Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)

Klinischer Hintergrund

Der Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) füllt eine spezifische Lücke in der Risikostratifizierung bei akuter Pankreatitis: Bei der Aufnahme rasch und einfach diejenigen Patientinnen und Patienten zu identifizieren, deren Risiko für einen schweren Verlauf so niedrig ist, dass keine Intensivbehandlung indiziert ist und die möglicherweise auf einer Normalstation oder sogar ambulant versorgt werden können. Die meisten Patientinnen und Patienten mit akuter Pankreatitis haben einen leichten Verlauf, doch etablierte Scoring-Systeme wie Ranson und APACHE II erfordern Daten, die erst nach 48 Stunden verfügbar sind oder für die Akutbeurteilung zu komplex sind. Der HAPS ist so konstruiert, dass er etwa 30 Minuten nach der Aufnahme allein anhand der klinischen Untersuchung und einfacher Laborwerte berechnet werden kann.

Der Score ist also kein Instrument zur Identifizierung von Hochrisikopatientinnen und -patienten, sondern ein Screeningwerkzeug, um eine schwere Erkrankung mit hoher Sicherheit auszuschließen. Sein klinischer Wert liegt in der hohen Spezifität und dem hohen positiven prädiktiven Wert für einen leichten Verlauf, nicht in der Sensitivität für die Erfassung einer schweren Pankreatitis.

Berechnung des Harmless Acute Pancreatitis Score

$$\text{HAPS} = P + C + H$$

wobei:

• $P = 1$, wenn bei der Untersuchung Loslassschmerz oder Abwehrspannung vorliegt, sonst $0$
• $C = 1$, wenn $S_{cr} \geq 2,\text{mg/dL}$, sonst $0$
• $H = 1$, wenn der Hämatokrit $> 43$ (Männer) oder $> 39{,}6$ (Frauen) beträgt, sonst $0$

Ein Ergebnis von 0 Punkten, das heißt fehlender Loslassschmerz und fehlende Abwehrspannung, normales Serumkreatinin und normaler Hämatokrit, sagt einen harmlosen (nicht schweren) Verlauf voraus. Jeder Punkt wird nur vergeben, wenn die entsprechende Abweichung vorliegt; der Score reicht von 0 bis 3.

Die Ableitungskohorte bestand aus 394 Patientinnen und Patienten, die zwischen 1987 und 2003 am Städtischen Klinikum Lüneburg in Deutschland aufgenommen wurden, alle mit einer ersten Episode einer akuten Pankreatitis [1]. Das modellierte Zielereignis war ein nicht schwerer Verlauf, definiert als Fehlen einer Pankreasnekrose, kein Bedarf an künstlicher Beatmung oder Dialyse sowie nicht tödlicher Ausgang. Aus einer Reihe von Parametern bei der Aufnahme wurden die drei ausgewählt, die einen leichten Verlauf am stärksten vorhersagten, und zum HAPS kombiniert. Der Score wurde anschließend in einer deutschen Multicenterstudie mit 452 zwischen 2004 und 2006 aufgenommenen Patientinnen und Patienten validiert [1].

Interpretation in der Praxis

Es ist wichtig zu verstehen, dass der HAPS ein Ausschlusstest ist. Ein Score von 0 bedeutet nicht, dass die Patientin oder der Patient gesund ist, sondern dass die Wahrscheinlichkeit, eine schwere Pankreatitis mit Organbeteiligung oder Nekrose zu entwickeln, gering ist. Die Entscheidung über die Versorgungsstufe muss dennoch den Allgemeinzustand, die Ätiologie, die Schmerzen, die Fähigkeit zur oralen Ernährung und mögliche Komorbiditäten berücksichtigen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine schwedische Validierung wurde am Karolinska-Universitätskrankenhaus in Stockholm an 531 zwischen 2004 und 2009 aufgenommenen Patientinnen und Patienten durchgeführt [2]. Die Studie bestätigte, dass der HAPS eine hohe Spezifität für die Vorhersage eines nicht schweren Verlaufs hat. Die Autoren stellten fest, dass der Hämatokrit nicht für alle Patientinnen und Patienten verfügbar war, und ersetzten ihn dann durch Hämoglobin, was zu vergleichbaren Ergebnissen führte. Das ist relevant, weil der Hämatokrit bei der Aufnahme nicht in allen schwedischen Krankenhäusern notfallmäßig bestimmt wird.

Eine indische Pilotstudie am Asian Institute of Gastroenterology in Hyderabad schloss 103 direkt aufgenommene Patientinnen und Patienten mit erster Episode einer akuten Pankreatitis ein [3]. Hier war die Sensitivität für einen leichten Verlauf niedriger als in der Ableitungskohorte, und der negative prädiktive Wert war mäßig, was darauf hindeutet, dass die Leistung zwischen Populationen mit unterschiedlicher ätiologischer Zusammensetzung und unterschiedlichem Krankheitsspektrum variiert.

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2021 identifizierte 20 Studien mit insgesamt 6.374 Patientinnen und Patienten [4]. Bei Anwendung des HAPS gemäß seiner ursprünglichen Definition zeigte sich ein hoher positiver prädiktiver Wert für die Identifizierung von Patientinnen und Patienten mit nicht schwerer Pankreatitis. Wurde der Score stattdessen zur Vorhersage einer leichten Pankreatitis gemäß der Revised Atlanta Classification verwendet, war der positive prädiktive Wert niedriger, was widerspiegelt, dass die Definitionen des Zielereignisses zwischen den Studien unterschiedlich sind.

In einem retrospektiven Vergleich von sechs Scoring-Systemen am Tan Tock Seng Hospital in Singapur an 653 Patientinnen und Patienten schnitt der HAPS bei der Vorhersage einer schweren akuten Pankreatitis von allen Systemen am schlechtesten ab, mit einer AUC von 0,687 [5]. Der SOFA hatte die höchste AUC (0,966), gefolgt von Ranson nach 48 Stunden (0,857). Die Spezifität des HAPS für eine schwere Pankreatitis betrug nur 49,7 Prozent, was zu erwarten ist, da das Instrument nicht für die Identifizierung schwerer Erkrankung konzipiert ist. Auch die Sensitivität war niedrig. Die Übersicht bestätigt, dass der HAPS ein Screeningwerkzeug zum Ausschluss einer schweren Erkrankung ist und kein Instrument, um sie aufzuspüren.

Ein prospektiver Vergleich von HAPS und BISAP am Maharaja Agrasen Hospital in Neu-Delhi an 102 Patientinnen und Patienten ergab für den HAPS eine Gesamtgenauigkeit von 65,7 Prozent gegenüber 62,7 Prozent für den BISAP [6]. Die Kohorte war jedoch durch einen Zuweisungsbias (Referral-Bias) mit sehr hoher Mortalität (82,3 Prozent) und hoher Komplikationsrate geprägt, sodass sich die Ergebnisse schwer auf unselektierte Notaufnahmepopulationen mit unkomplizierten Verläufen übertragen lassen. Die Studie veranschaulicht, dass die Leistung des HAPS stark von der Patientenpopulation abhängt und der Score sich nicht für selektierte tertiäre Kohorten mit hohem Anteil schwerer Erkrankung eignet.

Einschränkungen

Der HAPS gilt ausschließlich für Patientinnen und Patienten mit einer ersten Episode einer akuten Pankreatitis. Bei rezidivierender Pankreatitis kann sich der Krankheitsverlauf vom ersten Schub unterscheiden, und der Score wurde für diese Gruppe nicht validiert.

Das Instrument ist nicht dafür konstruiert, eine schwere Erkrankung vorherzusagen. Eine niedrige Sensitivität für schwere Pankreatitis wurde in mehreren externen Validierungen gezeigt [5]. Den HAPS zur Risikostratifizierung einer schweren Erkrankung zu verwenden, ist fehlerhaft und kann dazu führen, dass Hochrisikopatientinnen und -patienten unterschätzt werden.

Die Hämatokritschwellen sind geschlechtsspezifisch (Männer >43 Prozent, Frauen >39,6 Prozent), und einige externe Validierungen haben eine einheitliche Schwelle von 44 Prozent verwendet, was von der ursprünglichen Definition abweicht [6]. Das kann die Leistung beeinflussen und erschwert den direkten Vergleich von Studien.

Der Score berücksichtigt weder Alter, Ätiologie, BMI noch Komorbiditäten, Faktoren, die die Prognose bei akuter Pankreatitis beeinflussen. Eine Patientin oder ein Patient in hohem Alter und mit ausgeprägter kardiovaskulärer Erkrankung kann einen Score von 0 haben und dennoch ein erhöhtes Komplikationsrisiko tragen.

Der HAPS sollte nicht als alleinige Grundlage für die Entscheidung über eine frühe Entlassung dienen. Er kann die Wahl der Versorgungsstufe unterstützen, aber die klinische Beurteilung von Allgemeinzustand, Schmerzkontrolle, Fähigkeit zur oralen Ernährung und Laborkontrollen muss einbezogen werden.

Schwedischer Kontext

Die schwedische Validierung vom Karolinska [2] (Karolinska-Universitätskrankenhaus in Stockholm) ist die für die schwedische Praxis relevanteste externe Validierung, auch wenn sie ein großes Universitätsklinikum mit einer spezifischen Patientenpopulation widerspiegelt. Die Studie zeigte, dass der HAPS auch außerhalb seines ursprünglichen deutschen Kontexts gut abschneidet, dass der Hämatokrit bei der Aufnahme in die Notaufnahme jedoch nicht immer verfügbar ist, weshalb in der Praxis ein Ersatz durch Hämoglobin infrage kommen kann. Dies sollte bei der Einführung in schwedischen Notaufnahmen berücksichtigt werden, in denen der Hämatokrit nicht routinemäßig akut bestimmt wird.

Quellen

1. Lankisch PG, Weber-Dany B, Hebel K, et al. The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009. PMID: 19245846
2. Oskarsson V, Mehrabi M, Orsini N, et al. Validation of the harmless acute pancreatitis score in predicting nonsevere course of acute pancreatitis. Pancreatology. 2011. PMID: 21968430
3. Talukdar R, Sharma M, Deka A, et al. Utility of the "harmless acute pancreatitis score" in predicting a non-severe course of acute pancreatitis: a pilot study in an Indian cohort. Indian J Gastroenterol. 2014. PMID: 24671724
4. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. The harmless acute pancreatitis score (HAPS) identifies non-severe patients: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2021. PMID: 34629293
5. Teng TZJ, Tan JKT, Baey S, et al. Sequential organ failure assessment score is superior to other prognostic indices in acute pancreatitis. World J Crit Care Med. 2021. PMID: 34888161
6. Meshram N, Sayeed MS, Padmavathi P, et al. Comparison of Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) and Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) Scoring Systems in Predicting Severity and Outcomes in Acute Pancreatitis: A Prospective Study. Cureus. 2025. PMID: 40264598