Edmonton Obesity Staging System (EOSS)

Klinischer Hintergrund

Der BMI klassifiziert Adipositas anthropometrisch, sagt aber nichts darüber aus, in welchem Ausmaß das Übergewicht tatsächlich zu medizinischen, funktionellen oder psychologischen Konsequenzen geführt hat. Zwei Patienten mit identischem BMI können einen völlig unterschiedlichen klinischen Schweregrad aufweisen, von asymptomatischer metabolischer Gesundheit bis hin zu invalidisierendem Endorganschaden. Das EOSS wurde genau dafür entwickelt, diese Lücke zu schließen: Es bietet eine klinische, funktionelle und psychologische Stadieneinteilung, die den BMI ergänzt und Entscheidungen über die Behandlungsintensität leiten kann [1]. Das Instrument beantwortet die Frage "Wie krank ist der Patient durch seine Adipositas?" statt "Wie schwer ist der Patient?", und es ist diese Dimension, die Mortalität und Behandlungsbedarf am besten vorhersagt [2,3].

Berechnung des Edmonton Obesity Staging System

Das EOSS ist keine mathematische Punkteformel, sondern eine ordinale Stadieneinteilung. Der Behandelnde ordnet das höchste der Stadien 0 bis 4 zu, für das der Patient die Kriterien erfüllt, beurteilt über drei Domänen: medizinisch, funktionell und psychologisch. Das höchste aktuelle Stadium ist entscheidend, das heißt, ein Patient mit arterieller Hypertonie (Stadium 2) und leichter Belastungsdyspnoe (Stadium 1) wird als Stadium 2 klassifiziert.

$$\text{EOSS} = \max(\text{Stadium}$${\text{medizinisch}}, \text{Stadium}{\text{funktionell}}, \text{Stadium}_{\text{psychologisch}})

Die Stadieneinteilung beruht auf folgenden Stufen:

• Stadium 0: Adipositas gemäß BMI-/anthropometrischen Kriterien, aber keine nachweisbaren Risikofaktoren, Symptome, Psychopathologie oder Funktionseinschränkung.
• Stadium 1: Subklinische Risikofaktoren oder leichte Symptome, zum Beispiel grenzwertige Hypertonie, gestörte Nüchternglukose, leichte Belastungsdyspnoe, leichte psychologische Beeinträchtigung oder leichte Funktionseinschränkung.
• Stadium 2: Etablierte adipositasbedingte chronische Erkrankung, zum Beispiel arterielle Hypertonie, Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe, Arthrose, Reflux, PCOS, sowie mäßige funktionelle oder psychologische Einschränkung.
• Stadium 3: Signifikanter Endorganschaden, zum Beispiel Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Diabeteskomplikationen, invalidisierende Arthrose, sowie signifikante Psychopathologie oder Funktionseinschränkung.
• Stadium 4: Schwere, potenziell terminale Funktionseinschränkung, schwere potenziell invalidisierende Komplikationen einer adipositasbedingten chronischen Erkrankung, schwere invalidisierende Psychopathologie oder schwere Funktionseinschränkung.

Das System wurde ursprünglich von Sharma und Kushner 2009 als konzeptuelles Rahmenwerk vorgeschlagen, nicht als statistisch abgeleitetes Modell [1]. Die Herleitung erfolgte also nicht auf Basis einer bestimmten Kohorte oder eines definierten Endpunkts, sondern bestand aus einer Expertenbeurteilung, welche klinischen, funktionellen und psychologischen Konsequenzen der Adipositas vernünftigerweise einen zunehmenden Schweregrad anzeigen. Die operationalen Kriterien für jedes Stadium wurden anschließend in verschiedenen Validierungsstudien mit unterschiedlichen Datensystemen angepasst und operationalisiert, was zu einer gewissen Variation darin geführt hat, wie genau die Schwellenwerte definiert wurden [2,3].

Interpretation in der Praxis

Das EOSS sollte als Ergänzung zum BMI verwendet werden, nicht als dessen Ersatz. Die Stadieneinteilung leitet an, welche Behandlungsintensität gerechtfertigt ist:

Ein hohes EOSS-Stadium rechtfertigt eine intensivere Behandlung unabhängig vom BMI, und ein niedriges Stadium bei einem Patienten mit hohem BMI sollte nicht dazu führen, dass eine Adipositasbehandlung herabgestuft wird, wenn der Patient sie selbst wünscht. Zwei Patienten mit einem BMI von 38 können einen völlig unterschiedlichen Behandlungsbedarf haben, je nachdem, ob sie im Stadium 1 oder im Stadium 3 liegen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da das EOSS nicht statistisch abgeleitet ist, gibt es keine Herleitungskohorte im traditionellen Sinne. Die Validierung beruht stattdessen auf externen Kohorten, in denen das System retrospektiv mit modifizierten operativen Definitionen angewendet wurde.

Kuk und Mitarbeiter analysierten 29.533 Teilnehmer der Aerobics Center Longitudinal Study mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 16,2 Jahren. Adipositaspatienten im EOSS-Stadium 2 oder 3 hatten eine signifikant erhöhte Gesamtmortalität im Vergleich zu normalgewichtigen Personen (Stadium 2: HR 1,6, 95 % KI 1,3 bis 2,0; Stadium 3: HR 1,7, 95 % KI 1,4 bis 2,0) sowie eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität (Stadium 2 und 3: HR 2,1, 95 % KI 1,6 bis 2,8). Stadium 0/1 war nicht mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, was dafür spricht, dass das System einen klinisch gesunden Adipositasphänotyp identifiziert [2].

Bioletto und Mitarbeiter analysierten 36.529 Teilnehmer mit einem BMI ≥25 aus NHANES 1999 bis 2018 mit einer medianen Nachbeobachtung von 9,1 Jahren und 5.329 Todesfällen. EOSS-Stadium 2 (HR 1,36, 95 % KI 1,16 bis 1,58) und Stadium 3 (HR 2,66, 95 % KI 2,26 bis 3,14) waren unabhängige Prädiktoren für die Gesamtmortalität nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Ethnizität, Einkommen, Bildung und Rauchen. BMI und EOSS sagten die Mortalität unabhängig voneinander vorher, und EOSS-Stadium 3 war der einzige Prädiktor für Tod durch Malignität oder Nierenversagen. Ein interessanter Befund war, dass die prädiktive Rolle des BMI bei jüngeren Patienten, Männern und nicht schwarzen Personen stärker war, während das EOSS bei Frauen eine stärkere prädiktive Fähigkeit hatte [3].

Im bariatrischen Kontext zeigten Skulsky und Mitarbeiter in einer Analyse von 430.238 Patienten im MBSAQIP-Register, dass ein höheres EOSS-Stadium unabhängig mit postoperativen Komplikationen innerhalb von 30 Tagen assoziiert war. Stadium 4 war mit einer OR von 2,30 (95 % KI 2,11 bis 2,51) für schwere Komplikationen assoziiert, und die Stadien 3 und 4 waren am stärksten mit dem Tod innerhalb von 30 Tagen assoziiert [4].

Zusammenfassend ist das EOSS in mehreren großen Populationen extern validiert und zeigt konsistent, dass das Stadium ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität und postoperative Komplikationen ist, ergänzend zum BMI. Keine veröffentlichte Studie hat eine c-Statistik oder eine formale Kalibrierung für das EOSS als alleinigen Prädiktor berichtet, was widerspiegelt, dass es sich um eine Stadieneinteilung und nicht um ein kontinuierliches Risikomodell handelt.

Einschränkungen

Das EOSS ist in seiner ursprünglichen Form subjektiv. Die operativen Definitionen jedes Stadiums variieren zwischen den Studien und es fehlt eine einheitliche, validierte Checkliste, was die Reproduzierbarkeit zwischen Beurteilern verringert. Mehrere Validierungsstudien waren zudem gezwungen, die Stadien 0 und 1 zusammenzufassen oder Stadium 4 ganz auszuschließen, da die verfügbaren Daten nicht ausreichten, um Patienten in der höchsten Kategorie zu identifizieren [2,3].

Das Instrument gilt für Patienten mit Adipositas gemäß BMI-Kriterien. Es wurde nicht für normalgewichtige Personen validiert und sollte nicht zur Risikobeurteilung bei Patienten mit Untergewicht oder Normalgewicht verwendet werden. Das EOSS ist auch nicht für Kinder oder Schwangere vorgesehen, bei denen separate Beurteilungsinstrumente erforderlich sind.

Eine wichtige Einschränkung ist, dass das Stadium nicht statisch ist. Ein Patient kann sich durch eine erfolgreiche Behandlung von arterieller Hypertonie und Diabetes von Stadium 3 auf Stadium 1 verbessern und kann sich unabhängig von einer Gewichtsveränderung von Stadium 1 auf Stadium 2 verschlechtern. Die Stadieneinteilung muss daher im Zeitverlauf neu bewertet und nicht als dauerhaftes Etikett interpretiert werden.

Schließlich sollte das EOSS nicht als Priorisierungsinstrument missverstanden werden, bei dem ein niedriges Stadium automatisch bedeutet, dass eine Adipositasbehandlung nicht gerechtfertigt ist. Patientenpräferenzen und das Kosten-Nutzen-Verhältnis sollten in die Entscheidung einfließen, und ein Patient mit Stadium 0, aber ausgeprägter Adipositas, kann dennoch von einer Behandlung profitieren und einen Anspruch darauf haben.

Quellen

1. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes (Lond). 2009;33(3):289–295. PMID: 19188927
2. Kuk JL, Ardern CI, Church TS m.fl. Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36(4):570–576. PMID: 21838602
3. Bioletto F, Ponzo V, Goitre I m.fl. Complementary role of BMI and EOSS in predicting all-cause and cause-specific mortality in people with overweight and obesity. Nutrients. 2024;16(20):3433. PMID: 39458429
4. Skulsky SL, Dang JT, Switzer NJ m.fl. Higher Edmonton Obesity Staging System scores are independently associated with postoperative complications and mortality following bariatric surgery: an analysis of the MBSAQIP. Surg Endosc. 2021;35(12):7163–7173. PMID: 33155074