Apgar-Score

Klinischer Hintergrund

Der Apgar-Score wurde 1952 von der Anästhesiologin Virginia Apgar als schnelle, standardisierte Methode zur Beurteilung des klinischen Zustands des Neugeborenen bei der Geburt entwickelt [1]. Ziel war es, unsystematische Beobachtungen durch eine reproduzierbare Checkliste zu ersetzen, mit der sich entscheiden ließ, ob das Kind eine sofortige Intervention zur Etablierung der Atmung benötigt. Der Score hat sich seither zu einer der weltweit am weitesten verbreiteten Beurteilungsmethoden in der Geburtshilfe und Neonatologie entwickelt.

Die Entscheidung, die der Score leiten soll, betrifft den Umfang der Überwachung und die eventuell fortgesetzte medizinische Versorgung nach der Geburt, nicht die Entscheidung zur Reanimation selbst. Letztere richtet sich nach Herzfrequenz und Atmung gemäß den Leitlinien zur neonatalen Reanimation, und der Apgar-Score darf akute Maßnahmen niemals verzögern oder steuern.

Berechnung des Apgar-Scores

Der Score setzt sich aus fünf Komponenten zusammen, die jeweils mit 0, 1 oder 2 bewertet werden:

$$\text{Apgar} = A_{\text{Hautfarbe}} + P_{\text{Puls}} + G_{\text{Reflexerregbarkeit}} + A_{\text{Muskeltonus}} + R_{\text{Atmung}}$$

wobei:

• Hautfarbe (appearance): vollständig rosig = 2, rosiger Körper mit blauen Extremitäten = 1, überall blau oder blass = 0
• Puls (Herzfrequenz): $\geq 100/\text{min}$ = 2, $< 100/\text{min}$ = 1, fehlend = 0
• Reflexerregbarkeit (grimace): schreit oder zieht sich zurück = 2, nur Grimassieren = 1, keine Reaktion = 0
• Muskeltonus (activity): aktive Bewegung = 2, gewisse Flexion = 1, schlaff = 0
• Atmung: kräftiges Schreien = 2, langsam oder unregelmäßig = 1, fehlend = 0

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10. Die Beurteilung erfolgt 1 und 5 Minuten nach der Geburt, und bei niedriger Punktzahl wird sie alle 5 Minuten wiederholt, bis sich das Kind stabilisiert oder eine Entscheidung über die weitere Versorgung getroffen ist.

Die Ableitungskohorte bestand aus Neugeborenen am Columbia-Presbyterian Medical Center in New York, wo Apgar das Scoring-System 1953 auf der Grundlage ihrer Beobachtungen bei Kaiserschnitten und vaginalen Geburten vorstellte [1]. Das System war ursprünglich für am Termin geborene Kinder ohne angeborene Fehlbildungen gedacht.

Interpretation in der Praxis

Ein Score von 7 oder höher bei 5 Minuten weist in der Regel auf eine gute Vitalität des Kindes hin. Ein Score zwischen 4 und 6 sollte zu sorgfältiger Überwachung und Beurteilung der Atemunterstützung führen. Ein Score unter 4 bei 5 Minuten kennzeichnet einen schweren Zustand, der eine sofortige neonatale Versorgung erfordert.

Bei unverändert niedrigem Score nach 10 Minuten, insbesondere bei einem Score von 0, muss über die Fortsetzung der Reanimation entschieden werden. Eine Studie an 347 Kindern mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (Gestationsalter $\geq 36$ Wochen) zeigte jedoch, dass die Hälfte der Kinder mit einem 10-Minuten-Apgar-Score von 0 überlebte und 46 Prozent der Überlebenden im Alter von 18 bis 22 Monaten keine oder nur eine leichte Beeinträchtigung aufwiesen [2]. Dies stützt die Leitlinie der American Heart Association und des International Liaison Committee on Resuscitation aus dem Jahr 2020, die keinen festen Zeitpunkt für den Abbruch der Reanimation bei einem Apgar-Score von 0 angibt, sondern stattdessen vorschlägt, dass ein Abbruch erst nach etwa 20 Minuten erwogen werden kann [2].

Validierung und Leistung

Eine große nationale US-amerikanische Studie auf der Grundlage von Geburts- und Sterbedaten von 1995 bis 2004 umfasste gut 25 Millionen Einlingsgeburten und 768.305 Zwillingsgeburten [3]. Die Studie zeigte, dass der 5-Minuten-Apgar-Score sowohl mit der neonatalen als auch mit der postneonatalen Mortalität assoziiert war und dass der Zusammenhang unabhängig vom Gestationsalter bestehen blieb. Kinder mit sehr niedrigem Score (1 bis 3) wiesen bis hin zum Termin eine hohe neonatale Mortalität auf, während die Mortalität bei Kindern mit einem Score $\geq 7$ mit zunehmendem Gestationsalter fortschreitend abnahm. Die prädiktive Aussagekraft des Scores galt auch für Zwillinge und in verschiedenen ethnischen Gruppen [3].

Bei der Vorhersage spezifischer neurologischer Endpunkte hat der Apgar-Score jedoch nur begrenzten Nutzen. In der oben genannten Studie an Kindern mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie betrug die AUC für einen 10-Minuten-Apgar-Score von 0 als Prädiktor für Tod oder mäßige/schwere Beeinträchtigung lediglich 0,56 [2]. Wurde der Score mit weiteren während der Reanimation verfügbaren Variablen in einer Klassifikations- und Regressionsanalyse kombiniert, verbesserte sich die AUC auf 0,66 [2]. Der Score allein ist somit ein schwacher Prädiktor für das langfristige neurologische Ergebnis.

Für die Diagnostik der Geburtsasphyxie, definiert als Nabelschnur-pH unter 7,0 mit neurologischer Beeinträchtigung, zeigte der 5-Minuten-Apgar-Score in einer Studie an 102 am Termin geborenen Kindern an einem Krankenhaus in Kenia eine Sensitivität von 71 Prozent und eine Spezifität von 89 Prozent, mit einem positiven prädiktiven Wert von 62 Prozent und einem negativen prädiktiven Wert von 92 Prozent [4]. Der Score war also besser darin, Kinder ohne Asphyxie zu identifizieren, als jene mit Asphyxie zu bestätigen.

Die Interobserver-Reliabilität ist eine bekannte Schwäche. In einer Studie aus dem Jahr 2006 beurteilten 42 Beobachter Videoaufnahmen von 30 Neugeborenen (Gestationsalter 23 bis 40 Wochen) im Alter von 5 Minuten [5]. Der Score variierte für alle vier visuell beurteilten Komponenten stark zwischen den Beobachtern, unabhängig vom Zustand des Kindes. Der vom Personal bei der Geburt vergebene Score (AS(del)) lag im Durchschnitt 2,4 Punkte höher als der von den Videobeobachtern vergebene Score, was auf eine systematische Überschätzung in der klinischen Praxis hindeutet [5].

Einschränkungen

Der Apgar-Score ist ursprünglich für am Termin geborene Kinder ohne angeborene Fehlbildungen validiert. Bei Frühgeburtlichkeit werden mehrere Komponenten, insbesondere Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexerregbarkeit, durch die physiologische Unreife beeinflusst. Eine schwedische Studie an 27.175 Neugeborenen am Universitätsklinikum Skåne von 2001 bis 2010 zeigte, dass der Median des 5-Minuten-Apgar-Scores bei einem Gestationsalter unter 28 Wochen 7 betrug, bei 28 Wochen 8, bei 29 bis 30 Wochen 9 und erst ab 31 Wochen 10 [6]. Ein gesundes, sehr frühgeborenes Kind kann also allein aufgrund der Unreife einen niedrigen Score erhalten, was die Interpretation in dieser Gruppe erschwert.

Der Score berücksichtigt nicht die durchgeführten Reanimationsmaßnahmen. Ein Kind, das eine Intubation und Sauerstoff benötigt hat, kann einen Score aufweisen, der seinen ursprünglichen Zustand nicht widerspiegelt, und der Score wird als Maß für eine Asphyxie schwerer zu interpretieren. In der Studie aus Kenia war die Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Scorevergabe bei Kindern, die eine Reanimation durchlaufen hatten, 24-mal höher, und Kinder, die durch eine instrumentelle vaginale Geburt zur Welt kamen, hatten eine fast neunmal höhere Chance auf eine Fehlklassifikation [4].

Der Score sollte nicht allein zur Diagnose einer Asphyxie verwendet werden. Die Sensitivität ist zu niedrig und der positive prädiktive Wert zu begrenzt, insbesondere in Populationen mit niedriger Asphyxie-Prävalenz [4]. Der Nabelschnur-pH und die neurologische Beurteilung sind als Ergänzung erforderlich.

Schließlich wird der Score durch eine Reihe von Faktoren jenseits der Asphyxie beeinflusst: mütterliche Medikamente (Opioide, Magnesiumsulfat), angeborene Anomalien, Infektionen, Hypovolämie und Trauma. Diese Faktoren können den Score senken, ohne dass das Kind eine perinatale Asphyxie durchgemacht hat.

Quellen

1. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32(4):260-7. PMID: 13083014
2. Shukla VV, Bann CM, Ramani M et al. Predictive Ability of 10-Minute Apgar Scores for Mortality and Neurodevelopmental Disability. Pediatrics. 2022;149(4):e2021054992. PMID: 35296895
3. Li F, Wu T, Lei X et al. The Apgar Score and Infant Mortality. PLoS One. 2013;8(7):e69072. PMID: 23922681
4. Njie AE, Nyandiko WM, Ahoya PA et al. A comparative analysis of APGAR score and the gold standard in the diagnosis of birth asphyxia at a tertiary health facility in Kenya. PLoS One. 2023;18(5):e0285828. PMID: 37224111
5. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG et al. Interobserver variability of the 5-minute Apgar score. J Pediatr. 2006;149(4):486-9. PMID: 17011319
6. Zaigham M, Källén K, Olofsson P. Gestational age-related reference values for Apgar score and umbilical cord arterial and venous pH in preterm and term newborns. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(12):1618-1623. PMID: 31318453