Verordnung körperlicher Aktivität zur kardiovaskulären Prävention

Definition und klinische Begründung

Körperliche Aktivität umfasst jede körperliche Bewegung, die den Energieverbrauch steigert, einschließlich Gehen, Hausarbeit, aktiver Fortbewegung und Freizeitaktivitäten. Bewegungstraining ist eine stärker strukturierte Form körperlicher Aktivität mit dem Ziel, die körperliche Fitness zu erhalten oder zu verbessern.

Regelmäßige körperliche Aktivität ist ein zentraler Bestandteil der kardiovaskulären Prävention und Therapie. Sie ist mit einer niedrigeren kardiovaskulären und Gesamtmortalität sowie einer geringeren Inzidenz oder Krankheitslast von Hypertonie, Typ-2-Diabetes, koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Herzinsuffizienz, Depression, Demenz und Osteoporose assoziiert. Darüber hinaus verbessert sie die funktionelle Leistungsfähigkeit, die Gesundheit des Skelettsystems, die Muskelkraft, die Lebensqualität und das psychische Wohlbefinden.

Körperliche Inaktivität ist selbst ein bedeutender kardiovaskulärer Risikofaktor. Bewegungsarmes Verhalten kann auch bei Personen, die das empfohlene Trainingsvolumen erreichen, mit einem erhöhten Risiko verbunden sein. Präventionsstrategien sollten daher sowohl auf eine Steigerung der Aktivität als auch auf eine Verkürzung der im Sitzen verbrachten Zeit abzielen.

Der Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und kardiovaskulärem Nutzen ist gekrümmt. Die größte relative Verbesserung tritt ein, wenn eine inaktive Person auch nur in geringem Umfang aktiv wird; zusätzliche Aktivität bringt weiterhin einen Nutzen, allerdings mit zunehmend geringeren zusätzlichen Effekten. Etwas Aktivität ist besser als keine, und ein Nutzen zeigt sich bereits unterhalb des konventionellen Mindestziels.

Empfohlenes Aktivitätsvolumen und -intensität

Für Erwachsene gilt als wesentliches Präventionsziel:

• 150–300 Minuten pro Woche aerobe Aktivität mittlerer Intensität oder

• 75–150 Minuten pro Woche aerobe Aktivität hoher Intensität oder

• eine entsprechende Kombination von Aktivitäten mittlerer und hoher Intensität.

Zusätzlich sollte an mindestens 2 Tagen pro Woche ein Krafttraining durchgeführt werden. Die Aktivitäten müssen nicht in Einheiten von mindestens 10 Minuten Dauer absolviert werden; auch kürzere Episoden tragen zur Gesundheit bei. Eine Verteilung der Aktivität über die Woche kann das Risiko muskuloskelettaler Verletzungen verringern.

Beispiele sind zügiges Gehen, Joggen, Schwimmen und Radfahren. Die Aktivitäten sollten entsprechend den Präferenzen, dem funktionellen Status und dem Tagesablauf der jeweiligen Person ausgewählt werden, da angenehme und bequem durchführbare Aktivitäten mit höherer Wahrscheinlichkeit beibehalten werden.

Bei älteren Erwachsenen sollte ein realisierbares Programm vier Bereiche umfassen:

• Aerobe Aktivität

• Krafttraining

• Gleichgewichtsübungen

• Beweglichkeitsübungen

Gehen, Yoga und Gartenarbeit können für Personen, die formales Training nur ungern durchführen, eine sinnvolle körperliche Aktivität darstellen. Eine Steigerung der Bewegung im Alltag ist eine praktikable Einstiegsstrategie.

Beurteilung vor der Verordnung

Körperliche Aktivität sollte anhand folgender Komponenten beurteilt und verordnet werden:

• Häufigkeit

• Intensität

• Zeit oder Dauer

• Art

• Steigerung

Die Verordnung sollte individualisiert erfolgen und nicht ausschließlich auf einem altersbezogenen Ziel basieren. Relevante Aspekte sind kardiovaskuläre Erkrankungen, körperliche Leistungsfähigkeit, Symptome, Komorbiditäten, das bisherige Aktivitätsniveau, psychologische Faktoren, Ziele und das vorgesehene Umfeld.

Das Screening vor Aufnahme einer körperlichen Aktivität sollte sich nach den jeweils geltenden Empfehlungen zum kardiovaskulären Belastungsscreening richten. Bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen kann eine Ergometrie objektive Informationen über die maximale körperliche Leistungsfähigkeit sowie über Herzfrequenz-, Blutdruck- und Symptomreaktionen auf die Belastung liefern. Diese Daten können die Beratung zu Aktivitäten im häuslichen, beruflichen, freizeitbezogenen und sportlichen Umfeld unterstützen, bilden jedoch eine länger andauernde Belastung oder Umwelteinflüsse wie Hitze, Feuchtigkeit, Höhe oder Wind nicht vollständig ab.

Eine schrittweise Steigerung ist insbesondere bei zuvor inaktiven Personen und bei Menschen mit chronischen Erkrankungen wichtig. Eine Steigerung von Häufigkeit und Dauer vor einer wesentlichen Erhöhung der Intensität kann Überlastungsverletzungen reduzieren. Das praktische Grundprinzip lautet, auf niedrigem Niveau zu beginnen und langsam zu steigern.

Belastungsintensität

Die Intensität kann mithilfe mehrerer sich ergänzender Verfahren verordnet werden.

Herzfrequenzbasierte Verfahren

Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen kann dynamisches aerobes Training mit etwa 40–80 % der maximalen körperlichen Leistungsfähigkeit nach der Herzfrequenz-Reserve-Methode verordnet werden. Bei Patienten, bei denen eine kardiopulmonale Belastungsuntersuchung durchgeführt wurde, kann die Herzfrequenz verwendet werden, die 40–80 % der gemessenen maximalen Sauerstoffaufnahme entspricht.

Ein einfacherer Ansatz ist eine Belastung mit etwa 70–85 % der gemessenen maximalen Herzfrequenz. Die Herzfrequenz sollte gemeinsam mit den Symptomen und der subjektiv empfundenen Anstrengung interpretiert werden.

Bei Patienten mit ischämischer Reaktion sollte die Belastungsherzfrequenz mindestens 10 Schläge unter der Herzfrequenz liegen, bei der typische Angina pectoris oder eine ischämische ST-Senkung auftritt.

Subjektive Belastungsempfindung

Zur Individualisierung der Intensität kann die Borg-Skala der subjektiven Belastungsempfindung verwendet werden. Für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen wird ein Zielbereich von 11–16 auf der 6–20-Skala beschrieben.

Die subjektive Belastungsempfindung ist besonders nützlich, wenn die Herzfrequenzreaktion durch Erkrankungen, Medikamente oder Umweltbedingungen verändert ist. Symptome sollten ein wichtiger Bestimmungsfaktor der Belastungsintensität bleiben.

Metabolische und funktionelle Messgrößen

Eine Belastungsuntersuchung kann die maximale körperliche Leistungsfähigkeit in metabolischen Äquivalenten quantifizieren und die Reaktionen bei maximaler und submaximaler Belastung beurteilen. Diese Daten können anschließend mit den Anforderungen bestimmter Aktivitäten abgeglichen werden. Dieses Vorgehen ist hilfreich, um Patienten hinsichtlich praktischer Tätigkeiten zu beraten, kann jedoch nicht die Fähigkeit belegen, eine Belastung über längere Zeit aufrechtzuerhalten.

Intervalltraining

Beim aeroben Intervalltraining wechseln sich etwa 3–4-minütige Phasen bei 90–95 % der maximalen Herzfrequenz mit Phasen mittlerer Intensität bei 60–70 % der maximalen Herzfrequenz ab. Eine etwa 40-minütige Einheit einschließlich Aufwärm- und Abkühlphase, die dreimal pro Woche durchgeführt wird, war im Vergleich zu einem standardmäßigen kontinuierlichen Training mittlerer Intensität mit stärkeren Verbesserungen der maximalen Sauerstoffaufnahme, der Endothelfunktion und metabolischer Parameter assoziiert.

Da dieses Vorgehen anspruchsvoller ist, sollte es ausgewählten geeigneten Patienten und möglichst im Rahmen einer überwachten kardiologischen Rehabilitation vorbehalten bleiben.

Verordnung von Bewegungstraining bei kardiovaskulären Erkrankungen

Allgemeine kardiovaskuläre Erkrankungen

Nahezu alle Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sollten dazu angehalten werden, körperlich aktiv zu bleiben, Bewegungstraining durchzuführen und ihre körperliche Fitness zu erhalten. Bewegungstraining ist mit einer Verbesserung der kardiovaskulären und psychischen Gesundheit, einer niedrigeren kardiovaskulären Mortalität, einer besseren körperlichen Leistungsfähigkeit und einer höheren Lebensqualität assoziiert.

Eine symptomlimitierte EKG-Belastungsuntersuchung kann auch bei der Beurteilung der Sicherheit eines Krafttrainings hilfreich sein. Während eines klinischen Krafttrainings ohne Bodybuilding ist das maximale Herzfrequenz-Blutdruck-Produkt nur selten höher als während der Belastungsuntersuchung.

Für das aerobe Training bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen gilt üblicherweise:

• Dauer: 20–60 Minuten pro Einheit

• Häufigkeit: 3–5 Tage pro Woche

• Intensität: individualisiert anhand der Ergebnisse der Belastungsuntersuchung, der Herzfrequenz und der subjektiven Belastungsempfindung

• Trainingsform: rhythmische Aktivität unter Einbeziehung großer Muskelgruppen der oberen und unteren Extremitäten

Beispiele für Trainingsgeräte sind Laufbänder, Fahrradergometer und Crosstrainer.

Koronare Erkrankung und koronare Herzkrankheit

Patienten mit koronarer Erkrankung sollten im Allgemeinen zu körperlicher Aktivität und Bewegungstraining ermutigt werden. Zu den Vorteilen gehören eine Verbesserung der kardiovaskulären und psychischen Gesundheit, eine niedrigere kardiovaskuläre Mortalität, eine bessere Lebensqualität, eine höhere körperliche Leistungsfähigkeit und eine geringere Wahrscheinlichkeit für Adipositas und Typ-2-Diabetes.

Das Potenzial körperlicher Belastung, ein plötzliches kardiales Ereignis auszulösen, ist bekannt, insbesondere bei hoher oder ungewohnter Belastung. Das Gesamtrisiko unerwünschter Ereignisse ist jedoch sehr niedrig, und die kardiovaskulären Vorteile regelmäßiger Aktivität überwiegen die inhärenten Risiken. Eine Einschränkung der Aktivität senkt bei Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen das Risiko eines plötzlichen Herztodes nicht unbedingt, da viele plötzliche Todesfälle in Ruhe und nicht während der Belastung auftreten.

Herzinsuffizienz mit reduzierter oder mittelgradig eingeschränkter Ejektionsfraktion

Mit allen Patienten mit Herzinsuffizienz sollten regelmäßig Gespräche über körperliche Aktivität geführt und eine individualisierte Verordnung erstellt werden. Bei stabilen Patienten wird eine bewegungsbasierte kardiologische Rehabilitation empfohlen, um die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität zu verbessern und stationäre Wiederaufnahmen zu reduzieren.

Freizeitsport und strukturierte Trainingsprogramme mit niedriger bis mittlerer Intensität können bei stabilen Personen erwogen werden. Ein hochintensives Intervalltraining kann bei Patienten mit niedrigem Risiko erwogen werden, die zu einem hochintensiven aeroben oder kombinierten Ausdauersport zurückkehren möchten. Nicht wettkampforientierte, niedrigintensive, freizeitbezogene Sportarten mit technischen Fertigkeiten können bei stabilen, optimal behandelten Patienten ebenfalls erwogen werden, sofern sie toleriert werden.

Hochintensive Kraft- und Ausdauersportarten werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion unabhängig von den Symptomen nicht empfohlen.

Eine klinische Reevaluation sollte erwogen werden, wenn die Belastungsintensität über das etablierte Niveau des Patienten hinaus gesteigert wird. Motivationale und psychologische Unterstützung sowie konkrete Hinweise zur Steigerung können die Teilnahme verbessern.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Nur wenige Patienten mit chronischer symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit erreichen das für eine Reduktion schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse empfohlene körperliche Aktivitätsniveau. Beobachtungsdaten weisen darauf hin, dass die Einhaltung von Zielwerten für Aktivitätsdauer und -intensität mit einer besseren Gehfähigkeit, Lebensqualität und vaskulären Prognose assoziiert ist.

Erkrankungen der Aorta

Körperliche Aktivität kann die Ruheherzfrequenz und den Blutdruck senken und dadurch das Risiko aortaler Komplikationen reduzieren. Die Evidenz zu Bewegung und Sport bei Aortenerkrankungen ist begrenzt. Entscheidungen sollten daher individualisiert und auf einer Risikostratifizierung beruhend getroffen werden.

Entzündliche myoperikardiale Syndrome

Patienten mit einer aktiven entzündlichen myoperikardialen Erkrankung sollten ihre körperliche Aktivität einschränken. Bewegung kann die myokardiale oder perikardiale Entzündung möglicherweise über tachykardiebedingte Mechanismen verschlimmern. Eine Kontrolle der Herzfrequenz kann die Symptomkontrolle verbessern; die empirische Anwendung von β-Blockern war in Beobachtungsstudien mit einer besseren Kontrolle der Perikarditissymptome assoziiert.

Bei akuter Myokarditis wird vollständige körperliche Ruhe empfohlen, da Bewegung mit Arrhythmien und plötzlichem Herztod assoziiert war. Die Erholung sollte durch klinische Beurteilung, Rhythmusüberwachung, Labordiagnostik und multimodale Bildgebung begleitet werden.

Die Rückkehr zu körperlicher Aktivität sollte individualisiert und nicht anhand eines willkürlich festgelegten Zeitraums bestimmt werden. Eine vollständige klinische Remission erfordert die Normalisierung von Symptomen, Biomarkern und bildgebenden Befunden. Das Programm sollte berücksichtigen, ob es sich um einen Sportler oder Nichtsportler handelt und welche Art von Bewegung geplant ist.

Vorhofflimmern

Körperliche Aktivität mittlerer aerober Intensität kann das Risiko eines neu auftretenden Vorhofflimmerns reduzieren. Umgekehrt scheint die Inzidenz von Vorhofflimmern bei Sportlern erhöht zu sein; Beobachtungsdaten weisen auf ein 2,5-fach höheres Risiko gegenüber nicht sportlich aktiven Kontrollpersonen hin. Bei der Bewegungsverordnung sollte daher zwischen moderater Freizeitaktivität und anhaltendem intensivem Leistungstraining unterschieden werden.

Angeborene Herzerkrankungen

Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen sollten im Allgemeinen zu regelmäßiger körperlicher Aktivität ermutigt werden. Auch Patienten mit komplexer Kreislaufphysiologie, einschließlich Fontan-Physiologie, können von Bewegung profitieren.

Trotz der Sorge vor einem belastungsbedingten plötzlichen Herztod ist das Risiko während der Belastung bei Erwachsenen mit angeborenen Herzerkrankungen sehr niedrig. Nur etwa 30 % erreichen das empfohlene Aktivitätsniveau, teilweise aufgrund einschränkender Empfehlungen. Die Bewegungsberatung sollte daher unnötige Einschränkungen vermeiden, zugleich aber auf die jeweilige kardiovaskuläre Erkrankung zugeschnitten sein.

Sicherheit und unerwünschte Ereignisse

Die häufigsten unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit körperlicher Aktivität sind muskuloskelettale Verletzungen. Das Risiko steigt mit Umfang und Intensität der Aktivität und kann reduziert werden durch:

• Auswahl einer der aktuellen Fitness entsprechenden Aktivität

• Allmähliche Steigerung der Aktivität

• Verwendung von Schutzausrüstung

• Auswahl sicherer Umgebungen

• Vermeidung ungewohnter intensiver Belastung

• Einbeziehung einer angemessenen Steigerung von Dauer, Häufigkeit und Intensität

Ein plötzliches kardiales Ereignis einschließlich eines plötzlichen Todes während oder kurz nach der Belastung gehört zu den schwerwiegendsten möglichen Komplikationen, ist jedoch äußerst selten. Intensive körperliche Aktivität kann solche Ereignisse auslösen, insbesondere wenn sie ungewohnt ist oder von Personen mit fortgeschrittener kardiovaskulärer Erkrankung durchgeführt wird.

Aktivitäten niedriger bis mittlerer Intensität, beispielsweise Gehen für 5–15 Minuten pro Einheit zwei- oder dreimal wöchentlich, sind im Vergleich zu weniger intensiver Aktivität oder Ruhe nicht mit einem bekannten erhöhten Risiko plötzlicher schwerer kardialer Ereignisse verbunden. Über den gesamten Tag betrachtet haben regelmäßig aktive Personen trotz des vorübergehenden Risikoanstiegs während der Belastung ein niedrigeres kardiovaskuläres Gesamtrisiko als inaktive Personen.

Verhaltensstrategien und Adhärenz

Die Beratung zu Bewegung ist wirksamer, wenn sie praktisch, individualisiert und verhaltensorientiert unterstützt ist. Zu den hilfreichen Maßnahmen gehören:

• Gemeinsame Festlegung von Zielen

• Regelmäßige Neubewertung und Anpassung der Ziele

• Selbstbeobachtung

• Rückmeldung über den Fortschritt

• Tragbare Aktivitätstracker

• Integration von Aktivität in den Alltag

• Auswahl von Aktivitäten, die der jeweiligen Person Freude bereiten

Ein multidisziplinärer verhaltensorientierter Ansatz sollte in der kardiovaskulären Prävention eine geeignete pharmakologische Behandlung begleiten. Multidisziplinäre bewegungsbasierte Programme verbessern das kardiovaskuläre Risikoprofil und reduzieren die kardiovaskuläre Mortalität.

Eine häusliche kardiologische Rehabilitation und Interventionen aus dem Bereich Mobile Health können die langfristige Adhärenz an gesundheitsfördernde Verhaltensweisen verbessern und Krankenhauseinweisungen oder kardiale Ereignisse reduzieren. Psychologische und motivationale Unterstützung ist insbesondere bei Herzinsuffizienz, koronarer Erkrankung sowie bei Patienten relevant, die sich wegen wiederkehrender kardiovaskulärer Ereignisse oder einer Krankheitsprogression Sorgen machen.

Bewegung wirkt sich auch positiv auf die psychische Gesundheit aus. Sie kann die Stimmung verbessern und Stress reduzieren; bei depressiven Patienten mit koronarer Erkrankung kann sie in Kombination mit Antidepressiva und Psychotherapie ein wirksamer Bestandteil der Behandlung sein. Bei Herzinsuffizienz war Bewegungstraining mit einer moderaten Verbesserung depressiver Symptome assoziiert, wobei Trainingsform und -dauer an die funktionelle Leistungsfähigkeit und an den Bedarf einer Überwachung angepasst werden sollten.

Kardiologische Rehabilitation

Eine bewegungsbasierte kardiologische Rehabilitation wird für alle stabilen Personen mit Herzinsuffizienz und reduzierter oder mittelgradig eingeschränkter Ejektionsfraktion empfohlen. Sie soll die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität verbessern und die Häufigkeit stationärer Wiederaufnahmen reduzieren.

Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen bieten überwachte Programme einen geeigneten Rahmen für die individualisierte Festlegung der Intensität, die Überwachung von Symptomen und kardiovaskulären Reaktionen sowie die Erwägung eines Intervalltrainings. Ein strukturiertes Programm sollte Aufwärm- und Abkühlphasen, eine geeignete Trainingsform und eine geplante Steigerung umfassen.

Über die jährliche kardiovaskuläre Beurteilung hinaus sollte eine erneute Beurteilung erwogen werden, wenn die Belastungsintensität gesteigert wird. Gespräche über Bewegung und Sport sollten dokumentiert werden, insbesondere wenn Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen anstrengende oder wettkampforientierte Aktivitäten ausüben möchten.

Leitlinienbasierte Empfehlungen

Prognose und Verlaufskontrolle

Regelmäßige körperliche Aktivität ist mit einer niedrigeren kardiovaskulären und Gesamtmortalität, einer geringeren kardiovaskulären Morbidität, einer besseren funktionellen Leistungsfähigkeit und einer höheren Lebensqualität assoziiert. Das Mortalitätsrisiko sinkt mit zunehmendem Aktivitätsumfang; die stärkste Verbesserung zeigt sich bei den am wenigsten aktiven Personen. Der Nutzen besteht auch oberhalb des empfohlenen Mindestumfangs fort, wobei die zusätzliche Risikoreduktion geringer wird.

Auch Schrittzahlen unter 10.000 pro Tag können mit einem kardiovaskulären und mortalitätssenkenden Nutzen verbunden sein. Bei Erwachsenen im Alter von 60 Jahren oder älter waren etwa 6000–9000 Schritte pro Tag im Vergleich zu etwa 2000 Schritten pro Tag mit einem deutlich niedrigeren zukünftigen Risiko kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Das Aktivitätsniveau, das mit der größten beobachteten Mortalitätsreduktion verbunden ist, variiert mit dem Alter.

Die Verlaufskontrolle sollte dem Schweregrad der Erkrankung und der geplanten Aktivität angemessen sein. Sie sollte bei klinischer Indikation eine erneute Beurteilung von Symptomen, Belastbarkeit, Adhärenz, psychosozialen Barrieren und kardiovaskulären Reaktionen umfassen. Patienten mit entzündlichen myoperikardialen Erkrankungen benötigen vor Wiederaufnahme der körperlichen Aktivität eine klinische, rhythmologische, laborchemische und bildgebende Verlaufskontrolle. Patienten mit Herzinsuffizienz sollten bei einer Steigerung der Belastungsintensität erneut beurteilt werden; Personen, die anstrengenden oder wettkampforientierten Sport betreiben, benötigen eine individualisierte Risikobewertung und eine dokumentierte partizipative Entscheidungsfindung.