Was über den Ausgang einer ZVK-Anlage entscheidet, ist festgelegt, bevor die Nadel gesetzt wird: die Wahl der Punktionsstelle, der Einsatz des Ultraschalls während der gesamten Punktion und die ohne Abkürzungen eingehaltene maximale Barrieresterilität. Der häufigste schwerwiegende Fehler ist, ein Gefäß zu dilatieren, das sich als Arterie erweist — alles an der Technik zielt darauf, dass das nie geschieht und dass der Katheter nicht zum nächsten Infektionsfokus des Patienten wird.
Indikationen
- Infusion gefäßreizender Lösungen: Vasopressoren, konzentriertes Kalium, Zytostatika, parenterale Ernährung.
- Bedarf an mehreren gleichzeitigen, untereinander unverträglichen Infusionen.
- Hämodialyse, Plasmapherese oder andere extrakorporale Verfahren (erfordert einen großlumigen Dialysekatheter, keinen gewöhnlichen dreilumigen Katheter).
- Messung des zentralen Venendrucks und der zentralvenösen Sauerstoffsättigung.
- Wiederholte Blutentnahmen in der Intensivmedizin.
- Erschöpfte periphere Venenverhältnisse bei langdauernder intravenöser Therapie.
Der Bedarf an einem zentralen Zugang ist für sich genommen keine Indikation für eine notfallmäßige Anlage in einer instabilen Situation: ein intraossärer Zugang oder eine großlumige periphere Kanüle überbrückt, bis die Verhältnisse kontrolliert sind.
Kontraindikationen
Bei lebensbedrohlichen Zuständen sind sämtliche Kontraindikationen relativ — sie bestimmen aber, welche Punktionsstelle gewählt wird.
- Infektion, Verbrennung oder Trauma über der Punktionsstelle.
- Thrombose oder bekannte Stenose des Zielgefäßes.
- Koagulopathie oder laufende Antikoagulation: ein komprimierbares Gefäß wählen (V. jugularis interna oder V. femoralis), nicht die V. subclavia. Die Grenzwerte für INR und Thrombozytenzahl vor der Anlage unterscheiden sich zwischen Regionen und Einrichtungen — dem hausinternen Standard folgen.
- Ausgeprägte Lungenerkrankung oder kontralateraler Pneumothorax: die V. subclavia und die V. jugularis auf der gesunden Seite meiden, da ein Pneumothorax dort schlecht toleriert würde.
- Ein Patient, der nicht flach liegen oder nicht kooperieren kann — Sedierung, eine andere Lagerung oder ein anderes Gefäß erwägen.
Wahl der Punktionsstelle
| Gefäß | Vorteile | Nachteile |
|---|---|---|
| V. jugularis interna (rechts) | Beste Ultraschallbedingungen, gerader Weg zur V. cava superior, bei Blutung komprimierbar, geringes Pneumothoraxrisiko | Unbequem für den wachen Patienten, der Verband ist bei Tracheostoma oder starker Sekretion schwerer sauber zu halten |
| V. subclavia | Am bequemsten für den Patienten, stabilster Verband, geringstes Infektions- und Thromboserisiko bei längerer Liegedauer | Höchstes Pneumothoraxrisiko, das Gefäß lässt sich bei arterieller Punktion nicht komprimieren, technisch schwieriger mit Ultraschall |
| V. femoralis | Am schnellsten und stört weder laufende Reanimation noch Atemwegsmanagement, kein Pneumothoraxrisiko | Höchstes Thrombose- und Kontaminationsrisiko, immobilisiert den Patienten |
Die rechte V. jugularis interna ist in den meisten Situationen erste Wahl. Die V. femoralis ist die richtige Wahl beim Herzstillstand und in der unkontrollierten Notfallsituation — sie soll aber gewechselt oder entfernt werden, sobald sich die Lage stabilisiert hat.
Vorbereitung und Material
- ZVK-Set mit dreilumigem Katheter, üblicherweise 7 F. Katheterlänge: die rechte V. jugularis interna erfordert den kürzesten Katheter, linksseitige und femorale Anlagen einen längeren — die Länge des Sets gegen die gewählte Seite prüfen.
- Ultraschallgerät mit hochfrequentem Linearschallkopf, sterile Schallkopfhülle und steriles Gel.
- Alkoholische Chlorhexidinlösung 5 mg/ml zur Hautdesinfektion. Vollständig antrocknen lassen vor der Punktion.
- Maximale Barrieresterilität: Haube, Mund-Nasen-Schutz, steriler Kittel, sterile Handschuhe und großes Ganzkörperabdecktuch.
- Lidocain 10 mg/ml zur Lokalanästhesie, physiologische Kochsalzlösung zum Durchspülen aller Lumina, Nahtmaterial oder Fixierpflaster, transparenter Verband.
- Überwachung während des gesamten Eingriffs: EKG, Pulsoxymetrie und Blutdruck.
Vor der Punktion: den Gerinnungsstatus prüfen, den wachen Patienten aufklären und die Einwilligung einholen und das Gefäß mit Ultraschall darstellen, bevor abgedeckt wird — eine thrombosierte oder nicht komprimierbare Vene ändert den Plan, solange das noch einfach ist.
Durchführung
Die Beschreibung gilt für die rechte V. jugularis interna; das Prinzip ist für die übrigen Gefäße dasselbe.
- Den Patienten bei Anlage am Hals oder unterhalb der Klavikula in eine Trendelenburg-Lagerung von 10–15 Grad bringen. Das füllt die Vene und verringert das Risiko einer Luftembolie. Bei femoraler Anlage liegt der Patient stattdessen flach mit leicht außenrotiertem Bein.
- Den Kopf leicht zur Gegenseite drehen. Eine starke Drehung legt die Arterie unter die Vene und ist zu vermeiden.
- Die Vene im Ultraschall-Querschnitt identifizieren: die Vene ist dünnwandig, komprimierbar und nicht pulsierend, die Arterie rund, pulsierend und nicht komprimierbar. Notieren, wo die Arterie im Verhältnis zur Vene liegt.
- Maximale Barrieresterilität, Hautdesinfektion, Ganzkörperabdeckung, sterile Schallkopfhülle.
- Lokalanästhesie in Haut und Subkutangewebe.
- Unter kontinuierlicher Ultraschallführung punktieren und die Nadelspitze auf dem gesamten Weg in das Gefäß verfolgen. Beim Vorschieben der Nadel gleichzeitig aspirieren; frei fließendes dunkles Blut mit niedrigem Druck spricht für eine Vene.
- Die Nadel fixieren, die Spritze entfernen und den Nadelkonus zwischen den Schritten mit dem Finger verschließen. Den Führungsdraht einführen, der ohne Widerstand hineingleiten soll. Mit Ultraschall bestätigen, dass der Draht in der Vene liegt — sowohl im Quer- als auch im Längsschnitt.
- Die EKG-Überwachung beachten: der Draht darf nur so tief vorgeschoben werden, dass Arrhythmien vermieden werden. Den Draht niemals loslassen.
- Am Draht eine kleine Hautinzision setzen und den Dilatator über den Draht führen, nur durch Haut und Subkutangewebe. Niemals dilatieren, bevor die Lage in der Vene bestätigt ist.
- Den Katheter über den Draht einfädeln, den Draht entfernen und auf Vollständigkeit prüfen. Alle Lumina aspirieren und spülen.
- Den Katheter fixieren, einen transparenten Verband anlegen und Punktionsstelle, Kathetergröße, Einführtiefe, Anzahl der Punktionsversuche und etwaige Komplikationen dokumentieren.
Wenn die Arterie punktiert wird
Bei Punktion mit dünner Nadel: die Nadel entfernen und mindestens 5–10 Minuten komprimieren. Wurde versehentlich ein Dilatator oder ein Katheter in die Arterie eingeführt — ihn belassen und umgehend die Gefäßchirurgie oder die interventionelle Radiologie hinzuziehen. Eine dilatierte Arterienverletzung unkontrolliert zu entfernen, kann zu einer massiven Blutung oder einem mediastinalen Hämatom führen.
Lagekontrolle
Die Katheterspitze soll im unteren Abschnitt der V. cava superior liegen, am Übergang zum rechten Vorhof — parallel zur Gefäßwand, nicht gegen sie gedrückt. Nach Anlage am Hals oder unterhalb der Klavikula wird eine Röntgenaufnahme des Thorax zur Kontrolle der Katheterlage und zum Ausschluss eines Pneumothorax angefertigt. Eine Lungensonografie mit beidseits erhaltenem Lungengleiten spricht stark gegen einen Pneumothorax und ist unmittelbar am Bett einsetzbar, ersetzt aber die Röntgenaufnahme nicht, wo der hausinterne Standard sie verlangt. Femorale Katheter benötigen keine Röntgenkontrolle.
Komplikationen
| Komplikation | Kommentar |
|---|---|
| Arterielle Punktion | Am häufigsten; gefährlich erst, wenn das Gefäß dilatiert wurde |
| Pneumothorax | Vor allem bei der V. subclavia, danach bei der V. jugularis; kann verzögert auftreten |
| Hämatom | Kann am Hals die Atemwege beeinträchtigen — auf Schwellung und Stridor achten |
| Luftembolie | Vorbeugung durch Trendelenburg-Lagerung und dadurch, einen offenen Katheter nie unbeaufsichtigt zu lassen |
| Arrhythmie | Durch Draht oder Katheter im Vorhof; zurückziehen |
| Fehllage | Katheter nach kranial in die V. jugularis oder in ein kontralaterales Gefäß |
| Thrombose | Am häufigsten femoral, am seltensten bei der V. subclavia |
| Katheterassoziierte Infektion | Siehe unten |
| Zurückgelassener oder abgescherter Führungsdraht | Immer die Teile zählen und die Länge des Drahtes prüfen |
Nachsorge und Verlaufskontrolle
- Ein transparenter Verband, der die tägliche Inspektion der Punktionsstelle erlaubt; er wird gewechselt, wenn er sich löst, durchfeuchtet oder verschmutzt.
- Das Injektionsmembran vor jeder Verwendung desinfizieren und das System geschlossen halten. Katheterassoziierte Infektionen gehen häufiger auf den Umgang mit den Konnektoren zurück als auf die Anlage selbst.
- Die Indikation für den Katheter täglich überprüfen und ihn entfernen, sobald er nicht mehr benötigt wird. Die Liegedauer ist der mit Abstand wichtigste Risikofaktor für eine Infektion.
- Routinemäßige Katheterwechsel nach Liegedauer senken das Infektionsrisiko nicht und werden nicht empfohlen.
- Bei Fieber ohne anderen Fokus bei einem Patienten mit ZVK: Blutkulturen sowohl aus dem Katheter als auch peripher abnehmen und beurteilen, ob der Katheter zu entfernen ist. Eine ausgeprägte Sepsis, ein septischer Schock oder Pus an der Punktionsstelle sprechen für die sofortige Entfernung.
- Beim Entfernen: den Patienten flach oder in leichte Trendelenburg-Lagerung bringen, ihn während des Herausziehens in Ausatemstellung die Luft anhalten lassen, komprimieren und einen dichten Verband anlegen — eine Luftembolie tritt häufiger beim Entfernen als bei der Anlage auf.
Häufige Fallstricke
- Zu dilatieren, bevor die Lage des Führungsdrahtes in der Vene bestätigt ist. Der einzige Schritt der Prozedur, der regelmäßig zur Katastrophe führt.
- Den Ultraschall nur zur Lokalisation des Gefäßes vor der Punktion zu verwenden und dann ohne Bildführung zu punktieren.
- Eine starke Kopfdrehung, die die A. carotis direkt unter die Vene legt.
- Die Blutfarbe als einziges Unterscheidungsmerkmal zwischen arteriell und venös zu werten — beim hypoxämischen Patienten ist auch das arterielle Blut dunkel.
- Beim Barriereschutz Kompromisse zu machen, weil es eilt; wenn es so eilt, lautet die Antwort intraossärer Zugang oder femoraler Katheter, nicht geringere Sterilität.
- Die V. subclavia bei einem koagulopathischen Patienten zu wählen — das Gefäß lässt sich nicht komprimieren.
- Die Röntgenaufnahme des Thorax nicht zu veranlassen — oder sie zu veranlassen und nicht anzusehen.
- Einen während des Herzstillstands gelegten femoralen Katheter tagelang liegen zu lassen.
