Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS)

Klinischer Hintergrund

Die symptomgesteuerte Behandlung des Alkoholentzugs mit Benzodiazepinen ist etablierter Standard und beruht auf einer wiederholten Einschätzung des Schweregrads der Entzugssymptomatik, wobei die Dosierung an das aktuelle Symptomniveau angepasst wird. Das vorherrschende Instrument hierfür ist die CIWA-Ar, eine Skala mit 10 Items aus dem Jahr 1989 [3]. Die CIWA-Ar hat jedoch bekannte Schwächen: Mehrere Items beruhen auf Selbsteinschätzung und subjektiven Beurteilungen (Angst, Kopfschmerz, vom Patienten berichtete Tachykardie), die Erhebung ist zeitaufwendig und die Interrater-Reliabilität ist nur mäßig. In einer Studie, in der zwei unabhängige Pflegekräfte denselben Patienten einschätzten, betrug die Korrelation der CIWA-Ar r = 0,68, und in 34 Prozent der Beobachtungen ließ sich mindestens ein Item nicht beurteilen, wodurch der Gesamtwert ungültig wurde [4]. Die Leistungsfähigkeit verschlechterte sich zudem, wenn der Entzug schwerer wurde, also genau dann, wenn die Einschätzung am kritischsten ist.

Die Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS) wurde entwickelt, um eine schnellere und objektivere Alternative zu bieten. Die Skala reduziert die Zahl der Items auf fünf und eliminiert diejenigen Items, die eine Selbsteinschätzung des Patienten erfordern, sodass sie auch bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit in weniger als einer Minute durchgeführt werden kann.

Berechnung der Brief Alcohol Withdrawal Scale

Die BAWS besteht aus fünf klinischen Beobachtungen, die jeweils mit 0 bis 3 Punkten bewertet werden:

$$\text{BAWS} = \text{Agitation} + \text{Getrübtes Sensorium} + \text{Halluzinationen} + \text{Paroxysmales Schwitzen} + \text{Tremor}$$

Jede Variable wird auf einer vierstufigen Skala beurteilt: Keine (0), Leicht (1), Mäßig (2), Schwer (3). Der Gesamtwert reicht von 0 bis 15. Alle fünf Items sind rein klinische Beobachtungen und erfordern keine vom Patienten selbst eingeschätzten Symptome.

Die Ableitungsstudie wurde am Johns Hopkins Bayview Medical Center in Baltimore durchgeführt und 2017 publiziert [1]. Die BAWS wurde entwickelt, indem eine sechs Items umfassende Skala aus einem anderen Krankenhaus pilotiert und anschließend auf der Grundlage eines Vergleichs mit der CIWA-Ar auf fünf Items angepasst wurde. Ein symptomgesteuertes Behandlungsprotokoll mit der BAWS wurde auf einer auf Substanzentzug spezialisierten stationären Station implementiert. Die Daten wurden während der ersten drei Monate nach der Implementierung erhoben und mit einem retrospektiven Kontrollzeitraum der drei Monate davor verglichen.

Die Ableitungskohorte umfasste 664 Behandlungsfälle. Das Durchschnittsalter betrug 45,9 Jahre, 70,6 Prozent waren Männer, 30,9 Prozent erhielten eine gleichzeitige Behandlung eines Opioidentzugs und 14,2 Prozent standen unter einer Methadon-Erhaltungstherapie [1]. Das modellierte Zielkriterium war ein CIWA-Ar-Wert von 8 oder höher, was der Schwelle entspricht, bei der eine Benzodiazepinbehandlung traditionell eingeleitet oder gesteigert wird.

Interpretation in der Praxis

Die BAWS wird als symptomgesteuertes Dosierungsinstrument eingesetzt, nicht als einmalige Beurteilung. Der Wert wird in regelmäßigen Abständen erhoben (typischerweise ein- bis zweistündlich während des aktiven Entzugs) und die Benzodiazepindosis wird an den aktuellen Wert angepasst.

Die Schwelle BAWS 3 wurde gewählt, weil sie einen CIWA-Ar-Wert von 8 oder mehr vorhersagt, also den Wert, ab dem CIWA-Ar-basierte Protokolle ein Benzodiazepin empfehlen. Ein Patient, der unter 3 liegt, kann mit angemessener Sicherheit vorerst ohne pharmakologische Behandlung geführt werden, sofern die Beobachtung aufrechterhalten wird.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie sagte ein BAWS-Wert von 3 oder höher einen CIWA-Ar-Wert von 8 oder mehr mit einer Sensitivität von 85,3 Prozent und einer Spezifität von 65,8 Prozent voraus [1]. Die niedrige Spezifität bedeutet, dass ein Teil der Patienten mit einem Benzodiazepin behandelt wird, obwohl sie nach der CIWA-Ar unter der Schwelle gelegen hätten, was in einem sicherheitsorientierten Kontext ein akzeptabler Kompromiss ist, jedoch das Risiko einer Übertherapie mit sich bringt.

Eine externe psychometrische Studie wurde 2016 in einer psychiatrischen Population an der Johns Hopkins durchgeführt [2]. Fünfunddreißig konsekutive Patienten wurden unabhängig von zwei Untersuchern beurteilt, einer mit der CIWA-Ar und einer mit der BAWS. Der Referenzstandard war eine DSM-5-Diagnose eines Alkoholentzugs, die von zwei verblindeten Psychiatern nach Durchsicht der Krankenakten gestellt wurde. An der Schwelle BAWS 3 betrug die Sensitivität 79 Prozent (95-Prozent-KI 54 bis 94) und die Spezifität 88 Prozent (95-Prozent-KI 62 bis 98). Die entsprechenden Werte für die CIWA-Ar an der Schwelle 8 waren eine Sensitivität von 47 Prozent und eine Spezifität von 88 Prozent. Die AUC betrug 0,76 für die BAWS und 0,77 für die CIWA-Ar, ohne signifikanten Unterschied (p = 0,86) [2]. Die BAWS war also in dieser kleinen Kohorte numerisch sensitiver als die CIWA-Ar, bei vergleichbarer Spezifität.

Die Durchführungsdauer betrug im Median 65 Sekunden (IQR 50 bis 75) für die BAWS gegenüber 120 Sekunden (IQR 60 bis 180) für die CIWA-Ar [2], also etwa die Hälfte.

In der Implementierungsphase der Ableitungsstudie sank die durchschnittliche Diazepamdosis von 81,4 mg auf 60,3 mg (p < 0,001), als das BAWS-Protokoll eingeführt wurde, ohne dass sich die Verweildauer verlängerte und ohne dass während der 664 Behandlungsfälle ein Patient einen Krampfanfall oder ein Delir erlitt oder auf eine höhere Versorgungsstufe verlegt werden musste [1].

Zur Kalibrierung liegen in keiner verfügbaren Studie gesonderte Angaben vor. Beide publizierten Studien stammen von derselben Institution (Johns Hopkins), was die unabhängige Validierung begrenzt.

Einschränkungen

Die BAWS wurde an einem einzigen akademischen Zentrum, auf einer spezialisierten Station für Substanzentzug, entwickelt und getestet. Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten ohne gleichzeitige schwere somatische Erkrankung, und die Autoren betonen, dass die Anwendung in anderen Kontexten, insbesondere bei Patienten mit gleichzeitiger somatischer Erkrankung oder schwererem Entzug, weiter untersucht werden muss [1].

Die psychiatrische Validierungsstudie umfasste nur 35 Patienten und war als Qualitätsverbesserungsprojekt konzipiert, nicht als formale Validierungsstudie [2]. Die Konfidenzintervalle sind breit, insbesondere für die Sensitivität (54 bis 94 Prozent), und die Ergebnisse lassen sich nicht ohne Weiteres verallgemeinern.

Für folgende Patientengruppen liegt keine vorhandene Evidenzgrundlage vor:

• Patienten mit gleichzeitiger schwerer somatischer Erkrankung (Sepsis, Leberversagen, traumatische Hirnverletzung), bei denen Symptome wie Agitation und getrübtes Sensorium andere Ursachen als den Entzug haben können.
• Patienten auf der Intensivstation, insbesondere maschinell beatmete, bei denen mehrere BAWS-Items nicht sinnvoll beurteilt werden können.
• Patienten mit gleichzeitigem Sedativa- oder Opioidentzug, bei denen sich das Symptombild überschneidet. Die Ableitungskohorte schloss Patienten mit gleichzeitiger Opioidentzugsbehandlung ein, doch der Anteil war begrenzt und es wurde keine gesonderte Subgruppenanalyse berichtet.

Ein spezifischer Fehler, der auftreten kann, besteht darin, das BAWS-Item "getrübtes Sensorium / Desorientierung" mit einem Delir anderer Ursache zu verwechseln. Bei Patienten mit metabolischer Entgleisung, Infektion oder struktureller Hirnschädigung kann der Wert fälschlich hoch ausfallen und zu einer unnötigen Benzodiazepinbehandlung führen, die ihrerseits einen Verwirrtheitszustand verschlimmern kann. In Fallberichten wurde beschrieben, dass symptomgesteuerte Protokolle ein iatrogenes Delir induzieren können, wenn Benzodiazepine bei erhöhten Werten reflexartig gegeben werden, ohne dass eine Differenzialdiagnostik erfolgt [5].

Die BAWS ersetzt nicht die Validierung der CIWA-Ar und sollte nicht als alleiniges Instrument in Populationen verwendet werden, in denen sie nicht getestet wurde. Bei Unsicherheit über die Ätiologie der Symptome oder wenn der Entzug trotz adäquater Behandlung gemäß Protokoll fortschreitet, sollte die CIWA-Ar oder eine fachärztliche Konsultation erwogen werden.

Quellen

1. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH et al. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017;38(4):394-400. PMID: 28699845
2. Elefante RJ, Batkis M, Nelliot A et al. Psychometric Properties of the Revised Clinical Institute Withdrawal Alcohol Assessment and the Brief Alcohol Withdrawal Scale in a Psychiatric Population. J Addict Med 2020;14(6):e355-e358. PMID: 32209957
3. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84(11):1353-7. PMID: 2597811
4. Kane SP, Cebrij SM, Hanson KL. Comparison of CIWA-Ar and MINDS Alcohol Withdrawal Assessments in Hospitalized Patients. J Addict Nurs 2025;36(2):99-103. PMID: 40455631
5. Park AC, Goodrich L, Hedayati B et al. Iatrogenic delirium on symptom-triggered alcohol withdrawal protocol. Ment Illn 2020;12(1):11-15. PMID: 32742628