Vasovagale Synkope: Diagnostik, Kipptischuntersuchung und Therapie

Definition und Pathophysiologie

Die vasovagale Synkope stellt die häufigste Form der sogenannten reflexvermittelten Synkopen dar, zu denen auch das Karotissinus-Syndrom und situative Synkopen zählen. Pathophysiologisch handelt es sich um eine Störung der autonomen Reflexe, die bei ansonsten strukturell gesunden Herzen auftritt. Ein Auslöser kann das Einnehmen einer aufrechten Körperhaltung sein, aber auch Schmerzreize oder emotionaler Stress können eine Synkope provozieren.

Der zugrundeliegende Mechanismus ist physiologisch noch nicht vollständig geklärt. Es kommt jedoch konsistent zu einer Umverteilung des Blutvolumens und einer gesteigerten ventrikulären Kontraktilität. Dies führt zu einer exzessiven Aktivierung eines zentralen Reflexes. Die typische stereotype Reaktion besteht aus einer initialen Zunahme der Herzfrequenz, gefolgt von einem Blutdruckabfall und schließlich einer Reduktion der Herzfrequenz, was das Bild der neural vermittelten Hypotension prägt. Pathophysiologisch resultiert ein vermindertes Herzzeitvolumen sowie eine potenziell paradoxe Vasodilatation mit Hypotonie und möglicher Bradykardie. Die vasovagale Synkope zeigt meist ein gemischtes Bild aus Hypotonie und Bradykardie. In einigen Fällen überwiegt jedoch eine primär kardioinhibitorische Antwort mit ausgeprägter Bradykardie (meist Sinusbradykardie, seltener auch transienter AV-Block). Ein seltener Sonderfall ist die adenosinsensitive Synkope, die sich ohne Prodromi äußert und bei der kardiale Abklärungen unauffällig sind.

Klinisches Bild und Symptome

Das klinische Bild der vasovagalen Synkope ist durch ein breites Spektrum an Symptomen gekennzeichnet. Typische Prodromalsymptome umfassen Schwitzen, ein Wärmegefühl und Übelkeit. Bei der vasovagalen Synkope kommt es nach dem Einnehmen einer aufrechten Haltung oder nach externen Stimuli zu einem Bewusstseinsverlust.

Im Rahmen der reflexvermittelten Synkopen können auch situative Auslöser identifiziert werden. Hierzu zählen unter anderem Husten, Niesen, Lachen, Miktion, Defäkation, Schlucken oder postprandiale Situationen. Ferner können intensive Emotionen, Angst, Schmerz, der Anblick von Blut oder unangenehme Gerüche eine vasovagale Synkope triggern. Ein kardialer Reflexmechanismus (Bezold-Jarisch-Reflex) oder eine Obstruktion des kardialen Ausflusstrakts können ebenfalls ursächlich sein.

Beurteilung und klinische Untersuchung

Die initiale Beurteilung eines Patienten mit Synkope zielt darauf ab, zu klären, ob der Bewusstseinsverlust tatsächlich synkopaler Natur war, die Ursache zu identifizieren und das Risiko für zukünftige Episoden sowie schwerwiegende Schäden einzustufen. Die Basisdiagnostik umfasst eine detaillierte Anamnese (inklusive Befragung von Augenzeugen), eine körperliche und neurologische Untersuchung sowie ein 12-Kanal-EKG. Zudem sollten Blutdruck und Herzfrequenz in Rückenlage und nach drei Minuten im Stehen gemessen werden, um eine orthostatische Hypotonie zu erfassen.

Anamnestische Hochrisikomerkmale sind neu aufgetretene thorakale Beschwerden, abdominelle Schmerzen, Dyspnoe oder Kopfschmerzen, eine Synkope unter Belastung oder in Rückenlage, plötzlich einsetzende Palpitationen gefolgt von Synkope sowie das Vorliegen einer schweren koronaren Herzkrankheit oder strukturellen Herzerkrankung. Bei der körperlichen Untersuchung gelten ein unerklärter systolischer Blutdruck < 90 mmHg, Hinweise auf eine gastrointestinale Blutung, eine persistierende Bradykardie (< 40 Schläge pro Minute) und ein unklarer systolischer Herzgeräusch als Hochrisikomerkmale. Durch diese initiale Abklärung lässt sich bei etwa der Hälfte der Patienten eine Ursache feststellen und eine Risikostratifizierung hinsichtlich der kardialen Mortalität vornehmen.

Diagnostik

Elektrokardiogramm (EKG) und Monitoring

Ein EKG sollte bei Verdacht auf eine arrhythmogene oder kardiale Ursache der Synkope abgeleitet werden. Relevante EKG-Auffälligkeiten schließen Brady- und Tachyarrhythmien, AV-Blockierungen, akute myokardiale Ischämien, alte Myokardinfarkte, ein langes QT-Intervall oder Schenkelblockbilder ein. Ein stationäres EKG-Monitoring ist indiziert, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für lebensbedrohliche Arrhythmien besteht, etwa bei schwerer struktureller Herzerkrankung, nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardien, supraventrikulären Tachykardien, paroxysmalem Vorhofflimmern, trifaszikulärem Block, verlängertem QT-Intervall, Brugada-Syndrom, Synkope unter Belastung oder in sitzender/liegender Position sowie familiärem plötzlichen Herztod. Bei häufigen Synkopen (täglich oder fast täglich) wird ein ambulantes kontinuierliches EKG-Monitoring empfohlen. Bei selteneren Episoden kommen externe Loop-Rekorder (Häufigkeit > 1 pro Monat) oder implantierbare Event-Rekorder (Häufigkeit < 1 pro Monat) infrage. Die Monitoring-Dauer sollte idealerweise mindestens dem doppelten Intervall zwischen zwei Ereignissen entsprechen.

Bildgebung und Ergometrie

Eine Echokardiographie ist bei Patienten mit kardialer Vorgeschichte oder bei Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung oder im EKG indiziert. Sie kann Ursachen wie Aortenklappenstenose, hypertrophe Kardiomyopathie, kardiale Tumoren, Aortendissektion oder Perikardtamponade aufdecken und dient der Risikostratifikation (Beurteilung der linksventrikulären Auswurffraktion). Eine Ergometrie mit EKG- und Blutdruckmonitoring wird bei Patienten durchgeführt, die unter oder kurz nach Belastung synkopiert wurden, um belastungsinduzierte Arrhythmien oder exzessive Vasodilatation zu detektieren.

Elektrophysiologische Studie (EPS)

Invasive elektrophysiologische Untersuchungen haben eine geringe Sensitivität und Spezifität und sollten nur bei hoher prätestologischer Wahrscheinlichkeit durchgeführt werden. Sie sind indiziert bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung und EKG-Auffälligkeiten, bei denen nicht-invasive Verfahren keine Diagnose lieferten.

Karotissinusmassage

Die Karotissinusmassage sollte bei Patienten mit Symptomen, die auf ein Karotissinus-Syndrom hindeuten, sowie bei Patienten über 40 Jahre mit rezidivierender Synkope unklarer Ätiologie erwogen werden. Sie sollte unter kontinuierlichem EKG- und Blutdruckmonitoring erfolgen. Kontraindiziert ist sie bei Patienten mit Karotisgeräuschen, bekannten Plaques oder Karotisstenosen.

Kipptischuntersuchung (Tilt-Table Testing)

Die Kipptischuntersuchung ist ein wertvolles diagnostisches Verfahren zur Evaluation von Patienten mit Synkope, insbesondere bei rezidivierenden Episoden ohne strukturelle Herzerkrankung, bei denen ein Verdacht auf eine exaggerierte vagale Aktivierung mit kardioinhibitorischen und/oder vasodepressorischen Antworten besteht. Sie dient der Bestätigung einer neural vermittelten Synkope (NMS), wenn die initiale Abklärung keine eindeutige Diagnose erbracht hat. Zudem besitzt der Test einen Stellenwert bei der Diagnose psychogener Pseudosynkopen, da hierbei ein Bewusstseinsverlust bei normalem Blutdruck und normaler Herzfrequenz ausgelöst werden kann.

Die physiologische Antwort auf den Kipptisch ist nicht vollständig verstanden; es kommt jedoch reproduzierbar zu einer Umverteilung des Blutvolumens und einer Zunahme der ventrikulären Kontraktilität. Die exzessive Reflexaktivierung führt zu einem initialen Herzfrequenzanstieg, gefolgt von einem Blutdruckabfall und einer Herzfrequenzreduktion. Positive Antworten lassen sich in kardioinhibitorische, vasodepressorische und gemischte Kategorien einteilen. Bei Patienten mit orthostatischer Hypotonie und autonomer Insuffizienz fällt der Blutdruck bei nur minimaler Herzfrequenzsteigerung ab.

Ein positives Testergebnis ist besonders aussagekräftig, wenn es die spontan aufgetretenen Symptome reproduziert. Die Induktion einer reflexvermittelten Hypotonie/Bradykardie ohne Symptomreproduktion weist zwar auf eine NMS hin, ist jedoch weniger spezifisch. Liegt eine strukturelle Herzerkrankung vor, müssen andere kardiovaskuläre Ursachen (wie Asystolie oder Tachyarrhythmien) ausgeschlossen werden, bevor ein positives Kipptischergebnis als NMS gewertet wird. Der Test hat keinen Nutzen zur Beurteilung der Therapieeffizienz. Relative Kontraindikationen für die Kipptischuntersuchung umfassen eine schwere koronare Herzkrankheit mit proximalen Koronarstenosen, eine bekannte schwere zerebrovaskuläre Erkrankung, eine schwere Mitralstenose sowie Obstruktionen des linksventrikulären Ausflusstrakts (wie Aortenklappenstenose oder hypertrophe Kardiomyopathie).

Durchführung und Provokation der Kipptischuntersuchung

Der Patient wird in Rückenlage auf dem Kipptisch platziert. Nach einer horizontalen Stabilisierungsphase von mindestens 20 Minuten wird der Tisch auf einen Winkel von 60 bis 80 Grad (am häufigsten 70 Grad) gekippt und für 30 bis 45 Minuten oder länger in dieser Position belassen. Ist diese initiale Phase negativ, kann eine pharmakologische Provokation erwogen werden, welche die Sensitivität des Tests erhöht, jedoch mit einem Abfall der Spezifität einhergeht. Ohne Pharmakoprovokation liegt die Spezifität bei etwa 90%.

Als Provokationssubstanzen werden äquivalent eingesetzt:

• Nitroglycerin: Sublingual als Spray (300 bis 400 µg) nach einer 20-minütigen unmedikamentierten Phase im aufrechten Winkel. Alternativ intravenös oder sublingual in einer Dosis von 0,3 bis 0,4 mg.

• Isoproterenol: Intravenöse Infusion, beginnend bei 1 µg/min, gesteigert in 0,5 µg/min-Schritten bis zum Auftreten von Symptomen oder einer Maximaldosis von 4 µg/min. Alternativ kann die Infusionsrate inkrementell von 1 bis 3 µg/min gesteigert werden, um die Herzfrequenz auf 25 % über dem Ausgangswert anzuheben. Isoproterenol induziert bei suszeptiblen Patienten eine vasodepressorische Antwort mit Abfall von Herzfrequenz und Blutdruck.

Die Testergebnisse sind bei zwei Dritteln bis drei Vierteln der für eine neural vermittelte Synkope suszeptiblen Patienten positiv. Sie sind in etwa 80 % der Fälle reproduzierbar, weisen jedoch eine Falsch-Positiv-Rate von 10 bis 15 % auf.

Biomarker und Laborbefunde

Basale laborchemische Blutuntersuchungen sind bei der Identifikation der Synkopenursache selten hilfreich. Sie sollten gezielt eingesetzt werden, wenn spezifische Erkrankungen vermutet werden, wie etwa ein Myokardinfarkt, eine Anämie oder eine sekundäre autonome Insuffizienz. Bei klinischem Verdacht auf potenziell ursächliche Faktoren einer Bradykardie (die differentialdiagnostisch abgegrenzt werden muss) können spezifische Laborparameter wie Schilddrüsenfunktionstests, Lyme-Titer, Digitalisspiegel, Kalium, Calcium und der pH-Wert bestimmt werden.

Therapie und Management

Lebensstilmodifikationen und nicht-pharmakologische Maßnahmen

Die Basis der Therapie der vasovagalen Synkope umfasst Patientenaufklärung, Rückversicherung und die Vermeidung von Triggern. Bei Patienten mit vasovagaler Synkope und prolongiertem Prodromalstadium werden physikalische Gegenmanöver (physical counter-pressure maneuvers) empfohlen. Das Tilt-Training kann bei rezidivierender vasovagaler Synkope erwogen werden. US-Leitlinien empfehlen zudem eine gesteigerte Salz- und Flüssigkeitsaufnahme, sofern dies nicht kontraindiziert ist. Bei Patienten mit neurokardiogener Synkope oder Präsynkope wurden in der Vergangenheit Beta-Blocker, Disopyramid, Theophyllin, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Midodrin, Fludrocortison, Kochsalzsupplementation, Tilt-Training und Oberschenkel-Kompressionsstrümpfe – einzeln oder in Kombination – eingesetzt. Keine dieser Maßnahmen ist jedoch bei der Mehrheit der Patienten verlässlich wirksam.

Pharmakotherapie

Zur symptomatischen Therapie der vasovagalen Synkope können bei häufigen Episoden Beta-Blocker oder Fludrocortison/Midodrin eingesetzt werden. Das Quellmaterial nennt diese Substanzen, ohne spezifische Dosierungen für die vasovagale Synkope zu nennen.

Schrittmachertherapie

Bei Patienten mit ausgeprägter kardioinhibitorischer Antwort kann eine Schrittmacherimplantation wirksam sein. Eine duale Kammer-Stimulation ist indiziert zur Reduktion rezidivierender Synkopen bei Patienten über 40 Jahre mit schwerer, unvorhersehbarer und rezidivierender Synkope, die eine während der Kipptischuntersuchung dokumentierte asystolische Synkope aufweisen. Ein positiver kardioinhibitorischer Ausgang des Kipptischtests prädiziert mit hoher Wahrscheinlichkeit eine spontan asystolische Synkope. Umgekehrt schließt eine positive vasodepressorische oder gemischte Antwort – oder sogar ein negativer Test – eine Asystolie während einer spontanen Synkope jedoch nicht aus.

Obwohl die Evidenzlage schwach ist, wird in der klinischen Praxis die DDD-Stimulation gegenüber der Einkammer-Ventrikelstimulation bevorzugt, um dem Blutdruckabfall entgegenzuwirken und Symptomrezidive zu verhindern. Bei tilt-induzierter vasovagaler Synkope wurde zumeist eine DDD-Stimulation mit einer „Rate-Drop-Response“-Funktion verwendet, die bei raschem Herzfrequenzabfall eine schnelle Stimulation bietet. In kleinen Crossover-Studien zeigte die DDD-Stimulation mit Closed-Loop-Stimulation im Vergleich zur konventionellen DDD-Stimulation weniger Synkopenrezidive, sowohl im akuten Setting als auch über 18 Monate. Da jedoch keine formelle Parallelstudie existiert, kann hinsichtlich der Wahl des Stimulationsmodus (DDD mit Rate-Drop-Response vs. DDD mit Closed-Loop-Stimulation) keine abschließende Empfehlung gegeben werden. Bei adenosinsensitiver Synkope kann eine Zweikammer-Stimulation zur Reduktion von Synkopenrezidiven erwogen werden.

Leitlinienempfehlungen

Die 2017 ACC/AHA/HRS- und die 2018 ESC-Leitlinien zur Evaluation und zum Management von Synkopen betonen die Wichtigkeit eines strukturierten diagnostischen Vorgehens. Die initiale Evaluation (Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG) wird als Klasse-I-Empfehlung eingestuft. Bleibt die initiale Evaluation ohne klare Diagnose, sollte im klinischen Ermessen eine gezielte Testung erwogen werden (Klasse IIa).

Prognose und Nachsorge

Autonome Dysregulationen wie die vasovagale Synkope sind zwar nicht lebensbedrohlich, können jedoch die Lebensqualität der Betroffenen signifikant beeinträchtigen. Die Prognose hängt maßgeblich vom Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung ab. Bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung und unauffälliger initialer Abklärung ohne signifikante Verletzungen oder kardiovaskuläre Morbidität ist keine weitere Diagnostik erforderlich; diese Patienten können durch den Hausarzt nachbetreut werden. Liegt hingegen eine strukturelle Herzerkrankung vor, muss vor Annahme einer reflexvermittelten Synkope andere kardiovaskuläre Ursachen ausgeschlossen werden.

Das Quellmaterial enthält keine detaillierten Angaben zu spezellen Nachsorgeintervallen oder Langzeitprognosezahlen für Patienten mit vasovagaler Synkope.