Behavioural Pain Scale (BPS) zur Schmerzerfassung bei intubierten Patienten

Klinischer Hintergrund

Die Schmerzbeurteilung bei sedierten, beatmeten Patienten gehört zu den schwierigsten klinischen Problemen auf der Intensivstation. Die Patienten können keine Selbstauskunft geben, und Vitalparameter wie Herzfrequenz und Blutdruck sind unspezifische Marker, die Schmerz nicht von Angst, Delir oder Kreislaufinstabilität unterscheiden. Ohne ein strukturiertes beobachtungsgestütztes Instrument besteht ein erhebliches Risiko sowohl für eine Unter- als auch für eine Überbehandlung: Schmerz bleibt unentdeckt und unbehandelt, oder Analgetika werden ohne eigentliche Indikation verabreicht.

Die Behavioral Pain Scale (BPS) wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen. Das Instrument ist für erwachsene, sedierte Patienten konzipiert, die invasiv maschinell beatmet werden und ihren Schmerz nicht mitteilen können. Es ist ein Beobachtungsinstrument, keine Selbstbeurteilungsskala, und setzt voraus, dass der Patient verhaltensbezogene Reaktionen auf nozizeptive Reize zeigt.

Berechnung der Behavioral Pain Scale

Die BPS besteht aus drei Domänen, die jeweils mit 1 bis 4 bewertet werden. Die Gesamtpunktzahl ist die Summe der drei Domänen:

$$\text{BPS} = \text{Gesichtsausdruck} + \text{Bewegungen der oberen Extremitäten} + \text{Anpassung an die Beatmung}$$

Die Domänen und ihre Punktstufen sind:

Die Gesamtpunktzahl reicht von 3 (keine verhaltensbezogenen Schmerzzeichen) bis 12 (maximale verhaltensbezogene Reaktion). Der Schwellenwert für bedeutsamen Schmerz ist eine Gesamtpunktzahl über 5.

Das Instrument wurde von Payen und Mitarbeitern in einer prospektiven Studie auf einer Trauma- und chirurgischen Intensivstation mit zehn Betten an einem Universitätsklinikum in Grenoble entwickelt [1]. Eingeschlossen wurden dreißig maschinell beatmete erwachsene Patienten, die bereits Analgesie und Sedierung erhielten. Insgesamt wurden 269 Beurteilungen von paarweisen Beurteilern (Pflegefachkraft und Pflegehelfer) zu standardisierten Zeitpunkten durchgeführt, vor und während dreier Arten von Prozeduren: nicht-nozizeptive (Kompressionsstrümpfe, Verbandswechsel am zentralen Venenkatheter), nozizeptive (endotracheales Absaugen und Mobilisierung) sowie eine Retest-Gruppe mit wiederholter nozizeptiver Stimulation. Die Patienten waren tief sediert (Ramsay 4 bis 6). Bei nozizeptiver Stimulation stieg die BPS signifikant an, von einem Ruhewert von etwa 3,1 auf 4,9, während nicht-nozizeptive Stimulation die Punktzahl nicht nennenswert beeinflusste (3,5 während der Prozedur, 3,0 in Ruhe) [1]. Die Interrater-Reliabilität war gut mit Korrelationskoeffizienten von r² = 0,71 in Ruhe und r² = 0,50 während der Prozedur [1].

Interpretation in der Praxis

Die BPS ist ein episodisches Messinstrument, kein kontinuierlicher Monitor. Sie sollte zu definierten Zeitpunkten eingesetzt werden: vor und während pflegerischer Prozeduren (Absaugen, Umlagern, Mobilisierung) sowie bei vermutetem Schmerz oder Unbehagen. Die Punktzahl wird in Relation zum Ruhewert des Patienten interpretiert, nicht als absoluter Wert im Vakuum.

Ein wichtiges Prinzip ist, die Prozedurpunktzahl stets mit dem Ruhewert zu vergleichen. Ein Patient, der in Ruhe bei 3 liegt und während des Absaugens auf 6 steigt, hat eine deutliche Schmerzreaktion, während ein Patient, der in Ruhe bei 5 liegt und während der Prozedur bei 5 bleibt, eine andere Erklärung haben kann (tiefe Sedierung, die verhaltensbezogene Reaktionen dämpft, oder ein bereits schmerzbeeinträchtigter Patient, bei dem die Basisanalgesie unzureichend ist).

Validierung und Leistung

Nach der Entwicklungsstudie wurde die BPS in mehreren unabhängigen Kohorten validiert. In einer vergleichenden Studie von Chanques und Mitarbeitern auf einer medizinischen Intensivstation an der University of Chicago wurden BPS, CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) und NVPS (Non-verbal Pain Scale) bei 30 nicht-kommunikationsfähigen Patienten (63 Prozent maschinell beatmet, 57 Prozent mit Delir) untersucht [2]. Insgesamt wurden 258 paarweise Beurteilungen durchgeführt. BPS und CPOT zeigten eine gleichwertige und der NVPS überlegene Interrater-Reliabilität, mit gewichteten Kappa-Koeffizienten von 0,81 für sowohl BPS als auch CPOT gegenüber 0,71 für NVPS (p < 0,05) [2]. Die mit Cronbachs Alpha gemessene interne Konsistenz betrug 0,80 für die BPS. Die Responsivität, also die Fähigkeit, Veränderungen zwischen Ruhe und Prozedur zu erfassen, war für die BPS signifikant höher als für das CPOT [2]. Die BPS wurde von den Pflegefachkräften zudem als das am leichtesten einzuprägende Instrument bewertet [2].

In einer italienischen Studie von Severgnini und Mitarbeitern wurden BPS und CPOT bei 101 Intensivpatienten (41 bei Bewusstsein, 60 bewusstlos) zu 303 Beobachtungszeitpunkten verglichen [3]. Die BPS war spezifischer (91,7 Prozent) als das CPOT (70,8 Prozent), aber weniger sensitiv (BPS 62,7 Prozent gegenüber CPOT 76,5 Prozent), wenn die VAS als Referenz bei Patienten bei Bewusstsein verwendet wurde [3]. Beide Skalen korrelierten signifikant mit der VAS (p < 0,0001). Der Gesichtsausdruck war die einzelne wichtigste Domäne für die Schmerzdetektion mit einer Effektstärke von 1,4, deutlich höher als die übrigen Domänen [3]. Die Kombination von BPS und CPOT verbesserte die Sensitivität auf 80,4 Prozent [3].

Die BPS wird zusammen mit dem CPOT in den aktuellen internationalen Leitlinien zur Analgesie und Sedierung auf der Intensivstation (PADIS-Leitlinien) empfohlen, die beiden Instrumenten eine ausreichende Validität und Reliabilität für den klinischen Gebrauch bescheinigen [4].

Einschränkungen

Die BPS gilt nur für Patienten, die verhaltensbezogene Reaktionen zeigen. Dies schließt drei wichtige Gruppen aus:

Patienten unter neuromuskulärer Blockade. Bei kontinuierlicher Infusion neuromuskulär blockierender Medikamente sind alle verhaltensbezogenen Domänen der BPS nicht beurteilbar. Das Instrument darf nicht verwendet werden und liefert keine Information. Vor der Blockade sollte beim Patienten mit BPS oder CPOT eine adäquate Analgesie und Sedierung bestätigt werden, bevor die Blockade angesetzt wird, und die Blockade sollte täglich unterbrochen werden, um eine erneute Schmerzbeurteilung zu ermöglichen [4].

Patienten unter tiefer Sedierung. Bei sehr tiefer Sedierung (RASS −4 bis −5) können verhaltensbezogene Reaktionen selbst bei bedeutsamen nozizeptiven Reizen vollständig erloschen sein. Eine niedrige BPS-Punktzahl schließt dann Schmerz nicht aus, sie spiegelt lediglich wider, dass die Verhaltensantwort gedämpft ist. Dies ist eine der häufigsten Fehlinterpretationen: eine niedrige Punktzahl als Beweis für das Fehlen von Schmerz bei einem tief sedierten Patienten zu werten.

Patienten mit neurologischer Schädigung. Lähmung, Tetraplegie oder lateralisierte neurologische Ausfälle beeinflussen die Domäne Bewegungen der oberen Extremitäten und können falsch niedrige Punktwerte ergeben. Die Entwicklungsstudie schloss neurologische Patienten nicht ausdrücklich aus, aber die klinische Praxis erfordert Vorsicht.

Eine weitere Einschränkung ist, dass die BPS schmerzbezogenes Verhalten misst, nicht die Schmerzintensität im absoluten Sinne. Die Punktzahl lässt sich nicht in eine VAS-äquivalente Einschätzung übersetzen. Das Instrument ist dafür konzipiert, das Vorliegen von Schmerz und Veränderungen im Zeitverlauf zu erfassen, nicht dafür, das Schmerzniveau mit numerischer Präzision zu quantifizieren.

Schließlich sollte die Punktzahl nicht isoliert von der Sedierungstiefe interpretiert werden. Ein leichter sedierter Patient kann bei denselben nozizeptiven Reizen höhere BPS-Punktwerte zeigen als ein tief sedierter Patient, ohne dass sich das Schmerzerleben zwangsläufig unterscheidet. In der Entwicklungsstudie zeigte sich ein Trend dahingehend, dass höhere Dosen von Sedativa und Analgetika mit niedrigeren BPS-Werten und geringeren Punktveränderungen bei nozizeptiver Stimulation assoziiert waren [1].

Quellen

1. Payen JF, Bru O, Bosson JL m.fl. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29(12):2258–63. PMID: 11801819
2. Chanques G, Pohlman A, Kress JP m.fl. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014;18:R160. PMID: 25063269
3. Severgnini P, Pelosi P, Contino E m.fl. Accuracy of Critical Care Pain Observation Tool and Behavioral Pain Scale to assess pain in critically ill conscious and unconscious patients: prospective, observational study. J Intensive Care 2016;4:68. PMID: 27833752
4. Chanques G, Constantin JM, Devlin JW m.fl. Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med 2020;46(12):2342–56. PMID: 33170331