugang zu sofortiger Reanimation erhalten. Eine Koronarüberwachungseinheit ist insbesondere wichtig für Patienten mit:

• Refraktären Arrhythmien.

• Kardiogenem Schock.

• Kontinuierlicher intravenöser vasoaktiver Therapie.

• Invasiver hämodynamischer Überwachung.

• Mechanischer Kreislaufunterstützung.

• Anderen schwerwiegenden Komplikationen, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordern.

Ausgewählte Patienten mit niedrigem Mortalitätsrisiko, die nach primärer PCI stabil sind, können auf einer Intermediate-Care-Station mit Telemetrie und kontinuierlicher EKG-Überwachung sowie Reanimationsmöglichkeit behandelt werden.

Patienten ohne Herzinsuffizienz, Hypotonie, höhergradigen AV-Block, hämodynamisch relevante ventrikuläre Arrhythmien oder persistierende ischämische Beschwerden können nach etwa 24–36 Stunden aus der Koronarüberwachungseinheit verlegt werden. Die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung bei kompliziertem STEMI sollte durch den fortbestehenden Bedarf an hämodynamischer Überwachung, vasoaktiven Medikamenten, Überdruckbeatmung, mechanischer Kreislaufunterstützung und engmaschiger pflegerischer Überwachung bestimmt werden.

Kardiogener Schock

Ein kardiogener Schock kompliziert etwa 5–10% der STEMI-Fälle; die beobachtete Mortalität beträgt 30–50%. Die Behandlung erfordert eine individuelle Beurteilung der therapeutischen Prioritäten und der Eignung für fortgeschrittene Therapieverfahren.

Die bevorzugte Strategie bei geeigneten Kandidaten ist die Revaskularisation der infarktbezogenen Koronararterie mittels primärer PCI. Eine CABG ist indiziert, wenn eine PCI nicht durchführbar ist. Wenn weder eine PCI noch eine CABG geeignet oder verfügbar ist, kann eine Fibrinolyse durchgeführt werden, sofern keine Kontraindikation besteht.

Zu den unterstützenden Maßnahmen gehören vasoaktive Substanzen und eine mechanische Kreislaufunterstützung zur Behandlung der Endorganhypoperfusion. Eine temporäre mechanische Kreislaufunterstützung kann bei refraktärem Schock eingesetzt werden, der sich durch andere Maßnahmen nicht stabilisieren lässt, als Überbrückung bis zu einer weiteren Therapieentscheidung oder zu einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienztherapie.

Eine routinemäßige PCI nicht infarktbezogener Koronararterien während des initialen Eingriffs sollte beim kardiogenen Schock nicht durchgeführt werden.

Weitere Hochrisiko-Komplikationen

Zu den wichtigen Komplikationen, die eine rasche Erkennung erfordern, gehören:

• Herzstillstand.

• Kammerflimmern und andere lebensbedrohliche Arrhythmien.

• Rechtsventrikulärer Infarkt.

• Akute mechanische Komplikationen einschließlich Ventrikelseptumruptur, Papillarmuskelruptur und freier Wandruptur.

• Akute schwere Herzinsuffizienz.

Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierten Protokolle zur individuellen Behandlung dieser Komplikationen.

Leitlinienbasierte Empfehlungen

Reperfusion

Revaskularisation unter besonderen Umständen

Prognose und Nachsorge

Die Prognose hängt eng mit der Geschwindigkeit und Wirksamkeit der Reperfusion sowie mit der Entwicklung elektrischer Komplikationen oder eines Pumpversagens zusammen. Systembedingte Verzögerungen sind bei Patienten, die mit einer primären PCI behandelt werden, mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Eine rasche Symptomerkennung, die frühzeitige Aktivierung des Rettungsdienstes, die präklinische Diagnosestellung, der direkte Transport in das Herzkatheterlabor und koordinierte regionale Versorgungssysteme sind daher prognostisch bedeutsam.

Die Prognose ist bei einem durch kardiogenen Schock komplizierten STEMI besonders ungünstig; die Mortalität wird mit etwa 30–50% angegeben. Kammerflimmern stellt insbesondere während der ersten Stunde und der ersten 24 Stunden nach Symptombeginn ein erhebliches frühes Risiko dar. Herzinsuffizienz, rechtsventrikulärer Infarkt und akute mechanische Komplikationen erhöhen ebenfalls die Mortalität.

Die Planung der Nachsorge sollte Folgendes umfassen:

• Überprüfung der Reperfusionsstrategie und des prozeduralen Ergebnisses.

• Beurteilung verbliebener signifikanter Koronarerkrankungen in nicht infarktbezogenen Gefäßen.

• Erwägung einer gestuften PCI während des Krankenhausaufenthalts oder nach der Entlassung bis zu 45 Tage nach dem Infarkt, sofern indiziert.

• Fortlaufende Beurteilung auf Herzinsuffizienz, Arrhythmien und mechanische Komplikationen.

• Koordination der Behandlung nach der Entlassung mit dem übergeordneten Versorgungspfad für die chronische ischämische Herzerkrankung und die Sekundärprävention.

Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierten Angaben zu einer ambulanten Medikation, einem kardiologischen Rehabilitationsprogramm, einem Zeitplan für Biomarker-Kontrollen oder einem echokardiografischen Überwachungsprotokoll.