COPD Assessment Test (CAT)

Klinischer Hintergrund

Der COPD Assessment Test (CAT) wurde entwickelt, um den Bedarf an einem kurzen, validierten und patientenadministrierten Fragebogen zu decken, der die Auswirkungen der COPD auf den Gesundheitszustand in der Routineversorgung quantifiziert. Bestehende Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität, allen voran der St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), liefern valide Schätzungen, sind aber für den täglichen klinischen Gebrauch zu komplex. Der CAT liefert eine schnelle Zahl, die sowohl für die Querschnittsbeurteilung als auch für die Verlaufskontrolle von Veränderungen über die Zeit genutzt werden kann und die Kommunikation zwischen Patient und Arzt über den Schweregrad der Symptome erleichtert [1].

Das Instrument dient zwei wesentlichen Entscheidungen: der Graduierung der Symptomlast für die GOLD-Gruppierung des Patienten (A/B/C/D beziehungsweise A/B/E in der neueren Terminologie) und der Verlaufskontrolle der Wirkung von Interventionen, vor allem der pulmonalen Rehabilitation und der pharmakologischen Behandlung. Die Entscheidung ist ohne ein strukturiertes Instrument schwierig, da die Symptome bei COPD subjektiv und mehrdimensional sind und die Eigeneinschätzung des Patienten oft von dem abweicht, was objektive Lungenfunktionsmessungen zeigen.

Berechnung des COPD Assessment Test

Der CAT besteht aus acht gleichberechtigten Fragen, jede mit einer sechsstufigen Likert-Skala von 0 bis 5. Der Gesamtpunktwert ist die Summe der acht Einzelfragen:

$$\text{CAT} = \sum_{i=1}^{8} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Spanne 0 bis 40. Die acht Fragen erfassen Husten, Schleim, Engegefühl in der Brust, Atemnot beim Bergauf- oder Treppensteigen, Einschränkung der Aktivitäten zu Hause, Zuversicht, das Haus zu verlassen, Schlafqualität und Energie. Die Fragen 1 bis 4 erfassen respiratorische Symptome, die Fragen 5 bis 8 die Auswirkungen der Erkrankung auf das tägliche Leben.

Die Herleitungsstudie wurde in drei prospektiven internationalen Studien in Europa und den USA mit insgesamt 1 503 Patienten mit COPD durchgeführt [1]. Aus 21 durch qualitative Forschung identifizierten Kandidatenfragen wurden acht mittels psychometrischer und Rasch-Analyse so ausgewählt, dass sie ein eindimensionales Modell bildeten. Die interne Konsistenz war ausgezeichnet (Cronbachs Alpha 0,88), die Test-Retest-Reliabilität bei stabilen Patienten (n = 53) war gut (Intraklassen-Korrelationskoeffizient 0,80), und die Korrelation mit dem SGRQ-C in der US-amerikanischen Kohorte betrug r = 0,80. Der Unterschied zwischen stabilen Patienten (n = 229) und Patienten mit Exazerbation (n = 67) betrug 5 Punkte auf der 40-stufigen Skala (12 Prozent, p < 0,0001) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet vier Bänder für den Gesamtpunktwert:

Eine Veränderung von ≥ 2 Punkten gilt als klinisch bedeutsam. Dieser Schwellenwert wurde in einer prospektiven Studie von Kon et al. mit drei Teilstudien (pulmonale Rehabilitation, Exazerbation und stabile Patienten, insgesamt über 900 Patienten mit paarweisen CAT-Messungen) festgelegt, in der die ROC-Analyse konsistent 2 Punkte als die kleinste klinisch bedeutsame Veränderung identifizierte [2]. Eine systematische Übersichtsarbeit von Gupta et al., die 36 Studien einschloss, fand, dass die mittlere Abnahme bei pulmonaler Rehabilitation 2,2 bis 3 Punkte betrug und dass der Punktwert bei Exazerbation um durchschnittlich 4,7 Punkte anstieg [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die systematische Übersichtsarbeit von Gupta et al. (36 Studien, 45 bis 6 469 Patienten pro Studie, mittleres Alter 56 bis 73 Jahre, FEV1 39 bis 98 Prozent des Sollwerts) bestätigt die Messeigenschaften des CAT über eine breite Patientenpopulation hinweg [3]. Die interne Konsistenz lag zwischen 0,85 und 0,98, die Test-Retest-Reliabilität zwischen 0,80 und 0,96. Die konvergente Validität gegenüber dem SGRQ-C betrug r = 0,69 bis 0,82, gegenüber dem CCQ r = 0,68 bis 0,78 und gegenüber dem mMRC r = 0,29 bis 0,61. Die longitudinale Validität (Korrelation zwischen der Veränderung des CAT und der Veränderung der Referenzinstrumente) betrug r = 0,63 gegenüber dem SGRQ-C und r = 0,60 gegenüber dem CCQ [3].

In einer gepoolten Analyse von 41 Kohorten mit insgesamt 18 577 Patienten mit COPD untersuchten Smid et al., welcher CAT-Schwellenwert am besten gegen mMRC ≥ 2 kalibrierte, um eine hohe Symptomlast in der GOLD-Klassifikation zu definieren [4]. Der optimale Schwellenwert mittels ROC-Analyse und Youden-Index lag bei 18 Punkten, nicht bei 10. Eine Absenkung der Grenze auf 18 würde jedoch etwa ein Drittel der Patienten umklassifizieren und damit die Behandlungsempfehlungen beeinflussen. Die Autoren betonen, dass die Ergebnisse prospektiv validiert werden müssen. Der Rechner verwendet in Übereinstimmung mit der geltenden GOLD-Empfehlung die Grenze 10.

In der COSYCONET-Kohorte (2 509 Patienten mit COPD, GOLD-Grad 1 bis 4) analysierten Alter et al., wie gut der CAT-Gesamtpunktwert und einzelne Fragen Mortalität, Exazerbationsrisiko und Komorbiditäten vorhersagten [5]. Der CAT-Gesamtpunktwert war nur bei Nichtrauchern signifikant mit der Mortalität assoziiert (p < 0,01), während die Assoziation bei aktuellen Rauchern fehlte, weil einzelne Fragen in entgegengesetzte Richtung gingen und sich in der Summe gegenseitig ausglichen. Für das Exazerbationsrisiko war der Gesamtpunktwert bei Rauchern und Nichtrauchern gleichermaßen aussagekräftig. Eine Telehealth-Kohorte (40 Patienten, wöchentliche CAT-Messung über bis zu ein Jahr) zeigte, dass eine positive Steigung des CAT über die Zeit mit einem um 8 Prozent erhöhten Exazerbationsrisiko pro Punkt assoziiert war (Hazard Ratio 1,08, 95 Prozent KI 1,03 bis 1,13) [6].

Eine kleinere Studie von Correa-Gutiérrez et al. (50 Patienten, die wegen einer schweren COPD-Exazerbation stationär aufgenommen wurden) fand, dass der mediane Anstieg des CAT bei Exazerbation im Vergleich zum stabilen Stadium 9 Punkte betrug (IQR 5 bis 15) [7]. Patienten mit dem größten CAT-Anstieg (drittes Tertil) hatten signifikant frühere Wiedervorstellungen in der Notaufnahme und Hospitalisierungen, aber keinen Unterschied in der Mortalität während der Nachbeobachtung (Median 25 Monate).

Einschränkungen

Der CAT misst die Symptomlast, nicht die Lungenfunktion oder das Exazerbationsrisiko isoliert. Er darf nicht als alleinige Grundlage für die Diagnosestellung oder zur Beurteilung des Schweregrads der Lungenfunktionseinschränkung verwendet werden. FEV1 und CAT korrelieren nur mäßig, und ein Patient mit schwerer Obstruktion kann einen niedrigen CAT-Punktwert haben und umgekehrt.

Das Instrument ist nicht für andere Lungenerkrankungen als die COPD validiert. Eine Studie von Suzuki et al. zeigte, dass der CAT auch bei progredienter fibrosierender interstitieller Lungenerkrankung als Symptomschätzung dienen kann, dies ist jedoch nicht seine beabsichtigte Anwendung und die Validierung ist begrenzt [8].

Ein Lerneffekt wurde beobachtet: In der Telehealth-Kohorte wiesen 18 Prozent der Patienten während der ersten fünf ausgefüllten Fragebögen eine signifikante Lernphase auf, bevor die Ergebnisse zuverlässig wurden [6]. Das bedeutet, dass eine erste CAT-Messung irreführend sein kann und dass eine zweite Messung nach einem kurzen Zeitraum einen repräsentativeren Wert liefern kann.

Die MCID von 2 Punkten wurde infrage gestellt. Eine systematische Übersichtsarbeit und Triangulation von Alma et al. fand eine triangulierte MCID von 2,54 Punkten für eine Verbesserung, etwas höher als die konventionelle Grenze von 2 [9]. Eine explorative Studie derselben Gruppe zeigte, dass die MCID mit dem Ausgangswert, dem Studienkontext und den Patientencharakteristika variierte: Die Schätzungen für Verbesserung und Verschlechterung reichten je nach Subgruppe von 0,50 bis 6,30 Punkten für den CAT [10]. Dies spricht dafür, dass eine feste Grenze von 2 Punkten eine grobe Näherung ist und dass die Interpretation einer Veränderung den Ausgangszustand des Patienten berücksichtigen sollte.

Bei aktuellen Rauchern können einzelne CAT-Fragen in entgegengesetzte Richtung gehen und damit Assoziationen verdecken, die der Gesamtpunktwert sonst erfassen würde, insbesondere hinsichtlich Mortalität und Emphysem [5]. Dies ist eine methodische Einschränkung in der Art, wie die Summe berechnet wurde, und kein Fehler des Instruments, bedeutet aber, dass der Gesamtpunktwert bei Patienten, die rauchen, schwerer zu interpretieren sein kann.

Quellen

1. Jones PW et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009. PMID: 19720809
2. Kon SS et al. Minimum clinically important difference for the COPD Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med 2014. PMID: 24621681
3. Gupta N et al. The COPD assessment test: a systematic review. Eur Respir J 2014. PMID: 24993906
4. Smid DE et al. Redefining cut-points for high symptom burden of the GOLD classification in 18,577 patients with COPD. J Am Med Dir Assoc 2017. PMID: 29169740
5. Alter P et al. Unravelling the information contained in the single items of the COPD Assessment Test for different outcomes and smoking status in patients with COPD: results from COSYCONET. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2024. PMID: 39655060
6. Rassouli F et al. Longitudinal change of COPD Assessment Test (CAT) in a telehealthcare cohort is associated with exacerbation risk. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017. PMID: 29123387
7. Correa-Gutiérrez CA et al. COPD Assessment Test score deterioration as a predictor of long-term outcomes in patients hospitalised for COPD exacerbation. J Clin Med 2025. PMID: 40004798
8. Suzuki A et al. Performance of the COPD Assessment Test in patients with connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Respir Med 2019. PMID: 30961943
9. Alma H et al. Clinically relevant differences in COPD health status: systematic review and triangulation. Eur Respir J 2018. PMID: 30139774
10. Alma H et al. Baseline health status and setting impacted minimal clinically important differences in COPD: an exploratory study. J Clin Epidemiol 2019. PMID: 31362055