Abbreviated Mental Test 4 (AMT-4)

Klinischer Hintergrund

Der AMT-4 ist eine außerordentlich schnelle bettseitige Untersuchung der Orientierung zu Person, Zeit und Ort, entwickelt, um einen vertretbaren Sicherheitsmarker für eine kognitive Beeinträchtigung zu liefern, ohne die administrativen und kulturellen Probleme, die das vollständige Zehn-Item-Formular AMT-10 mit sich bringt. Seine wesentliche klinische Rolle besteht heute als kognitiver Testbestandteil des 4AT, des von mehreren internationalen und nationalen Leitlinien empfohlenen Screening-Verfahrens für das Delir [4,5]. Die Entscheidung, die das Instrument unterstützen soll, ist, ob der Patient eine kognitive Beeinträchtigung aufweist, die eine weitere Abklärung rechtfertigt, oder ob die Kognition am Krankenbett als intakt gelten kann. Es ist kein diagnostisches Instrument.

Berechnung des Abbreviated Mental Test 4

Der AMT-4 besteht aus vier Orientierungsfragen, die jeweils mit 0 oder 1 Punkt bewertet werden:

$$\text{AMT-4} = \text{Alter} + \text{Geburtsdatum} + \text{Ort} + \text{aktuelles Jahr}$$

Jede Variable nimmt bei korrekter Antwort den Wert 1 und bei falscher Antwort den Wert 0 an. Insgesamt ergibt sich ein Punktwert von 0 bis 4, wobei jeder Punktwert unter 4 für eine kognitive Beeinträchtigung spricht. Das Instrument wurde von Swain und Nightingale aus einem Kollektiv von 200 konsekutiven älteren Patienten einer Krankenhausstation in Birmingham, Großbritannien, 1997 abgeleitet [1]. Die Autoren testeten alle 210 möglichen Vier-Item-Kombinationen aus dem AMT-10 und ordneten sie nach ihrer prädiktiven Übereinstimmung mit der Vollversion. Die Kombination Alter, Geburtsdatum, Ort und aktuelles Jahr erreichte eine Übereinstimmung von 91 Prozent und belegte Rang sieben unter allen Kombinationen, mit einer statistisch signifikanten Korrelation (Somers' d 0,90, p < 0,001) zum AMT-10 [1]. Die Wahl gerade dieser vier Items ist nachvollziehbar: Sie stellen reine Orientierungsfragen ohne kulturelle oder zeitbezogene Komponenten dar, im Gegensatz zu Fragen nach dem Namen des Monarchen oder dem Kriegsbeginn, die im AMT-10 enthalten sind und die mit der Zeit zunehmend problematisch geworden sind [3].

Interpretation in der Praxis

Der AMT-4 ist als Signalgeber zu verstehen, nicht als Beweis. Ein Punktwert unter 4 kann ein Delir nicht von einer Demenz oder einer anderen Ursache einer kognitiven Beeinträchtigung unterscheiden. Bei Anwendung im Rahmen des 4AT wird der AMT-4-Teil gemeinsam mit den übrigen drei Komponenten (Wachheit, Aufmerksamkeit über das Rückwärtsaufsagen der Monate und akute Veränderungen) interpretiert, um daraus eine Delir-Beurteilung zu bilden [4,5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der AMT-4 wurde indirekt über das 4AT-Instrument validiert, in dem er die kognitive Testkomponente bildet. In einer schwedischen Multicenterstudie mit 200 Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter an internistischen und orthopädischen Kliniken in Skövde und Stockholm erreichte der schwedischsprachige 4AT eine Sensitivität von 0,70 und eine Spezifität von 0,92 für das Delir gegenüber DSM-IV-TR als Referenzstandard, mit einer AUC von 0,808 [2]. Auf allgemeinen Pflegestationen, unter Ausschluss der spezialisierten Station für schwere kognitive Beeinträchtigung, war die Leistungsfähigkeit etwas höher: Sensitivität 0,77, Spezifität 0,93, AUC 0,848 [2]. Die Interrater-Reliabilität war hoch (Cohens Kappa 0,918) [2].

Der vollständige AMT-10 und seine verschiedenen Sprachversionen haben in einer vergleichenden Studie mit 72 älteren stationären Patienten in Krakau eine c-Statistik zwischen 0,83 und 0,87 gegenüber dem MMSE als Referenz gezeigt, ohne signifikanten Unterschied zwischen den sieben getesteten Versionen [6]. Auch wenn sich diese Studie auf den AMT-10 und nicht spezifisch auf den AMT-4 bezog, stützt sie die zugrunde liegende Annahme, dass kürzere, orientierungsbasierte Versionen beim Screening auf kognitive Beeinträchtigung auf vergleichbarem Niveau wie die Vollversion abschneiden. Eine initiale Validierung des 4AT gegenüber DSM-IV als Referenzstandard in einer italienischen Kohorte von 234 älteren stationären Patienten zeigte eine Sensitivität von 89,7 Prozent und eine Spezifität von 84,1 Prozent für das Delir, mit einer AUC von 0,93 [4]. In der schwedischen Validierungskohorte wurde auf der spezialisierten Station für schwere kognitive Beeinträchtigung (n = 63) eine niedrigere Sensitivität beobachtet, was widerspiegelt, dass Deckeneffekte und die Schwierigkeit, ein Delir von einer zugrunde liegenden Demenz abzugrenzen, in dieser Population stärker in den Vordergrund treten [2].

Grenzen

Der AMT-4 erfasst ausschließlich die Orientierung und enthält keine Komponenten für Gedächtnis, Sprache, exekutive Funktion und visuell-räumliche Fähigkeiten. Er kann daher umfassendere kognitive Tests wie den MMSE oder MoCA bei der diagnostischen Abklärung nicht ersetzen. Ein Patient mit leichter kognitiver Beeinträchtigung kann im AMT-4 die volle Punktzahl erreichen, und der Test hat eine niedrige Sensitivität für die leichte Demenz [2,6]. Ein unauffälliges Ergebnis schließt eine kognitive Beeinträchtigung daher nicht aus. Die Items Alter, Geburtsdatum, Ort und aktuelles Jahr sind kulturell weniger gebunden als Fragen nach dem Staatsoberhaupt oder historischen Ereignissen, was das Risiko einer kulturellen Verzerrung bei Patienten mit anderem sprachlichem Hintergrund oder niedrigem Bildungsniveau verringert, aber nicht beseitigt [3,6]. Der AMT-4 darf nicht allein zur Diagnose eines Delirs herangezogen werden. Er ist als Teil des 4AT konzipiert, in dem die übrigen Komponenten (Wachheit, Aufmerksamkeit, akute Veränderungen) notwendig sind, um ein Delir von einer chronischen kognitiven Beeinträchtigung abzugrenzen [4,5]. Bei Patienten mit schwerer Demenz, Aphasie oder stark eingeschränkter Wachheit kann der Test schwierig oder unmöglich durchführbar sein, und die Ergebnisse werden schwer interpretierbar [2].

Schwedischer Kontext

Der 4AT, in dem der AMT-4 als kognitive Komponente enthalten ist, wurde an schwedischen Patienten validiert und zeigt auf allgemeinen Pflegestationen eine gute diagnostische Genauigkeit [2]. Die schwedische Version des 4AT wurde nach der etablierten Forward-Backward-Methode übersetzt und wird von der schwedischen geriatrischen Gesellschaft als Screening-Instrument für das Delir empfohlen. Eine schwedische Studie mit 200 Patienten zeigte, dass das Instrument über medizinische Fachgebiete hinweg gut funktioniert und von unterschiedlichen Berufsgruppen und Erfahrungsstufen eingesetzt werden kann [2].

Quellen

1. Swain DG, Nightingale PG. Evaluation of a shortened version of the Abbreviated Mental Test in a series of elderly patients. Clin Rehabil. 1997;11(3):243–8. PMID: 9360037
2. Johansson YA, Tsevis T, Nasic S m.fl. Diagnostic accuracy and clinical applicability of the Swedish version of the 4AT assessment test for delirium detection, in a mixed patient population and setting. BMC Geriatr. 2021;21(1):568. PMID: 34663229
3. Peters KA, Howe TJ, Rossiter D m.fl. The Abbreviated Mental Test Score; Is There a Need for a Contemporaneous Update? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2021;12:21514593211001047. PMID: 34868721
4. Shenkin SD, Fox C, Godfrey M m.fl. Protocol for validation of the 4AT, a rapid screening tool for delirium: a multicentre prospective diagnostic test accuracy study. BMJ Open. 2018;8(2):e015572. PMID: 29440152
5. 4AT-Website (www.the4AT.com) – klinischer Überblick und Verbreitungsmaterialien, im Text als [4] referenziert.
6. Piotrowicz K, Romanik W, Skalska A m.fl. The comparison of the 1972 Hodkinson's Abbreviated Mental Test Score (AMTS) and its variants in screening for cognitive impairment. Aging Clin Exp Res. 2019;31(4):561–566. PMID: 30062669